7phcy:V6.12 medicationAdministrationRequest.effectiveTime

{{#customtitle:medicationAdministrationRequest.effectiveTime|medicationAdministrationRequest.effectiveTime}}

medicationAdministrationRequest.effectiveTime

Formaat:

<effectiveTime xsi:type="SXPR_TS">
   $gebruiksperiode
   $doseerschema
</effectiveTime>

Zie verder de detailspecificaties in hoofdstuk 5.

Definitie: Aanduiding van de spreiding van toedieningen binnen een bepaalde periode, ook wel aangeduid als het doseerschema (van de betreffende gebruiksperiode).

Dit is één van de meest belangrijke gegevenselementen bij het specificeren van het gebruiksvoorschrift voor medicatie, aangezien het alle informatie bevat ten aanzien van het tijdsinterval waarbinnen de toediening plaatsvindt en het doseerschema dat daarbinnen moet worden gehanteerd. Het datatype van <effectiveTime> is GTS (General Timing Specification). Dit biedt een zeer rijke (maar ook complexe) structuur voor het aanduiden van tijdstippen, tijdsintervallen en tijdspatronen met een vrijwel onbeperkt complexe opbouw. Voor het HL7v3 domein medicatiegegevens is besloten om een ingeperkte toepassing van GTS te hanteren, welke is opgenomen in hoofdstuk 5.

Het element <effectiveTime> moet gevuld zijn als er iets te melden is over gebruiksinterval óf doseerschema. De enige situatie waarin <effectiveTime> leeg blijft is als niets bekend is over het gebruiksinterval én er geen specifiek doseerschema is. Dit kan zich bijvoorbeeld voordoen in de volgende situaties: ‘zo nodig’ medicatie, waarbij de patiënt (of verpleger bij klinische medicatie) zelf bepaalt of en wanneer gebruik van de medicatie nodig is; medicatie waarbij wordt verwezen naar een extern doseerschema, zoals bij ´gebruik bekend´ of ´volgens schema trombosedienst´; medicatie waarvan alleen een periodieke totaaldosis (en geen keerdosis) wordt gemeld, die in <doseCheckQuantity> wordt doorgegeven. Merk op dat het ontbreken van een doseerschema nog niets zegt over het ontbreken van een gebruiksinterval (dat ook op zichzelf kan voorkomen).

Algemene structuur attribuut effectiveTime

De eerste vraag die gesteld moet worden is of er sprake is van één vast doseerschema (spreiding van toedieningen over de tijd) of van een wisselend doseerschema. In dat laatste geval moet gebruik worden gemaakt van meerdere toedieningsverzoeken (herhalingen van de CMET A_MedicationAdministrationRequest). Theoretisch zou het datatype GTS wel in staat zijn om wisselende doseerschema’s in één constructie op te nemen, maar om de complexiteit in te perken wordt dit niet toegestaan. Elk element <effectiveTime> heeft dus per definitie betrekking op één vast doseerschema.

Dat betekent dat elk element <effectiveTime> de volgende mogelijke onderdelen heeft:

• Gebruiksperiode (tijdsinterval waarbinnen doseerschema van toepassing is);
• Doseerschema (spreiding van de toedieningen over de gebruiksperiode).

Beide onderdelen zijn optioneel, omdat ze soms niet expliciet benoemd worden.

GEBRUIKSPERIODE

Formaat: Ambulante medicatie

<comp xsi:type="IVL_TS" nullFlavor=”UNK”>

OF

<comp xsi:type="IVL_TS">
  <width value="…" unit=”d”/>
</comp>

OF

<comp xsi:type="IVL_TS">
   <low value="YYYYMMDD[HHMM]"/>
[  <width value= "…" unit=”d”/> ]
</comp>

        Klinische medicatie

<comp xsi:type="IVL_TS">
   <low value="YYYYMMDDHHMM"/>
[  <high value= "YYYYMMDDHHMM" ]
</comp>

De gebruiksperiode kan in een toedieningsverzoek verschillende gedaanten aannemen. Daarbij moet onderscheid gemaakt worden tussen ambulante en klinische situaties.

Ambulante medicatie

• Geen waarde.

