7phcy:V8.00 Patientoverzicht medicatie

Medicatieoverzicht patiënt

Het medicatieoverzicht patiënt is een overzicht van patiëntgebonden gegevens rond het medicatiegebruik. In dit medicatieoverzicht kan meer staan dan alleen medicatie:

• Vitale functies, met name lengte en gewicht.
• Waarschuwingen, bijvoorbeeld Allergieën.
• Actueel overzicht van daadwerkelijk gebruikte en recent gestopte medicatie.
• Relevante laboratoriumuitslagen.

Deze standaard beschrijft een tamelijk generiek medicatieoverzicht, dat voor meerdere doeleinden gebruikt kan worden. Bijvoorbeeld voor medicatieoverdracht zoals gedefinieerd in de Richtlijn medicatieoverdracht in de Keten. Maar ook om een patiënt een medicatieoverzicht te laten downloaden, of een overzicht van daadwerkelijk gebruikte medicatie te delen voor of na ziekenhuisopname tussen openbare en poliklinische apotheek. Het medicatieoverzicht zoals hier beschreven is dus niet per definitie hetzelfde als het actueel medicatieoverzicht (AMO) dat men bij de apotheek kan ophalen. Omdat het hier beschreven medicatieoverzicht meerdere doeleinden dient, zijn de meeste gegevens optioneel (neem op wat je weet).

Terminologie

Een medicatieoverzicht is een overzicht van medicatie. Een aantal begrippen zijn van belang. Deze stammen meestal uit andere standaarden. Een actueel medicatieoverzicht is een medicatieoverzicht dat geraadpleegd wordt door een zorgverlener voorafgaand aan medisch handelen, en dat is bijgewerkt tot dat moment met alle daadwerkelijk gebruikte medicatie. Een geverifieerd medicatieoverzicht is een medicatieoverzicht dat is bijgewerkt door een zorgverlener, of een daartoe geschoolde medewerker van een zorgverlener, samen met de patiënt. Wanneer de patiënt daartoe niet in staat is, kan dat ook een mantelzorger of een andere voor de patiënt verantwoordelijke zijn. Maar een openbare apotheker kan geen geverifieerd medicatieoverzicht verstrekken zonder de patiënt te raadplegen. De patiënt kan immers op eigen initiatief of op voorschrift elders medicatie hebben verkregen, en die mag niet ontbreken. Een geverifieerd medicatieoverzicht kan alleen zonder de patiënt (of een vertegenwoordiger) opgesteld worden in situaties waar de patiënt onder permanent toezicht van een zorgverlener staat (bijvoorbeeld tijdens opname). Een patiënt kan een medicatieoverzicht wel bijwerken, maar pas na verificatie door een zorgverlener of medewerker is dat een geverifieerd medicatieoverzicht. De verificatie kan vastgelegd worden bij een medicatieoverzicht door de verificatiedatum en de betrokkenen bij de verificatie vast te leggen, tezamen met het medicatieoverzicht waarop die verificatie betrekking heeft.

Use cases medicatieoverzicht

In dit hoofdstuk worden een aantal use cases gegeven waarbij een patiënt zelf wijzigingen of aanvullingen doorgeeft op het eigen medicatiedossier. Het gaat niet om wijzigingen door een zorgverlener. De patiënt geeft deze door op gestructureerde wijze, dus niet in een open gesprek of door alleen vrije tekst. De context zal meestal zijn dat de patiënt invult op een app of website, en doorgeeft aan een apotheker, arts of instelling. Uiteraard is vrije tekst wel mogelijk waar gestructureerde ingave niet mogelijk of te moeilijk is. De use cases zijn gesplitst in twee delen:

• procesmatige use cases, waarbij aangegeven wordt in welk zorgproces de patiënt de medicatiegegevens aanvult of wijzigt;
• inhoudelijke use cases, waarbij aangegeven wordt welke gegevens de patiënt de medicatiegegevens aanvult of wijzigt.

Doel van deze use cases is tweeledig: het kan gebruikt worden als input voor het maken van applicaties, maar ook om de berichten te definiëren die uitgewisseld kunnen worden. Voor de greenfields betekent dus niet dat deze use cases ondersteund moeten worden, maar dat de greenfield deze lijst als checklist kan gebruiken.

In de use cases is het uitgangspunt dat een patiënt online toegang heeft tot een recent – maar niet actueel – medicatieoverzicht, en daar wijzigingen of aanvullingen op aanbrengt. Het aanmaken voor een user account voor toegang tot zo'n portaal is buiten scope van deze use cases.

