Specificatie Acute Zorg: verschil tussen versies
(under construction banner toegevoegd) |
|||
| (43 tussenliggende versies door 3 gebruikers niet weergegeven) | |||
| Regel 1: | Regel 1: | ||
{{underconstruction}} | {{underconstruction}} | ||
| + | [[Landingspagina_Acute_Zorg|< Terug naar Landingspagina Acute Zorg]] | ||
| + | <!-- TITEL en INHOUDSOPGAVE die alleen Niveau 1 en 2 kopjes toont --> | ||
| + | __NUMBEREDHEADINGS__ | ||
| + | {{DISPLAYTITLE: Specificatie Acute Zorg }} | ||
| + | <span class="toclimit-4">__TOC__</span> | ||
| + | <!-- EINDE TITEL en INHOUDSOPGAVE --> | ||
| + | |||
| + | {{NoteBox|Specificaties '''behorende bij''' publicatie Spoedsamenvatting en Rapportage verleende zorg 2.2.0}} | ||
| + | {{NoteBox|Specificaties '''gebaseerd op''' publicatie Ambulanceoverdracht naar spoedeisende hulp (SEH) en Retourbericht SEH naar Ambulance 2.4.0 }} | ||
==Sturen rapportage verleende zorg MKA, AMB of SEH naar HA== | ==Sturen rapportage verleende zorg MKA, AMB of SEH naar HA== | ||
| − | Binnen deze transactie wordt het element rapportage gevuld met een gestructureerde | + | Binnen deze transactie wordt het element rapportage gevuld met een gestructureerde 'Samenvatting verleende zorg' als platte tekst. |
Dit dient als samenvatting van de rapportage over de verleende zorg bestaande uit de onderwerpen beschreven in de kernrubrieken van de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. | Dit dient als samenvatting van de rapportage over de verleende zorg bestaande uit de onderwerpen beschreven in de kernrubrieken van de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. | ||
| − | Voor de rollen MKA, AMB of SEH geldt volgens de richtlijn een andere selectie van de kernrubrieken | + | Voor elk van de rollen MKA, AMB of SEH geldt volgens de richtlijn een andere selectie van verplichte en optionele kernrubrieken. |
| + | Voor de verplichte kernrubrieken in het element 'Samenvatting verleende zorg' is gespecificeerd dat als er geen invulling beschikbaar is, het woord 'geen' meegestuurd moet worden. Zie voorbeeldberichten in [[Specificatie_Acute_Zorg#Voorbeelden|hoofdstuk 1.4]]. | ||
Binnen dezelfde transactie wordt als bijlage een pdf verwacht met rubrieken uit de dossiersamenvatting zoals beschreven in de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. | Binnen dezelfde transactie wordt als bijlage een pdf verwacht met rubrieken uit de dossiersamenvatting zoals beschreven in de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. | ||
| − | Ook hier geldt dat voor de rollen MKA, AMB of SEH een specifieke selectie van rubrieken | + | Ook hier geldt dat voor de rollen MKA, AMB of SEH een specifieke selectie van rubrieken kan worden ingevuld. Als er voor een van de rubrieken geen invulling beschikbaar is, mag deze worden weggelaten. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | === | + | ===Meldkamerrapportage=== |
| − | Voor de rapportage van de meldkamer naar de huisarts is de invulling van het element | + | Voor de rapportage van de meldkamer naar de huisarts is de invulling van het element 'Samenvatting verleende zorg' en de bijlage als volgt. |
| − | ==== | + | ====Samenvatting verleende zorg==== |
''Verplichte rubrieken'': | ''Verplichte rubrieken'': | ||
* Reden van de melding | * Reden van de melding | ||
* Conclusie, diagnose | * Conclusie, diagnose | ||
| − | + | * Advies gegeven aan de patiënt | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | * Advies | ||
