Specificatie Acute Zorg

Sturen rapportage verleende zorg MKA, AMB of SEH naar HA

Binnen deze transactie wordt het element rapportage gevuld met een gestructureerde rapportage als platte tekst. Dit dient als samenvatting van de rapportage over de verleende zorg bestaande uit de onderwerpen beschreven in de kernrubrieken van de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. Voor de rollen MKA, AMB of SEH geldt volgens de richtlijn een andere selectie van de kernrubrieken (overgenomen uit de richtlijn HASP).

Binnen dezelfde transactie wordt als bijlage een pdf verwacht met rubrieken uit de dossiersamenvatting zoals beschreven in de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. Ook hier geldt dat voor de rollen MKA, AMB of SEH een specifieke selectie van rubrieken wordt verwacht.

Voor de kernrubrieken en de rubrieken uit de dossiersamenvatting geldt dat als er geen invulling is, het woord 'geen' meegestuurd moet worden.

Elementen die onder deze rubrieken gespecificeerd worden, mogen weggelaten worden als er geen invulling voor beschikbaar is.

Rapportage MKA naar HA

Voor de rapportage van de meldkamer naar de huisarts is de invulling van het element rapportage en de bijlage als volgt.

Rapportage

Verplichte rubrieken:

• Reden van de melding
• Conclusie, diagnose
• Beleid
• Aanbeveling vervolg door de huisarts

Optionele rubriek(en):

• Advies gegevens aan de patiënt

Bijlage

Verwachte inhoud en rubrieken als informatie beschikbaar:

• BSN
• Naam
• Geslacht
• Geboortedatum
• Geschatte leeftijd
• Adresgegevens
• Overige contactgegevens
• Reden van melding
• Conclusie, diagnose
• Advies gegeven aan patiënt

Rapportage AMB naar HA

Voor de rapportage van de ambulance naar de huisarts is de invulling van het element rapportage en de bijlage als volgt.

Rapportage

Verplichte rubrieken:

• Reden van de melding
• Conclusie, diagnose
• Beleid
• Aanbeveling voor de follow-up

Optionele rubriek(en):

• Afspraken met de patiënt

Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen:

Reden van de melding

Medisch kladblok meldkamer

Datum/tijd incident

Datum/tijd melding

Conclusie, diagnose

Toestandsbeeld code

Toelichting Toestandsbeeld

Beleid

Handelingen luchtweg management

Handelingen oxygenatie en ventilatie

Hoeveelheid zuurstof

Handelingen circulatie

Cardioversies aantal

Defibrillatie aantal

AED-schokken aantal

Handelingen traumatologie

Medicatie toegediend?

Medicatienaam

Extra informatie behandeling

Tijdstip overlijden patiënt

Aanbeveling voor de follow-up

Toelichting algemeen

Afspraken met de patiënt

Huisarts ingelicht

Afspraken met de patiënt

Bijlage

Verwachte inhoud en rubrieken als informatie beschikbaar:

• BSN
• Naam
• Geslacht
• Geboortedatum
• Geschatte leeftijd
• Adresgegevens
• Overige contactgegevens
• Reden van melding
• Conclusie, diagnose
• Afspraken met de patiënt
• Aanbeveling voor de follow-up
• Beleid
• Behandelgrenzen
• Haalgegevens
• Ritgegevens
• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
• Meetwaarden van de eerste en laatste metingen
• Intercollegiale consulten

Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen:

Reden van melding

Medisch kladblok meldkamer

Datum/tijd incident

Datum/tijd melding

Conclusie, diagnose

Toestandsbeeld code

Toelichting toestandsbeeld

Afspraken met de patiënt

Huisarts ingelicht

Afspraken met patiënt

Aanbeveling voor de follow-up

Toelichting algemeen

Beleid

Handeling luchtweg management

Handelingen ademhaling en beademing

Moeizame intubatie?

Handelingen oxygenatie en ventilatie

Beademing machine Fi O2

Beademing machine AMV

Beademing machine Freq

Beademing machine Peep

Hoeveelheid zuurstof

Handelingen circulatie

Cardioversies aantal

Cardioversie maximale energie

Defibrillaties aantal

Defibrillatie energie

Return Of Spontaneous Circulation (ROSC)

AED aangesloten voor aankomst

AED-schokken aantal

Handelingen traumatologie

Koelen tijdsduur

Handelingen obstetrie

Handelingen isolatie

Medicatie toegediend?