Procesmatige use cases

Waarbij hier sprake is van 'downloaden', gaat dat om een afdrukbaar formaat zoals PDF, maar ook om een automatisch verwerkbaar formaat (zoals HL7v3 CDA), wat ingelezen kan worden in een PGD of het systeem van een andere zorgverlener.

Use case: Verstrekken AMO door openbare apotheker

Een patiënt wil graag een actueel en geverifieerd medicatieoverzicht, en logt in op het portaal van diens openbare apotheker. Daar kan de patiënt het medicatieoverzicht zoals bekend bij de apotheker ophalen. De patiënt wijzigt dit waar nodig en legt de wijzigingen vast. De apotheker bekijkt de wijzigingen en controleert deze. Indien nodig wordt contact opgenomen met de patiënt (bij onduidelijkheden, wanneer er twijfels zijn over juistheid, wanneer advies nodig is etc.). Na afronding legt de apotheker vast dat het medicatieoverzicht door haar geverifieerd is. De patiënt kan het vervolgens downloaden om te delen met andere zorgverleners.

Use case: Medicatieverificatie bij opname ziekenhuis

Een patiënt heeft een afspraak voor een ziekenhuisopname. Het ziekenhuis verzoekt de patiënt het medicatieoverzicht zoals bekend bij het ziekenhuis bij te werken. De patiënt gaat naar het portaal van het ziekenhuis en haalt het medicatieoverzicht op. De patiënt werkt de gegevens bij en legt ze vast. Voor de opname wordt het bijgewerkte medicatieoverzicht doorgenomen met een zorgverlener (telefonisch, via Internet of aan de balie). Na dit gesprek legt de zorgverlener vast dat het medicatieoverzicht samen met de patiënt is geverifieerd.

Use case: Medicatieverificatie bij ontslag

Een patiënt wordt ontslagen uit een ziekenhuis. Bij ontslag wordt een actueel medicatieoverzicht opgesteld en besproken met de patiënt. De zorgverlener legt de verificatie vast. De patiënt kan dit thuis bekijken via het portaal van het ziekenhuis, en dit downloaden om te delen met andere zorgverleners.

Use case: Medicatieverificatie bij (periodieke) verstrekking

Een patiënt krijgt periodiek herhaalmedicatie voor een chronische aandoening van apotheek A. Apotheek A verzoekt de patiënt het medicatieoverzicht bij te werken wanneer er wijzigingen zijn. Nu heeft de patiënt onlangs op voorschrift van de huisarts medicijnen op vakantie opgehaald bij apotheek B. De patiënt logt in bij apotheek A en vult het medicatieoverzicht aan. Deze ziet dat de patiënt het heeft aangevuld, en controleert dat. Zo nodig wordt contact opgenomen met de patiënt (telefonisch of bij het verstrekken). De verificatie wordt vastgelegd.

Inhoudelijke use cases

Use case: Medicatie en/of dosering is niet correct

Een patiënt is gevraagd het medicatieoverzicht na te gaan voor een opname in het ziekenhuis. Er zitten echter fouten in de registratie, en de patiënt ziet dat het overzicht niet juist is. De patiënt vinkt aan welke medicatieregels volgens de patiënt onjuist zijn, en legt in een opmerking vast wat er volgens de patiënt niet klopt. Zo nodig neemt de apotheker contact op om na te gaan of dit inderdaad het geval is.

Use case: Medicatie is nog steeds actief

Een patiënt heeft Methylfenidaat voorgeschreven gekregen in tabletten van 5mg, in te nemen 2 à 3 maal daags. Volgens de gegevens van de apotheker is de medicatie niet meer actief, omdat bij voorgeschreven gebruik de medicatie al op zou zijn. De patiënt neemt de medicatie echter niet in de weekenden en vakanties, en gebruikt deze dus nog steeds. De patiënt geeft in het medicatieoverzicht aan dat de medicatie nog steeds actief is, eventueel met (ongeveer) de beschikbare hoeveelheid.

Use case: Medicatie is niet meer actief

Een patiënt heeft 'zo nodig' Topicorte voorgeschreven gekregen ter bestrijding van huidklachten. De medicatie staat nog op actief in het medicatieoverzicht maar de klachten zijn verholpen, en de patiënt gebruikt het middel niet meer. De patiënt geeft aan dat de medicatie gestopt is, met als reden dat de klachten verholpen zijn.