Bij ambulante medicatie is er soms geen gebruiksduur (en dus geen gebruiksperiode) bekend. Dit is bijvoorbeeld het geval bij ‘zo nodig’ medicatie (omdat het verbruik door de patiënt afhangt van de mate waarin de klachten optreden).

Merk op dat het onwenselijk is om bij ‘zo nodig’ medicatie of andere situaties waarbij geen gebruiksduur is af te leiden een vaste (default) gebruiksduur door te geven. Momenteel hanteren veel systemen een standaard gebruiksduur van 90 dagen in dat soort gevallen. Dat is een voorbeeld van ‘schijninformatie’, die de ontvanger ten onrechte beperkt bij het uitvoeren van medicatiebewaking.

• Alleen een <width> element.

Meestal is alleen de gebruiksduur bekend. Deze kent verschillende vormen:

• • Een berekende gebruiksduur als deze wordt afgeleid/berekend uit het doseerschema en de hoeveelheid te verstrekken/verstrekte medicatie.
  • Een afgesproken gebruiksduur als deze expliciet onderdeel is van het doseervoorschrift (zoals bij gebruik van sommige b codes in tabel 25).

De gebruiksduur kan ook in combinatie met een begindatum voorkomen.

Merk op dat het verplicht is om een eventuele berekende gebruiksduur wel door te geven, ook al zou de ontvanger deze theoretisch zelf kunnen afleiden. Reden hiervoor is dat niet alle ontvangers die mogelijkheid hebben (webviewers) en de waarde hoe dan ook een goede controle biedt op interpretatieverschillen.

Deze methode verdient de voorkeur boven de gangbare methode van het doorgeven van een begin- en einddatum, omdat dit meestal ‘schijninformatie’ is. De datum waarop de patiënt begint met het medicatiegebruik is meestal niet bekend (kan de verstrekkingsdatum zijn, maar ook de dag erna, of nog later). Het is daarom beter de (berekende of afgesproken) gebruiksduur mee te geven, zodat de ontvanger zelf kan bepalen welke periode daaruit wordt afgeleid (meestal zal de ontvanger ook de verstrekkingsdatum als begindatum nemen).

• Een <low> element (met optioneel een <width> element).

Soms zal de voorschrijver of de verstrekker expliciet met de patiënt afspreken dat het gebruik op een bepaalde datum moet beginnen. Dit zal meestal gelijk zijn aan de verstrekkingsdatum, maar kan ook de dag erna of een andere datum in de toekomst zijn. Dit zal meestal het geval zijn bij medicatie die met spoed gestart moet worden, of bij kuren die in een specifieke periode gebruikt moeten worden.

Als een <low> element wordt gebruikt voor de begindatum, dan kan optioneel een <width> element worden toegevoegd als de gebruiksduur bekend is (berekend dan wel afgesproken). Zie hiervoor de tekst bij het <width> element.

De meeste elektronische voorschrijfsystemen (EVS-en) voeren standaard geen gebruiksperiode in (maar kunnen eventueel wel een gebruiksduur berekenen). De meeste apotheekinformatiesystemen (AIS-en) hanteren echter de methode waarbij een begin- en einddatum van het gebruik worden vastgelegd (met de verstrekkingsdatum als begindatum). Als de verstrekker deze ‘voorstelperiode’ ook kan wijzigen, dan zou gesteld kunnen worden dat daarmee een expliciete gebruiksperiode wordt aangeduid. Als de leverancier dit zo interpreteert, kan de begindatum als <low> element worden meegegeven. In plaats van de einddatum moet echter de (daaruit afgeleide) gebruiksduur worden doorgegeven.

Het is optioneel mogelijk om naast de begindatum ook een precieze begintijd mee te geven, die bij een verstrekking groter of gelijk moet zijn aan het tijdstip waarop de verstrekking plaatsvond. Hiermee kan desgewenst expliciet worden gemaakt dat de gebruiksperiode niet eerder dan de verstrekking is begonnen.