====Bijlage==== | ====Bijlage==== | ||
| − | Verwachte | + | Verwachte rubrieken als informatie beschikbaar: |
* BSN | * BSN | ||
* Naam | * Naam | ||
* Geslacht | * Geslacht | ||
* Geboortedatum | * Geboortedatum | ||
| − | |||
* Adresgegevens | * Adresgegevens | ||
* Overige contactgegevens | * Overige contactgegevens | ||
| Regel 40: | Regel 41: | ||
* Advies gegeven aan patiënt | * Advies gegeven aan patiënt | ||
| − | === | + | ===Ambulancerapportage === |
| − | Voor de rapportage van de ambulance naar de huisarts is de invulling van het element | + | Voor de rapportage van de ambulance naar de huisarts is de invulling van het element 'Samenvatting verleende zorg' en de bijlage als volgt. |
| − | ==== | + | ====Samenvatting verleende zorg==== |
''Verplichte rubrieken'': | ''Verplichte rubrieken'': | ||
* Reden van de melding | * Reden van de melding | ||
* Conclusie, diagnose | * Conclusie, diagnose | ||
| − | |||
* Aanbeveling voor de follow-up | * Aanbeveling voor de follow-up | ||
''Optionele rubriek(en)'': | ''Optionele rubriek(en)'': | ||
| + | * Behandelingen/Handelingen | ||
* Afspraken met de patiënt | * Afspraken met de patiënt | ||
Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen: | Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen: | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ''Reden van de melding'' | |
| − | + | * Medisch kladblok meldkamer | |
| − | + | * Datum/tijd incident | |
| + | * Datum/tijd melding | ||
| − | + | ''Conclusie, diagnose'' | |
| − | + | * Toestandsbeeld code (NB. de code is omgezet in een begrijpelijke beschrijving voor de ontvangende eindgebruiker) | |
| − | + | * Toelichting Toestandsbeeld | |
| − | + | * Tijdstip overlijden patiënt | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ''Aanbeveling voor de follow-up'' | |
| − | + | * Toelichting algemeen | |
| − | + | ''Behandelingen/Handelingen'' | |
| − | + | * Handelingen luchtweg management | |
| − | + | * Handelingen oxygenatie en ventilatie | |
| + | * Hoeveelheid zuurstof | ||
| + | * Handelingen circulatie | ||
| + | * Cardioversies aantal | ||
| + | * Defibrillatie aantal | ||
| + | * AED-schokken aantal | ||
| + | * Handelingen traumatologie | ||
| + | * Medicatie toegediend? | ||
| + | * Medicatienaam | ||
| + | * Extra informatie behandeling | ||
| + | |||
| + | ''Afspraken met de patiënt'' | ||
| + | * Huisarts ingelicht | ||
| + | * Afspraken met de patiënt | ||
====Bijlage==== | ====Bijlage==== | ||
| Regel 92: | Regel 94: | ||
* Geslacht | * Geslacht | ||
* Geboortedatum | * Geboortedatum | ||
| − | |||
* Adresgegevens | * Adresgegevens | ||
* Overige contactgegevens | * Overige contactgegevens | ||
* Reden van melding | * Reden van melding | ||
* Conclusie, diagnose | * Conclusie, diagnose | ||
| + | * Behandelingen/Handelingen | ||
* Afspraken met de patiënt | * Afspraken met de patiënt | ||
* Aanbeveling voor de follow-up | * Aanbeveling voor de follow-up | ||
| − | |||
* Behandelgrenzen | * Behandelgrenzen | ||
* Haalgegevens | * Haalgegevens | ||
| Regel 105: | Regel 106: | ||
* Anamnese | * Anamnese | ||
* Lichamelijk onderzoek | * Lichamelijk onderzoek | ||
| − | * Meetwaarden | + | * Meetwaarden |
* Intercollegiale consulten | * Intercollegiale consulten | ||
Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen: | Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen: | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ''Reden van melding'' | |
| − | + | * Medisch kladblok meldkamer | |