Use case: Patiënt slikt meer op advies huisarts

De patiënt heeft Temazepam gekregen ter bestrijding van slapeloosheid. Omdat het minder goed werkte dan verhoopt, heeft de patiënt een afspraak gemaakt met de huisarts, die de patiënt heeft aangeraden de dosis te verhogen. In het medicatieoverzicht staat nog de oude lagere dosis. De patiënt wijzigt de dosis, met de datum sinds wanneer deze verhoogde dosis wordt genomen. Daarbij vinkt de patiënt aan dat dit op advies van een arts gebeurd is, en eventueel welke arts.

Use case: Patiënt slikt minder op eigen initiatief

Een patiënt heeft medicatie propranolol voorgeschreven gekregen ter voorkoming van een migraineaanval. De patiënt slaapt er erg slecht door, en heeft zelf de medicatie geminderd. De patiënt wijzigt de dosis, met de datum sinds wanneer deze verhoogde dosis wordt genomen. Daarbij vinkt de patiënt aan dat dit op eigen initiatief is.

Use case: Patiënt geeft therapietrouw aan

De patiënt ziet een medicatieoverzicht in en geeft per medicijn (of per medicijn waar dit relevant is) het daadwerkelijk gebruik aan. Daarbij kan de patiënt kiezen uit 'gebruik volgens medicatieafspraak' (waarbij de medicatieafspraak getoond wordt) en afwijkingen daarvan. Bij afwijkingen kan dit precies ingevoerd worden, dus volgens het werkelijk door de patiënt gevolgde schema, maar ook in algemenere termen. Voorbeelden:

• ik neem de medicatie 'af en toe'
• ik neem de medicatie 'gemiddeld [x] keer per [dag/week]'
• ik neem de medicatie niet meer sinds 22-1-2015
• ik neem de medicatie niet meer sinds 'ongeveer een maand'.

Use case: Patiënt geeft feedback via mediatiesignalering

De patiënt gebruikt een app voor medicatiesignalering. Een toedienschema wordt ingesteld op de gewenste innamemomenten (dat kan bijvoorbeeld door apotheker, voorschrijver of patiënt). Op de toedienmomenten ontvangt de patiënt een signaal. De patiënt kan feedback op het signaal afgeven, bijvoorbeeld dat de patiënt het geneesmiddel heeft ingenomen of juist niet (bijv. omdat de patiënt het geneesmiddel vergeten heeft mee te nemen). De therapietrouw wordt daardoor automatisch bijgehouden.

Use case: Patiënt neemt zelfzorgmiddel

Een patiënt heeft bij de drogist Ibuprofen aangeschaft, en neemt dagelijks 1200 mg. De patiënt voert het middel in het medicatieoverzicht in, met startdatum en dosering, en eventueel de reden. (Een alternatief is dat de patiënt de verpakking van het geneesmiddel scant met een app, en dat de app op basis daarvan het geneesmiddel bepaalt.)

Use case: Patiënt heeft medicatie verstrekt gekregen in buitenland

Een patiënt heeft op vakantie medicatie voorgeschreven gekregen en neemt deze. De patiënt voert deze in.

Use case: Patiënt geeft allergie aan

Een patiënt heeft een milde allergie voor tetracycline. Deze is nog niet opgenomen in het medicatieoverzicht. De patiënt legt deze allergie vast in het overzicht.

Use case: Patiënt heeft last van bijwerkingen door een medicijn

Sinds het gebruik van propranolol heeft een patiënt last van slapeloosheid. De patiënt kiest bij de 'propranolol'-medicatieregel uit een lijst met mogelijke bijwerkingen, en legt de frequentie, ernst en aanvang daarvan vast, eventueel aangevuld met opmerkingen in vrije tekst.

Use case: Patiënt werkt bijwerkingen bij

Een patiënt heeft recent aangegeven last te hebben van slapeloosheid door gebruik van propranolol. Inmiddels zijn de klachten verminderd of opgehouden. De patiënt legt in het medicatieoverzicht bij de eerder ingevoerde bijwerking de veranderde situatie vast.