Klinische medicatie Bij klinische medicatie wordt zowel in het EVS als in het AIS (van het ziekenhuis) altijd gewerkt met exacte tijdsperiodes voor begin- en einde van een medicatieopdracht (MO). Daarbij is niet alleen de datum maar ook het tijdstip voor het begin van de toediening altijd bekend. De einddatum (en –tijd) zullen in eerste instantie echter meestal onbekend zijn, omdat de meeste MO’s ‘open einde’ zijn, dat wil zeggen ze blijven actief totdat ze afgebroken of gewijzigd worden. Pas in dat geval komt er een einddatum en –tijd bij.

DOSEERSCHEMA De details van de opbouw van een doseerschema binnen <effectiveTime> worden gegeven in hoofdstuk 5. In de tekst hieronder worden alleen enkele standaardkenmerken doorgenomen, behorende bij diverse mogelijke onderdelen van een doseerschema.

Vaste frequentie Bij veel ambulante voorschriften is het doseerschema van de vorm “m x per dag”, of in algemene zin “m x per n dagen/weken/etc.” (vergelijkbaar met het Xt deel van tabel 25). Deze zijn vrij eenvoudig aan te duiden door middel van een periodiek herhalend interval:

<comp xsi:type="PIVL_TS" operator="A"> <period value=”$herhaalperiode” unit=”d|wk|mo|a”/> </comp>

doseerschema op basis van vaste frequentie

De $herhaalperiode bij een frequentie van m x per n tijdseenheden, wordt bepaald als:

$herhaalperiode = n / m tijdseenheden

waarbij de tijdseenheid gelijk moet zijn aan degene waarin de frequentie was uitgedrukt.

Merk op dat het vaak zal voorkomen dat de value in de <period> een niet-geheel getal is. Als bijv. 2x per dag moet worden toegediend, dan zal <period> <value> de waarde “0.5” hebben (een herhaalperiode van een halve dag). Lastiger nog wordt het bij bijv. 3x per week, dat een <period><value> oplevert van “0.3333”. In principe zou de reeks met 3-en natuurlijk oneindig lang kunnen zijn. De regel is echter dat in zo’n geval wordt afgekapt op 4 decimalen! Merk op dat dit dus een ander resultaat kan opleveren dan wanneer wordt afgerond!

Het feit dat de frequentie moet worden omgezet in een ‘herhaalperiode’ (bijvoorbeeld 0.5 dag in plaats van 2x per dag) is onderkend als onpraktische beperking in HL7v3. In de volgende versie van de datatypes (R2) wordt dan ook een extra component <frequency> toegevoegd aan het datatype PIVL_TS, zodat de frequentie direct kan worden doorgegeven. De toevoeging zal backwards compatible zijn, dus het toepassen van de huidige component <period> blijft als alternatief voorhanden.

Variabele frequentie

Bij sommige ambulante voorschriften is het doseerschema van de vorm “m1-m2 x per dag”, of in algemene zin “m1-m2 x per n dagen/weken/etc.” (ook toegestaan in het Xt deel van tabel 25). Er is geen directe methode om een dergelijke variabele frequentie vast te leggen in het datatype GTS, dus er moet een formaat gebruikt worden die dezelfde betekenis op een andere manier weergeeft. Deze ontstaat door het idee dat m1-m2 x eigenlijk betekent: in ieder geval m1 keer en zo nodig maximaal m2 x.

Elders in dit document (bij het element <precondition>) wordt toegelicht hoe ‘zo nodig’ kan worden doorgegeven. Toepassing hiervan op een variabele frequentie levert op:

$vaste_herhaalperiode = n / m1 tijdseenheden
$zonodig_herhaalperiode = n / (m2 – m1) tijdseenheden