| − | + | * Datum/tijd incident | |
| + | * Datum/tijd melding | ||
| − | + | ''Conclusie, diagnose'' | |
| − | + | * Toestandsbeeld code (NB. de code is omgezet in een begrijpelijke beschrijving voor de ontvangende eindgebruiker) | |
| − | + | * Toelichting toestandsbeeld | |
| + | * Tijdstip overlijden patiënt | ||
| − | + | ''Afspraken met de patiënt'' | |
| − | + | * Huisarts ingelicht | |
| + | * Afspraken met patiënt | ||
| − | + | ''Aanbeveling voor de follow-up'' | |
| − | + | * Toelichting algemeen | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ''Behandelingen/Handelingen'' | |
| − | + | * Handeling luchtweg management | |
| + | * Moeizame intubatie? | ||
| + | * Handelingen oxygenatie en ventilatie | ||
| + | * Beademing machine Fi O2 | ||
| + | * Beademing machine AMV | ||
| + | * Beademing machine Freq | ||
| + | * Beademing machine Peep | ||
| + | * Hoeveelheid zuurstof | ||
| + | * Handelingen circulatie | ||
| + | * Cardioversies aantal | ||
| + | * Cardioversie maximale energie | ||
| + | * Defibrillaties aantal | ||
| + | * Defibrillatie energie | ||
| + | * Return Of Spontaneous Circulation (ROSC) | ||
| + | * AED aangesloten voor aankomst | ||
| + | * AED-schokken aantal | ||
| + | * Handelingen traumatologie | ||
| + | * Koelen tijdsduur | ||
| + | * Handelingen obstetrie | ||
| + | * Handelingen isolatie | ||
| + | * Medicatie toegediend? | ||
| + | * Medicatienaam | ||
| + | * Toegediende hoeveelheid medicatie | ||
| + | * Tijd medicatietoediening | ||
| + | * Medicatie toedieningsvorm | ||
| + | * Extra informatie behandeling | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ''Behandelgrenzen'' | |
| − | + | * Niet-reanimeer verklaring aanwezig | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ''Haalgegevens'' | |
| − | + | * Patiënt vervoerd? (J/N) | |
| − | + | * Reden geen vervoer | |
| − | + | * Ambulance-urgentie | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ''Ritgegevens'' | |
| − | + | * Ambulancevoorziening (Regio ID) | |
| − | + | * Ritnummer | |
| − | + | * Ambulancenummer | |
| − | + | * Telefoon ambulance | |
| − | + | * Ambulanceverpleegkundige Identificatie | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ''Anamnese'' | |
| − | + | * Code | |
| − | + | * Omschrijving | |
| − | + | * Toelichting anamnese | |
| − | + | * Verdenking infectieziekten? | |
| − | + | * Toelichting infectierisico | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ''Lichamelijk onderzoek'' | |
| − | + | * Airway? | |
| − | + | * Stridor | |
| − | + | * Breathing sufficient? | |
| − | + | * Breathing observaties | |
| − | + | * Circulation sufficiënt? | |
| − | + | * Capillaire refill > 2 seconden? | |
| + | * Huid observatie | ||
| + | * AVPU | ||
| + | * Duur buiten bewustzijn | ||
| + | * Handelingen bewustzijn en neurologische status | ||
| + | * Pupil | ||
| + | * FAST symptomen aanwezig? | ||
| + | * Mogelijk trombolyse/trombectomie? | ||
| + | * Intoxicatie | ||
| + | * Toelichting Primary Survey | ||
| + | * Hoofd en gelaat | ||
| + | * Hoofd en gelaat observaties | ||
| + | * Bloedverlies | ||
| + | * Liquorverlies | ||
| + | * Pijnlocatie | ||
| + | * Wond | ||
| + | * Nek, hals, CWK | ||
| + | * Nek, hals, CWK observaties | ||
| + | * Wond | ||
| + | * Thorax | ||
| + | * Thorax observaties | ||
| + | * Pijn bij compressie | ||
| + | * Wond | ||
| + | * Rug | ||
| + | * Rug observaties | ||
| + | * Wond | ||
| + | * Abdomen | ||
| + | * Abdomen observaties | ||