Medicatieoverzicht document

Het medicatieoverzicht is een CDA document met verschillende sections. Op hoofdlijnen ziet het er als volgt uit:

<ClinicalDocument ... xmlns="urn:hl7-org:v3">
    <!-- Header attributen -->
    <realmCode code="NL"/>
    <typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.9050"/>
    <id extension="1.2.3.4" root="1.2.3.4"/>
    <code code="60591-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Patient summary"/>
    <title>Patiënt overzicht - Medicatieoverzicht</title>
    <effectiveTime value="20121220220044.836+0000"/>
    <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
    <languageCode code="nl-NL"/>
    <recordTarget typeCode="RCT">
        <!-- Burger gegevens -->
    </recordTarget>
    <!-- Een of meer auteurs -->
    <author>
        <!-- Auteur 1 is de patient. -->
    </author>
    <author>
       <!-- Auteur 2 is de apotheker. Dit document is dus gezamenlijk opgesteld, b.v. aan de balie, telefonisch, via een app of website of meerdere van deze manieren. -->
    </author>
    <!-- Beheerder, bijvoorbeeld de apotheker -->
    <custodian>
    </custodian>
        <!-- Uiteindelijke document is geauthenticeerd door de patiënt -->
    <authenticator>
    </authenticator>
        <!-- Uiteindelijke document is geauthenticeerd door de apotheker -->
    <authenticator>
    </authenticator>
    <component>
        <structuredBody>
            <component>
                <section>
                    <code code="8716-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Vital Signs"/>
                    <title>Vitale functies</title>
                    <text>...</text>
                    <!-- Entries -->
                </section>
            </component>
            <component>
                <section>
                    <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
                    <title>Waarschuwingen</title>
                    <text>...</text>
                    </text>
                </section>
            </component>
            <component>
                <section moodCode="EVN">
                    <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of medication use"/>
                    <title>Gebruikte medicatie</title>
                    <text>...</text>
                    <!-- Entries -->
                </section>
            </component>
            <component>
                <section>
                    <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Relevant diagnostic tests and/or laboratory data"/>
                    <title>Uitslagen</title>
                    <text>...</text>
                </section>
            </component>
        </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>

Medicatieoverzicht headers

De volgende gegevens worden opgenomen:

• Verplichte CDA onderdelen als title, code etc.
• Een of meer auteurs
• De beheerder van het document (dit kan ook de patiënt zijn in geval van een PGD)
• Nul of meer personen die het document geverifieerd hebben
• Patiëntgegevens

Vitale functies

Vitale functies bevat lengte en gewicht, als section tekst, en eventueel als entries.

Waarschuwingen

Waarschuwingen bevat tekst (nog geen entries) met allergieën et cetera.

Lab uitslagen

Uitslagen bevat tekst (nog geen entries) met relevante labresultaten.

Voorbeelden Medicatiegebruik

Deze voorbeelden zijn gebaseerd op het medicatieverificatieproces, waar een patiënt het eigen medicatieoverzicht (al dan niet online) inziet en bijwerkt, en daarbij:

• juiste gegevens bevestigt
• onjuiste gegevens corrigeert.

Input bij medicatieverificatie is de op dat moment bij een zorginstelling bekende medicatie, bijvoorbeeld uit het eigen AIS of vanuit het LSP opgevraagd. Doel is dit samen met de patiënt compleet te maken. Vervolgens kan een zorgverlener dit, indien nodig na verdere bespreking met de patiënt, het overzicht bevestigen. Het bijgewerkte en geverifieerde actuele medicatieoverzicht kan vervolgens voor verdere zorg gebruikt worden, dus b.v. gedeeld bij opname of ontslag.

De voorbeelden zijn ontwikkeld voor het project Patiëntparticipatie Medicatieveiligheid en zijn één specifieke toepassing van de standaard Medicatiegebruik, en dus niet geldig voor andere toepassingen. Zo is de bron van de informatie hier meestal de patiënt; in andere toepassingen zal dat veelal niet zo zijn.

Medicatie statements

De sectie medicatiestatements ziet er als volgt uit:

XML voorbeeld:

<component>
    <section moodCode="EVN">
        <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of medication use"/>
        <title>Gebruikte medicatie</title>
        <text>
            <list>
                <item>VERAPAMIL TABLET 40MG 4 maal per dag 1 tablet</item>
                <item>IBUPROFEN PCH TABLET 200MG CLICKER 1 maal per dag een kwart tablet</item>
                <item>KENACORT A 40 INJECTIESUSPENSIE 40MG/ML FLACON 5ML 1 maal per week 15 milliliter</item>
                <item>TRUSOPT OOGDRUPPELS 20MG/ML FLACON 5ML 2 maal per dag 1 druppel</item>
                <item>ASPIRINE PROTECT EC TABLET MSR 100MG, 3 per maand 1 stuk</item>
                <item>Finimal tabletten van Bayer 500 mg, coffeïne 50 mg, 's ochtends 1 tablet en nog 1 voor het slapen gaan</item>
            </list>
        </text>
        <!-- Nul of meer entries met medicatiestatements (in een substanceAdministration ) -->
        <entry>
            <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN" negationInd="false">
            ... content...
            </substanceAdministration>
        </entry>
    </section>
</component>