Medicatienaam

Toegediende hoeveelheid medicatie

Tijd medicatietoediening

Medicatie toedieningsvorm

Extra informatie behandeling

Tijdstip overlijden patiënt

Behandelgrenzen

Niet-reanimeer verklaring aanwezig

Haalgegevens

Patiënt vervoerd? (J/N)

Reden geen vervoer

Ambulance-urgentie

Ritgegevens

Ambulancevoorziening (Regio ID)

Ritnummer

Ambulancenummer

Telefoon ambulance

Ambulanceverpleegkundige Identificatie

Anamnese

AMPLE

Code

Omschrijving

Toelichting anamnese

Verdenking infectieziekten?

Toelichting infectierisico

Lichamelijk onderzoek

Airway?

Stridor

Breathing sufficient?

Breathing observaties

Circulation sufficiënt?

Capillaire refill > 2 seconden?

Huid observatie

AVPU

Duur buiten bewustzijn

Pupil

FAST symptomen aanwezig?

Mogelijk trombolyse/trombectomie?

Intoxicatie

Toelichting Primary Survey

Hoofd en gelaat

Hoofd en gelaat observaties

Bloedverlies

Liquorverlies

Pijnlocatie

Wond

Nek, hals, CWK

Nek, hals, CWK observaties

Wond

Thorax

Thorax observaties

Pijn bij compressie

Wond

Rug

Rug observaties

Wond

Abdomen

Abdomen observaties

Locatie druk-/ loslaatpijn

wond

Bekken

Bekken observaties

Wond

Extremiteiten armen

Observaties

Lateraliteit

Wond

Extremiteiten benen

Observaties

Lateraliteit

Wond

Uitscheiding observaties

Braken

Incontinent

Verloskunde/Gynaecologie observaties

Vruchtwaterverlies

Weeën

Handelingen bewustzijn en neurologische status

Meetwaarden van de eerste en laatste metingen

Bloedsuiker waarde

BloedsuikerDatumTijd

Hartritme observatie

HartritmeDatumTijd

Hartritme observatie

HartritmeDatumTijd

Toelichting hartritme/ECG

SpO2Waarde

O2SaturatieDatumTijd

SpO2Waarde

O2SaturatieDatumTijd

CO2Waarde

CO2CapnometrieDatumTijd

CO2Waarde

CO2CapnometrieDatumTijd

HartfrequentieWaarde

HartfrequentieDatumTijd

HartfrequentieWaarde

HartfrequentieDatumTijd

SystolischeBloeddruk

DiastolischeBloeddruk

BloeddrukDatumTijd

SystolischeBloeddruk

DiastolischeBloeddruk

BloeddrukDatumTijd

TemperatuurWaarde

TemperatuurDatumTijd

Ademfrequentie

AdemhalingDatumTijd

GlasgowComaScaleDatumTijd

GCS_Eyes

GCS_Motor

GCS_Verbal

TotaalScore

RevisedTraumaScoreWaarde

RevisedTraumaScoreTijd

PediatricTraumaScoreWaarde

PediatricTraumaScoreTijd

PijnschaalWaarde

PijnschaalTijd

PijnschaalWaarde

PijnschaalTijd

APGAR-1

APGAR-5

Intercollegiale consulten

Initialen

Achternaam

Telefoonnummer

Identificatie

Type consultgever

Toelichting/Afspraken met consultgever

Rapportage SEH naar HA

Voor de rapportage van de spoedeisende hulp naar de huisarts is de invulling van het element rapportage en de bijlage als volgt.

Rapportage

Verplichte rubrieken:

• Voortraject
• Reden van komst SEH
• Conclusie, diagnose
• Beleid
• Aanbeveling vervolg door de huisarts

Optionele rubriek(en):

• Afspraken met de patiënt

Bijlage

Verwachte inhoud en rubrieken als informatie beschikbaar:

• BSN
• Naam
• Geslacht
• Geboortedatum
• Adresgegevens
• Conclusie, diagnose
• Beleid
• Voortraject
• Reden van komst SEH
• Aanbeveling vervolg door de huisarts
• Advies gegeven aan patiënt
• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
• Laboratoriumonderzoek
• Beeldvormend onderzoek
• Functieonderzoek
• Medicatie actueel
• Geschatte leeftijd
• Overige contactgegevens
• Overig onderzoek
• Intercollegiale consulten
• Verrichtingen derden
• Overige bijlage