| + | * Locatie druk-/ loslaatpijn | ||
| + | * wond | ||
| + | * Bekken | ||
| + | * Bekken observaties | ||
| + | * Wond | ||
| + | * Extremiteiten armen | ||
| + | * Observaties | ||
| + | * Lateraliteit | ||
| + | * Wond | ||
| + | * Extremiteiten benen | ||
| + | * Observaties | ||
| + | * Lateraliteit | ||
| + | * Wond | ||
| + | * Uitscheiding observaties | ||
| + | * Braken | ||
| + | * Incontinent | ||
| + | * Verloskunde/Gynaecologie observaties | ||
| + | * Vruchtwaterverlies | ||
| + | * Weeën | ||
| − | + | ''Meetwaarden'' | |
| − | + | * Bloedsuiker waarde | |
| + | * BloedsuikerDatumTijd | ||
| + | * Hartritme observatie | ||
| + | * HartritmeDatumTijd | ||
| + | * Toelichting hartritme/ECG | ||
| + | * SpO2Waarde | ||
| + | * O2SaturatieDatumTijd | ||
| + | * CO2Waarde | ||
| + | * CO2CapnometrieDatumTijd | ||
| + | * HartfrequentieWaarde | ||
| + | * HartfrequentieDatumTijd | ||
| + | * SystolischeBloeddruk | ||
| + | * DiastolischeBloeddruk | ||
| + | * BloeddrukDatumTijd | ||
| + | * TemperatuurWaarde | ||
| + | * TemperatuurDatumTijd | ||
| + | * Ademfrequentie | ||
| + | * AdemhalingDatumTijd | ||
| + | * GlasgowComaScaleDatumTijd | ||
| + | * GCS_Eyes | ||
| + | * GCS_Motor | ||
| + | * GCS_Verbal | ||
| + | * TotaalScore | ||
| + | * RevisedTraumaScoreWaarde | ||
| + | * RevisedTraumaScoreTijd | ||
| + | * PediatricTraumaScoreWaarde | ||
| + | * PediatricTraumaScoreTijd | ||
| + | * PijnschaalWaarde | ||
| + | * PijnschaalTijd | ||
| + | * APGAR-1 | ||
| + | * APGAR-5 | ||
| − | ==== | + | ''Intercollegiale consulten'' |
| + | *Initialen | ||
| + | *Achternaam | ||
| + | *Telefoonnummer | ||
| + | *Type consultgever | ||
| + | *Toelichting/Afspraken met consultgever | ||
| + | |||
| + | ===Spoedeisende hulprapportage=== | ||
| + | Voor de rapportage van de spoedeisende hulp naar de huisarts is de invulling van het element 'Samenvatting verleende zorg' en de bijlage als volgt. | ||
| + | |||
| + | ====Samenvatting verleende zorg==== | ||
Verplichte rubrieken: | Verplichte rubrieken: | ||
* Voortraject | * Voortraject | ||
| Regel 296: | Regel 283: | ||
* Conclusie, diagnose | * Conclusie, diagnose | ||
* Beleid | * Beleid | ||
| − | * Aanbeveling | + | * Aanbeveling voor de follow-up |
Optionele rubriek(en): | Optionele rubriek(en): | ||
| Regel 308: | Regel 295: | ||
* Geboortedatum | * Geboortedatum | ||
* Adresgegevens | * Adresgegevens | ||
| + | * Voortraject | ||
| + | * Reden van komst SEH | ||
* Conclusie, diagnose | * Conclusie, diagnose | ||
* Beleid | * Beleid | ||
| − | + | * Aanbeveling voor de follow-up | |
| − | + | * Afspraken met de patiënt | |
| − | * Aanbeveling | ||
| − | * | ||
* Anamnese | * Anamnese | ||
* Lichamelijk onderzoek | * Lichamelijk onderzoek | ||
| Regel 320: | Regel 307: | ||
* Functieonderzoek | * Functieonderzoek | ||
* Medicatie actueel | * Medicatie actueel | ||
| − | |||
* Overige contactgegevens | * Overige contactgegevens | ||
* Overig onderzoek | * Overig onderzoek | ||
* Intercollegiale consulten | * Intercollegiale consulten | ||
* Verrichtingen derden | * Verrichtingen derden | ||
| − | + | ||
| + | ===Voorbeelden=== | ||
| + | Onderstaande voorbeelden zijn ter illustratie van de opzet van de samenvattingen verleende zorg en het gebruik van de constructie om aan te geven dat er geen invulling is van verplichte rubrieken (met het woord 'geen'). De voorbeelden worden ook gebruikt in de testscripts. | ||
| + | |||
| + | ====Samenvatting meldkamer==== | ||