Medicatie statement

Binnen de lijst is dit een typisch medicatiestatement:

XML voorbeeld:

<component>
    <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN" negationInd="false">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.105"/>
        <id extension="0000007830" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.1.10652.1.9"/>
        <text mediaType="text/plain">Tekst</text>
        <statusCode code="active"/>
        <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
        ... gebruiksperiode ...
        </effectiveTime>
        <consumable>
        ... de medicatie ...
        </consumable>
        ... auteur ...
        <participant typeCode="AUT">
            <time value="20150415"/>
            <participantRole classCode="PAT"/>
        </participant>
        ... informant ...
        <participant typeCode="INF">
            <time value="20150415"/>
            <participantRole classCode="PAT"/>
        </participant>
        <entryRelationship typeCode="COMP">
        ... gebruiksinstructie ...
        </entryRelationship>
        ... eventuele toedieningsinstructie ...
        ... eventuele precondities ...
        ... eventueel gerelateerd voorschrift ...
        ... eventuele bijwerkingen ...
        ... eventuele behandeleffecten ...
        ... eventuele reden van stoppen of niet nemen ...
    </substanceAdministration>
</component>

Hieronder worden de onderdelen van het medicatiestatement toegelicht voor gebruik binnen Patiëntparticipatie Medicatieveiligheid.

substanceAdministration

De normale vorm van substanceAdministration is deze:

<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN" negationInd="false">

Zie ook: ART DECOR Template 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.105

<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">

negationInd is hier 'false', of wordt weggelaten.

Patiënt neemt medicatie niet

Met negationInd='true' wordt aangegeven dat een patiënt deze medicatie niet neemt (op dit moment). Alleen gebruiken wanneer de medicatie of nooit genomen is, of zo lang geleden dat het niet relevant is. Voor recent gestopte medicatie altijd de medicatie met een begindatum en duur opnemen (effectiveTime low en width). Wanneer negationInd='true', dan geen dosering, gebruiksperiode, precondities of toedieningsinstructies opnemen. Wel wordt auteur en informant doorgegeven, en eventueel een gerelateerd voorschrift bij medicatie die wel voorgeschreven is maar niet gebruikt wordt.

<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN" negationInd="true">
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.105"/>
    <id extension="0000007830" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.1.10652.1.9"/>
    <text mediaType="text/plain">VERAPAMIL TABLET 40MG</text>
    <consumable>
        <manufacturedProduct classCode="MANU">
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.116"/>
            <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
                <code code="00556386" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.7" codeSystemName="G-Standaard HPK" displayName="VERAPAMIL TABLET 40MG"/>
            </manufacturedMaterial>
        </manufacturedProduct>
    </consumable>
    ... auteur, informant, eventueel voorschrift ...
</substanceAdministration>

substanceAdministration.templateId

Dit element is verplicht in deze vorm.

<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.105"/>

substanceAdministration.id

Een uniek id voor dit medicatiestatement. Wanneer de patiënt het via een website of app aanpast, of zelfs alleen maar bevestigt, wordt een nieuw id uitgegeven, want het gaat dan om een nieuwe bewering (door de patiënt zelf).

<id extension="0000007830" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.1.10652.1.9"/>

substanceAdministration.text

Een leesbare tekstuele vorm van het medicatiestatement.

<text mediaType="text/plain">VERAPAMIL TABLET 40MG 4 maal per dag 1 tablet</text>

<text mediaType="text/plain">ORS POEDER SACHET 5,4G SAN 3 maal per dag 1 zakje</text>

substanceAdministration.statusCode

De status van het medicatiestatement. Voor patiëntparticipatie medicatieveiligheid wordt statusCode niet gebruikt.

Gebruiksperiode

substanceAdministration.effectiveTime

Deze effectiveTime is nooit aanwezig bij een ontkenning van medicijngebruik (negationInd='true'), en altijd aanwezig in andere gevallen. Er mag een nullFlavor gebruikt worden als gebruiksperiode, of een datum daarbinnen, onbekend is. Dit betreft de gehele periode van gebruik. Doseerschema wordt verderop vastgelegd.