<therapeuticAgentOf> <medicationAdministrationRequest> … <effectiveTime> … <comp xsi:type="PIVL_TS" operator="A"> '''<period value=”$vaste_herhaalperiode unit=”d|wk|mo|a”/>''' </comp> </effectiveTime> … </medicationAdministrationRequest> <therapeuticAgentOf> <therapeuticAgentOf> <medicationAdministrationRequest> … <effectiveTime> … <comp xsi:type="PIVL_TS" operator="A"> <period value=”$zonodig_herhaalperiode unit=”d|wk|mo|a”/> </comp> </effectiveTime> … </medicationAdministrationRequest> <precondition> <observationEventCriterion> <code nullFlavor=”NI”/> </observationEventCriterion> </precondition> <therapeuticAgentOf>

doseerschema op basis van variabele frequentie

Het is duidelijk dat bovenstaande methode voor het doorgeven van een variabele frequentie omslachtig is. Het eerder genoemde component <frequency> in de volgende versie van de datatypes (R2) heeft dan ook de mogelijkheid om een variabele frequentie direct door te geven. Daardoor zal het niet meer nodig zijn om de <therapeuticAgentOf> te herhalen.

TOEDIENING OP VASTE TIJDEN (PER DAG)

Bij veel klinische medicatieopdrachten wordt op zeker moment het doseerschema ingevuld met exacte tijdstippen op basis van de vaste toedieningstijdstippen op de betreffende verpleegafdeling. Overigens gebeurt dit meestal pas na bevestiging van de medicatieopdracht door de ziekenhuisapotheek (DMO), dus het oorspronkelijke voorschrift zal ook in de klinische situatie meestal zijn gebaseerd op een frequentie per tijdseenheid (zie boven). Opnieuw wordt in deze situatie gebruik gemaakt van een periodiek tijdsinterval, maar nu met vaste tijdstippen:

<comp xsi:type="SXPR_TS" operator="A"> <comp xsi:type="PIVL_TS"> <phase> <center value=”{eerste tijdstip}”/> </phase> <period value=”1” unit=”d”/> </comp> <comp xsi:type="PIVL_TS" operator="I"> <phase> <center value=”{tweede tijdstip}”/> </phase> <period value=”1” unit=”d”/> </comp> etc. </comp>

doseerschema op basis van vaste tijden (per dag)

De operator “I” is de default in het datatype GTS, hetgeen betekent dat er niet van uitgegaan mag worden dat deze altijd aanwezig is. Het ontbreken van een operator moet dus geïnterpreteerd worden alsof er operator “I” staat. Dit klopt ook met het feit dat de eerste component in een verzameling meestal geen operator krijgt. Als dit gelezen wordt als operator “I” klopt dat nog steeds, omdat er geen voorgaand element is (vereniging met lege set heeft geen effect).

Merk op dat de tijdstippen moeten worden aangeduid inclusief een datum. Hoewel het feitelijk niet uitmaakt welke datum daar gekozen wordt (een periodiek interval strekt zich per definitie onbeperkt uit), verdient het aanbeveling hiervoor de startdatum van de toedieningsperiode te kiezen. Dit is dus het eerste moment (aangeduid als Time Stamp) waarop de betreffende toediening zal plaatsvinden (en elke dag herhaald wordt). TOEDIENING VOLGENS CYCLISCH SCHEMA

Een veel voorkomend type doseerschema, zowel bij klinische als bij ambulante voorschriften, is het zogenaamde cyclische schema. In feite is dit een algemene vorm van het schema hierboven, waarbij het kenmerk is dat er periodes zijn waarin de toediening wel plaatsvindt en periodes waarin deze niet plaatsvindt. Deze periodes wisselen elkaar onderling af, zoals bij een ‘pilschema’: ’21 dagen 1 maal per dag en dan 7 dagen niet’.

Er zijn twee manieren om een dergelijk schema aan te duiden, namelijk door het schema in de periode van toediening te ‘doorsnijden’ met de lengte van de periode of door de periode waarin niet toegediend wordt ervan uit te sluiten. Stel dat sprake is van een cyclisch toedieningsschema voor m dagen mét en n dagen zónder toediening. Dus:

<comp xsi:type="SXPR_TS" operator="A"> {SERIE VAN PERIODIEKE INTERVALLEN VOOR TOEDIENINGSSCHEMA} <comp xsi:type="PIVL_TS" operator=”A”> <phase> <low value=”{BEGINDATUM PERIODE MET TOEDIENING}”/> <width value=”{m}” unit=”d” /> </phase> <period value="{m plus n}" unit="d" /> </comp> </comp>

doseerschema op basis van cyclisch schema (op basis van doorsnijding)