| + | {{#lst:az:V2024.01/Testscript_Rapportage_verleende_zorg_2_2_0|meldkamer_samenvatting}} | ||
| + | |||
| + | ====Samenvatting ambulance==== | ||
| + | {{#lst:az:V2024.01/Testscript_Rapportage_verleende_zorg_2_2_0|ambu_samenvatting}} | ||
| + | |||
| + | ====Samenvatting SEH==== | ||
| + | {{#lst:az:V2024.01/Testscript_Rapportage_verleende_zorg_2_2_0|seh_samenvatting}} | ||
Huidige versie van 11 okt 2024 om 08:17
 |
This article or section is in the middle of an expansion or major restructuring and is not yet ready for use. |
< Terug naar Landingspagina Acute Zorg
|
|
Specificaties behorende bij publicatie Spoedsamenvatting en Rapportage verleende zorg 2.2.0 |
|
|
Specificaties gebaseerd op publicatie Ambulanceoverdracht naar spoedeisende hulp (SEH) en Retourbericht SEH naar Ambulance 2.4.0 |
1 Sturen rapportage verleende zorg MKA, AMB of SEH naar HA
Binnen deze transactie wordt het element rapportage gevuld met een gestructureerde 'Samenvatting verleende zorg' als platte tekst. Dit dient als samenvatting van de rapportage over de verleende zorg bestaande uit de onderwerpen beschreven in de kernrubrieken van de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. Voor elk van de rollen MKA, AMB of SEH geldt volgens de richtlijn een andere selectie van verplichte en optionele kernrubrieken. Voor de verplichte kernrubrieken in het element 'Samenvatting verleende zorg' is gespecificeerd dat als er geen invulling beschikbaar is, het woord 'geen' meegestuurd moet worden. Zie voorbeeldberichten in hoofdstuk 1.4.
Binnen dezelfde transactie wordt als bijlage een pdf verwacht met rubrieken uit de dossiersamenvatting zoals beschreven in de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. Ook hier geldt dat voor de rollen MKA, AMB of SEH een specifieke selectie van rubrieken kan worden ingevuld. Als er voor een van de rubrieken geen invulling beschikbaar is, mag deze worden weggelaten.
1.1 Meldkamerrapportage
Voor de rapportage van de meldkamer naar de huisarts is de invulling van het element 'Samenvatting verleende zorg' en de bijlage als volgt.
1.1.1 Samenvatting verleende zorg
Verplichte rubrieken:
- Reden van de melding
- Conclusie, diagnose
- Advies gegeven aan de patiënt
1.1.2 Bijlage
Verwachte rubrieken als informatie beschikbaar:
- BSN
- Naam
- Geslacht
- Geboortedatum
- Adresgegevens
- Overige contactgegevens
- Reden van melding
- Conclusie, diagnose
- Advies gegeven aan patiënt
1.2 Ambulancerapportage
Voor de rapportage van de ambulance naar de huisarts is de invulling van het element 'Samenvatting verleende zorg' en de bijlage als volgt.
1.2.1 Samenvatting verleende zorg
Verplichte rubrieken:
- Reden van de melding
- Conclusie, diagnose
- Aanbeveling voor de follow-up
Optionele rubriek(en):
- Behandelingen/Handelingen
- Afspraken met de patiënt
Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen:
Reden van de melding
- Medisch kladblok meldkamer
- Datum/tijd incident
- Datum/tijd melding
Conclusie, diagnose
- Toestandsbeeld code (NB. de code is omgezet in een begrijpelijke beschrijving voor de ontvangende eindgebruiker)
- Toelichting Toestandsbeeld
- Tijdstip overlijden patiënt
Aanbeveling voor de follow-up
- Toelichting algemeen
Behandelingen/Handelingen
- Handelingen luchtweg management
- Handelingen oxygenatie en ventilatie
- Hoeveelheid zuurstof
- Handelingen circulatie
- Cardioversies aantal
- Defibrillatie aantal
- AED-schokken aantal
- Handelingen traumatologie
- Medicatie toegediend?