Patiënt gebruikt medicatie nu

De patiënt gebruikt deze medicatie sinds 1 april 2015.

<effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <low value="201504010000"/>
</effectiveTime>

Patiënt gebruikt medicatie sinds kort niet meer

Patiënt nam medicatie sinds 1 januari 2015, is gestopt op 10 april 2015. Het heeft de voorkeur de begindatum in te geven als datum en de periode als dagen waar mogelijk, anders als uren of andere tijdseenheden.

<effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <low value="201501010000"/>
    <width value="99" unit="d"/>
</effectiveTime>

Patiënt nam medicatie sinds langer geleden (precieze datum niet bekend), is gestopt op 10 april 2015.

<effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <low nullFlavor="UNK"/>
    <high value="201504102359"/>
</effectiveTime>

LET OP: Bij een effectiveTime.high moet altijd 23:59 opgegeven worden als de echte tijd niet bekend is. Zonder tijdstip (value="20150410") zou het betekenen dat om 00:00 uur gestopt is. Bij low wordt 00:00 opgegeven. Uiteraard mag een precies tijdstip opgegeven worden wanneer dat bekend is.

Medicatie

substanceAdministration.consumable

In consumable wordt de betreffende medicatie weergegeven. Het hier getoonde templateId is verplicht. Voor nadere eisen omtrent manufacturedMaterial, zie ook Medicatiesoort (manufacturedMaterial correspondeert met MedicationKind.

Zie ook: ART DECOR Template 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.116

<consumable>
    <manufacturedProduct classCode="MANU">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.116"/>
        <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
            <code code="00556386" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.7" codeSystemName="G-Standaard HPK" displayName="VERAPAMIL TABLET 40MG"/>
        </manufacturedMaterial>
    </manufacturedProduct>
</consumable>

Hier kan de patiënt ook een zelfzorgmiddel aangeven dat aangeschaft is bij de drogist, medicatie die in het buitenland is verstrekt, of medicatie die in NEderland is verstrekt maar nog niet bekend was bij de zorginstelling. Uiteraard moet de website/app dan de mogelijkheid bieden de medicatie te kiezen uit een lijst, of een barcode te scannen, de patiënt zal zelf de G-Standaard codes niet kennen.

Voorbeeld: De patiënt gebruikt Ibuprofen, en kiest dit uit een lijst in een app/website.

<manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
    <code aantal="2" displayName="IBUPROFENUM TABLET 400MG" code="15619664" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.8"/>
</manufacturedMaterial>

Wanneer de patiënt medicatie niet op deze wijze kan vinden, kan uiteraard vrije tekst doorgegeven worden. Uiteraard is het dan wenselijk dat in het verdere proces bij de zorgverlener alsnog de codering toegevoegd wordt.

Voorbeeld: De patiënt gebruikt Aspirine, en geeft dit als tekst in.

<manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
    <code nullFlavor="OTH">
      <originalText>Aspirine tabletten 100 milligram</originalText>
    </code>
</manufacturedMaterial>

Auteur en bron gegevens

substanceAdministration.[author | participant]

Wanneer de auteur een zorgverlener is, wordt author gebruikt. Wanneer een patiënt de auteur is, wordt deze constructie gebruikt:

<participant typeCode="AUT">
    <time value="20150415"/>
    <participantRole classCode="PAT"/>
</participant>

LET OP: ook als de patiënt medicatie enkel bevestigt, is de patiënt de auteur, dit is immers een statement van de patiënt dat het weergegeven situatie correct is. Wanneer er na invoer door de patiënt nog overlegd wordt met een zorgverlener, kan deze uiteraard ook de auteur zijn van het medicatiegebruik statement.

substanceAdministration.[informant | participant]

Wanneer de bron van de informatie een zorgverlener is, wordt informant gebruikt. Wanneer een patiënt de bron is, wordt deze constructie gebruikt:

<participant typeCode="INF">
    <time value="20150415"/>
    <participantRole classCode="PAT"/>
</participant>

Uiteraard zal bij participatie van de patiënt de patiënt de bron zijn als deze gegevens wijzigt of nieuw invoert. Wanneer de gegevens van een zorgverlener (al dan niet via het LSP) komen, en de patiënt bevestigt de gegevens alleen, is het ook correct als bron de zorgverlener te noemen, en als auteur de patiënt. Wanneer de patiënt een enkel gegeven wijzigt in gegevens die oorspronkelijk van een zorgverlener komen (b.v. de stopdatum bij een complex medicatiestatement), is feitelijk de zorgverlener bron van een deel van de gegevens, en de patiënt van een ander deel. In dit geval wordt de patiënt als bron genoemd, omdat deze de laatste wijziging heeft aangebracht.

Dosering

substanceAdministration.entryRelationship.substanceAdministration

Hier wordt de dosering aangegeven. Omdat een periodiek doseerschema mogelijk is (zoveel weken dit, dan zoveel weken dat, of 's ochtends zoveel en 's avonds zoveel) is dit een herhalende constructie binnen het statement. Uiteraard zal de patiënt meestal geen complex doseerschema zelf in gestructureerde vorm invoeren, maar wanneer dit aangeleverd wordt, kan de patiënt wel bevestigen dat dit klopt.

Zie ook: ART DECOR Template 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.120

En zie de doseerinstructie uit het voorschrift. Dezelfde opmerkingen gelden hier. prescribedMedication.therapeuticAgentOf daar correspondeert met entryRelationship.substanceAdministration hier.

Voorbeeld: doseerschema waarvan de patiënt bevestigt dat het werkelijke gebruik 4 maal per dag 1 tablet is

<entryRelationship typeCode="COMP">
    <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.120"/>
        <text mediaType="text/plain">4 maal per dag 1 tablet</text>
        <effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">
            <period value="0.25" unit="d"/>
        </effectiveTime>
        <doseQuantity>
            <center value="1">
                <translation value="1" code="245" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1.900.2" displayName="Stuk"/>
                <translation value="1" code="100" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1.361" displayName="Tablet"/>
            </center>
        </doseQuantity>
        <consumable>
            <manufacturedProduct>
                <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>
            </manufacturedProduct>
        </consumable>
    </substanceAdministration>
</entryRelationship>

templateId

Het templateId is verplicht.

<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.120"/>

text

In text wordt doorgegeven:

• óf een leesbare vorm van de informatie zoals die verderop in dosering voorkomt;
• óf een tekst die de dosering beschrijft, zonder verdere informatie.

Alleen een tekst zal vaker voorkomen wanneer een patiënt informatie zelf in moet voeren. Het is verder aan de website/app in hoeverre een patiënt gestructureerde doseerschema's in kan of moet voeren, deze specificatie legt daar geen restricties aan op.

Voorbeeld: patiënt voert zelf schema in

<text mediaType="text/plain">'s ochtends 1 tablet en nog 1 voor het slapen gaan</text>

effectiveTime

Hier wordt het vastgelegd wanneer de medicatie wordt ingenomen binnen de gebruiksperiode. De gebruiksperiode zelf wordt hier niet genoemd. Wanneer in het doseerschema datums voorkomen (dat kan bij complexere doseerschema's) moeten die datums corresponderen met die in de gebruiksperiode. Dit soort constructies zal bij patiëntparticipatie eigenlijk alleen voorkomen wanneer een complexer doseerschema uit een AIS (al dan niet het LSP) wordt ingeladen, en de patiënt dit bevestigt.

Zie ook de specificaties van het doseerschema.

Bij invoer door de patiënt zal de complexiteit die het doseerschema biedt, vaak niet ten volle gebruikt worden. Zie ook hierboven bij <text>.

<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">
    <period value="0.25" unit="d"/>
</effectiveTime>

doseQuantity

Hierin wordt de dosis per keer aangegeven.

Zie ook: de keerdosis.

Voorbeeld: Een patiënt geeft bij 'zo nodig' medicatie aan (ongeveer) 4 maal per week 1 tablet in te nemen.

<text mediaType="text/plain">4 keer per week</text>
<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">
    <period value="0.25" unit="wk"/>
</effectiveTime>
<doseQuantity>
    <center value="1">
        <translation value="1" code="245" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1.900.2" displayName="Stuk"/>
    </center>
</doseQuantity>

Voorbeeld: Een patiënt geeft aan 3 maal per maand 1 tot 2 stuks in te nemen.