- Medicatienaam
- Extra informatie behandeling
Afspraken met de patiënt
- Huisarts ingelicht
- Afspraken met de patiënt
1.2.2 Bijlage
Verwachte inhoud en rubrieken als informatie beschikbaar:
- BSN
- Naam
- Geslacht
- Geboortedatum
- Adresgegevens
- Overige contactgegevens
- Reden van melding
- Conclusie, diagnose
- Behandelingen/Handelingen
- Afspraken met de patiënt
- Aanbeveling voor de follow-up
- Behandelgrenzen
- Haalgegevens
- Ritgegevens
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek
- Meetwaarden
- Intercollegiale consulten
Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen:
Reden van melding
- Medisch kladblok meldkamer
- Datum/tijd incident
- Datum/tijd melding
Conclusie, diagnose
- Toestandsbeeld code (NB. de code is omgezet in een begrijpelijke beschrijving voor de ontvangende eindgebruiker)
- Toelichting toestandsbeeld
- Tijdstip overlijden patiënt
Afspraken met de patiënt
- Huisarts ingelicht
- Afspraken met patiënt
Aanbeveling voor de follow-up
- Toelichting algemeen
Behandelingen/Handelingen
- Handeling luchtweg management
- Moeizame intubatie?
- Handelingen oxygenatie en ventilatie
- Beademing machine Fi O2
- Beademing machine AMV
- Beademing machine Freq
- Beademing machine Peep
- Hoeveelheid zuurstof
- Handelingen circulatie
- Cardioversies aantal
- Cardioversie maximale energie
- Defibrillaties aantal
- Defibrillatie energie
- Return Of Spontaneous Circulation (ROSC)
- AED aangesloten voor aankomst
- AED-schokken aantal
- Handelingen traumatologie
- Koelen tijdsduur
- Handelingen obstetrie
- Handelingen isolatie
- Medicatie toegediend?
- Medicatienaam
- Toegediende hoeveelheid medicatie
- Tijd medicatietoediening
- Medicatie toedieningsvorm
- Extra informatie behandeling
Behandelgrenzen
- Niet-reanimeer verklaring aanwezig
Haalgegevens
- Patiënt vervoerd? (J/N)
- Reden geen vervoer
- Ambulance-urgentie
Ritgegevens
- Ambulancevoorziening (Regio ID)
- Ritnummer
- Ambulancenummer
- Telefoon ambulance
- Ambulanceverpleegkundige Identificatie
Anamnese
- Code
- Omschrijving
- Toelichting anamnese
- Verdenking infectieziekten?
- Toelichting infectierisico
Lichamelijk onderzoek
- Airway?
- Stridor
- Breathing sufficient?
- Breathing observaties
- Circulation sufficiënt?
- Capillaire refill > 2 seconden?
- Huid observatie
- AVPU
- Duur buiten bewustzijn
- Handelingen bewustzijn en neurologische status
- Pupil
- FAST symptomen aanwezig?
- Mogelijk trombolyse/trombectomie?