<text mediaType="text/plain">3 per maand 1 à 2 stuks</text>
<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">
    <period value="0.3333" unit="mo"/>
</effectiveTime>
<doseQuantity>
    <low value="1" unit="1">
        <translation value="1" code="245" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1.900.2" displayName="stuk"/>
    </low>
    <high value="2" unit="1">
        <translation value="2" code="245" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1.900.2" displayName="stuk"/>
    </high>
</doseQuantity>

consumable

In deze substanceAdministration krijgt <consumable> altijd een nullFlavor. De dosering heeft altijd betrekking op het medicament uit de bovenliggende constructie.

<consumable>
    <manufacturedProduct>
        <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>
    </manufacturedProduct>
</consumable>

Gebruiksinstructie

Dit is niet verplicht voor patiëntparticipatie, en deze zal normaal niet door de patiënt ingevoerd of gewijzigd worden. Wanneer de informatie uit een AIS komt, is het wel wenselijk dit aan de patiënt te tonen, en door te geven.

Zie ook: de gebruiksinstructie.

<entryRelationship typeCode="SPRT" inversionInd="true">
    <act classCode="INFRM" moodCode="RQO">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.113"/>
        <code code="1071" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.5" displayName="met water innemen"/>
    </act>
</entryRelationship>

Randvoorwaarde

Dit is niet verplicht voor patiëntparticipatie, en deze zal normaal niet door de patiënt ingevoerd of gewijzigd worden. Wanneer de informatie uit een AIS komt, is het wel wenselijk dit aan de patiënt te tonen, en door te geven.

Zie ook: de randvoorwaarde.

Voorbeeld: 'zo nodig' medicatie.

<precondition typeCode="PRCN">
    <criterion classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.114"/>
        <code code="1137" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.5" displayName="zo nodig"/>
    </criterion>
</precondition>

Voorbeeld

<precondition typeCode="PRCN">
    <criterion classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.114"/>
        <code code="1023" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.5" displayName="bij benauwdheid"/>
    </criterion>
</precondition>

Gerelateerd voorschrift

Dit is niet verplicht voor patiëntparticipatie, en deze zal normaal niet door de patiënt ingevoerd of gewijzigd worden. Wanneer de informatie uit een AIS komt, is het wel wenselijk dit aan de patiënt te tonen, en door te geven. Met gerelateerd voorschrift kan ook de voorschrijver doorgegeven worden.

Zie ook: de randvoorwaarde.

<entryRelationship typeCode="REFR">
    <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.115"/>
        <id extension="0000007830" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.1.10652.1.9"/>
        <consumable>
            <manufacturedProduct>
                <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>
            </manufacturedProduct>
        </consumable>
        <author>
            <time value="20151230"/>
            <assignedAuthor>
                <id nullFlavor="UNK"/>
                <assignedPerson>
                    <name><given qualifier="IN">J.</given><prefix qualifier="VV">van</prefix><family>Beek</family></name>
                </assignedPerson>
            </assignedAuthor>
        </author>
    </substanceAdministration>
</entryRelationship>

Reden niet nemen medicatie

Wanneer de medicatie gestopt of gewijzigd is, of wel voorgeschreven maar niet genomen, kan de reden opgegeven worden.

Zie ook: de randvoorwaarde.

Voorbeeld: patiënt neemt medicatie niet omdat deze er geen baat bij heeft.

<entryRelationship typeCode="RSON">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="266710000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Drugs not taken/completed"></code>
        <value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.5.1" displayName="Geen of onvoldoende effect"/>
    </observation>
</entryRelationship>

Voorbeeld: patiënt geeft in tekst een reden aan.

<entryRelationship typeCode="RSON">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="266710000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Drugs not taken/completed"></code>
        <value xsi:type="CD" nullFlavor="OTH">
            <originalText>Werd er misselijk van.</originalText>
        </value>
    </observation>
</entryRelationship>

Bijwerkingen

Bijwerkingen bij dit medicijn, in tekst. Als het vermoeden bestaat dat ook andere medicatie van invloed kan zijn op deze bijwerking, dat opnemen in de tekst.

<entryRelationship typeCode="REFR">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="62014003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Adverse reaction to drug"/>
        <text>Hier staat een bijwerking</text>
    </observation>
</entryRelationship>

Behandeleffecten

Behandeleffecten bij dit medicijn, in tekst. Als het vermoeden bestaat dat ook andere medicatie van invloed kan zijn op dit effect, dat opnemen in de tekst.

<entryRelationship typeCode="REFR">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="405177001 " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Medication response"/>
        <text>Hier staat een bijwerking</text>
    </observation>
</entryRelationship>