- Intoxicatie
- Toelichting Primary Survey
- Hoofd en gelaat
- Hoofd en gelaat observaties
- Bloedverlies
- Liquorverlies
- Pijnlocatie
- Wond
- Nek, hals, CWK
- Nek, hals, CWK observaties
- Wond
- Thorax
- Thorax observaties
- Pijn bij compressie
- Wond
- Rug
- Rug observaties
- Wond
- Abdomen
- Abdomen observaties
- Locatie druk-/ loslaatpijn
- wond
- Bekken
- Bekken observaties
- Wond
- Extremiteiten armen
- Observaties
- Lateraliteit
- Wond
- Extremiteiten benen
- Observaties
- Lateraliteit
- Wond
- Uitscheiding observaties
- Braken
- Incontinent
- Verloskunde/Gynaecologie observaties
- Vruchtwaterverlies
- Weeën
Meetwaarden
- Bloedsuiker waarde
- BloedsuikerDatumTijd
- Hartritme observatie
- HartritmeDatumTijd
- Toelichting hartritme/ECG
- SpO2Waarde
- O2SaturatieDatumTijd
- CO2Waarde
- CO2CapnometrieDatumTijd
- HartfrequentieWaarde
- HartfrequentieDatumTijd
- SystolischeBloeddruk
- DiastolischeBloeddruk
- BloeddrukDatumTijd
- TemperatuurWaarde
- TemperatuurDatumTijd
- Ademfrequentie
- AdemhalingDatumTijd
- GlasgowComaScaleDatumTijd
- GCS_Eyes
- GCS_Motor
- GCS_Verbal
- TotaalScore
- RevisedTraumaScoreWaarde
- RevisedTraumaScoreTijd
- PediatricTraumaScoreWaarde
- PediatricTraumaScoreTijd
- PijnschaalWaarde
- PijnschaalTijd
- APGAR-1
- APGAR-5
Intercollegiale consulten
- Initialen
- Achternaam
- Telefoonnummer
- Type consultgever
- Toelichting/Afspraken met consultgever
1.3 Spoedeisende hulprapportage
Voor de rapportage van de spoedeisende hulp naar de huisarts is de invulling van het element 'Samenvatting verleende zorg' en de bijlage als volgt.
1.3.1 Samenvatting verleende zorg
Verplichte rubrieken:
- Voortraject
- Reden van komst SEH
- Conclusie, diagnose
- Beleid
- Aanbeveling voor de follow-up
Optionele rubriek(en):
- Afspraken met de patiënt
1.3.2 Bijlage
Verwachte inhoud en rubrieken als informatie beschikbaar:
- BSN
- Naam
- Geslacht
- Geboortedatum
- Adresgegevens
- Voortraject
- Reden van komst SEH
- Conclusie, diagnose
- Beleid
- Aanbeveling voor de follow-up
- Afspraken met de patiënt
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek
- Laboratoriumonderzoek
- Beeldvormend onderzoek
- Functieonderzoek
- Medicatie actueel
- Overige contactgegevens
- Overig onderzoek
- Intercollegiale consulten
- Verrichtingen derden
1.4 Voorbeelden
Onderstaande voorbeelden zijn ter illustratie van de opzet van de samenvattingen verleende zorg en het gebruik van de constructie om aan te geven dat er geen invulling is van verplichte rubrieken (met het woord 'geen'). De voorbeelden worden ook gebruikt in de testscripts.
1.4.1 Samenvatting meldkamer
| Samenvatting verleende zorg | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Samenvatting verleende zorg | Reden van melding
Bewustzijnsverlies Conclusie, diagnose Koortsstuip Advies gegeven aan patiënt
| ||||
1.4.2 Samenvatting ambulance
| Samenvatting verleende zorg | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Samenvatting verleende zorg |
Reden van melding Medisch kladblok meldkamer: Patiënt gevonden door mantelzorger op de galerij, niet aanspreekbaar en geen pols. Volgens Mantelzorg wil mevrouw niet gereanimeerd worden, maar ze weet het niet zeker Conclusie, diagnose Toestandsbeeld code: Circulatiestilstand (aandoening) (code 261195002 in codesysteem SNOMED Clinical Terms) Toelichting algemeen: Na 1,5 uur reanimeren gestaakt Aanbeveling voor de follow-up Geen | ||||
1.4.3 Samenvatting SEH
| Samenvatting verleende zorg | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Samenvatting verleende zorg | Voortraject
Geen Reden van komst SEH Geen Conclusie, diagnose Gastro-enteritis Beleid
Aanbeveling vervolg door de huisarts Geen | ||||
