Specificatie Acute Zorg
 |
This article or section is in the middle of an expansion or major restructuring and is not yet ready for use. |
1 Sturen rapportage verleende zorg MKA, AMB of SEH naar HA
Binnen deze transactie wordt het element rapportage gevuld met een gestructureerde rapportage als platte tekst. Dit dient als samenvatting van de rapportage over de verleende zorg bestaande uit de onderwerpen beschreven in de kernrubrieken van de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. Voor elk van de rollen MKA, AMB of SEH geldt volgens de richtlijn een andere selectie van verplichte en optionele kernrubrieken. Voor de verplichte kernrubrieken in het element rapportage is gespecificeerd dat als er geen invulling beschikbaar is, het woord 'geen' meegestuurd moet worden.
Binnen dezelfde transactie wordt als bijlage een pdf verwacht met rubrieken uit de dossiersamenvatting zoals beschreven in de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. Ook hier geldt dat voor de rollen MKA, AMB of SEH een specifieke selectie van rubrieken kan worden ingevuld. Als er voor een van de rubrieken geen invulling beschikbaar is, mag deze worden weggelaten.
1.1 Rapportage MKA naar HA
Voor de rapportage van de meldkamer naar de huisarts is de invulling van het element rapportage en de bijlage als volgt.
1.1.1 Rapportage
Verplichte rubrieken:
- Reden van de melding
- Conclusie, diagnose
- Advies gegeven aan de patiënt
1.1.2 Bijlage
Verwachte rubrieken als informatie beschikbaar:
- BSN
- Naam
- Geslacht
- Geboortedatum
- Geschatte leeftijd
- Adresgegevens
- Overige contactgegevens
- Reden van melding
- Conclusie, diagnose
- Advies gegeven aan patiënt
1.2 Rapportage AMB naar HA
Voor de rapportage van de ambulance naar de huisarts is de invulling van het element rapportage en de bijlage als volgt.
1.2.1 Rapportage
Verplichte rubrieken:
- Reden van de melding
- Conclusie, diagnose
- Beleid
- Aanbeveling voor de follow-up
Optionele rubriek(en):
- Afspraken met de patiënt
Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen:
Reden van de melding
- Medisch kladblok meldkamer
- Datum/tijd incident
- Datum/tijd melding
Conclusie, diagnose
- Toestandsbeeld code
- Toelichting Toestandsbeeld
Beleid
- Handelingen luchtweg management
- Handelingen oxygenatie en ventilatie
- Hoeveelheid zuurstof
- Handelingen circulatie
- Cardioversies aantal
- Defibrillatie aantal
- AED-schokken aantal
- Handelingen traumatologie
- Medicatie toegediend?
- Medicatienaam
- Extra informatie behandeling
- Tijdstip overlijden patiënt
Aanbeveling voor de follow-up
- Toelichting algemeen
Afspraken met de patiënt
- Huisarts ingelicht
- Afspraken met de patiënt
1.2.2 Bijlage
Verwachte inhoud en rubrieken als informatie beschikbaar:
- BSN
- Naam
- Geslacht
- Geboortedatum
- Geschatte leeftijd
- Adresgegevens
- Overige contactgegevens
- Reden van melding
- Conclusie, diagnose
- Afspraken met de patiënt
- Aanbeveling voor de follow-up
- Beleid
- Behandelgrenzen
- Haalgegevens
- Ritgegevens
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek
- Meetwaarden van de eerste en laatste metingen
- Intercollegiale consulten
Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen:
Reden van melding
- Medisch kladblok meldkamer
- Datum/tijd incident
- Datum/tijd melding
Conclusie, diagnose
- Toestandsbeeld code
- Toelichting toestandsbeeld
Afspraken met de patiënt
- Huisarts ingelicht
- Afspraken met patiënt
Aanbeveling voor de follow-up
- Toelichting algemeen
Beleid
- Handeling luchtweg management
- Handelingen ademhaling en beademing
- Moeizame intubatie?
- Handelingen oxygenatie en ventilatie
- Beademing machine Fi O2
- Beademing machine AMV
- Beademing machine Freq
- Beademing machine Peep
- Hoeveelheid zuurstof
- Handelingen circulatie
- Cardioversies aantal
- Cardioversie maximale energie
- Defibrillaties aantal
- Defibrillatie energie
- Return Of Spontaneous Circulation (ROSC)
- AED aangesloten voor aankomst
- AED-schokken aantal
- Handelingen traumatologie
- Koelen tijdsduur
- Handelingen obstetrie
- Handelingen isolatie
- Medicatie toegediend?
- Medicatienaam
- Toegediende hoeveelheid medicatie
- Tijd medicatietoediening
- Medicatie toedieningsvorm
- Extra informatie behandeling
- Tijdstip overlijden patiënt
Behandelgrenzen
- Niet-reanimeer verklaring aanwezig
Haalgegevens
- Patiënt vervoerd? (J/N)
- Reden geen vervoer
- Ambulance-urgentie
Ritgegevens
- Ambulancevoorziening (Regio ID)
- Ritnummer
- Ambulancenummer
- Telefoon ambulance
- Ambulanceverpleegkundige Identificatie
Anamnese
- AMPLE
- Code
- Omschrijving
- Toelichting anamnese
- Verdenking infectieziekten?
- Toelichting infectierisico
Lichamelijk onderzoek
- Airway?
- Stridor
- Breathing sufficient?
- Breathing observaties
- Circulation sufficiënt?
- Capillaire refill > 2 seconden?
- Huid observatie
- AVPU
- Duur buiten bewustzijn
- Pupil
- FAST symptomen aanwezig?
- Mogelijk trombolyse/trombectomie?
- Intoxicatie
- Toelichting Primary Survey
- Hoofd en gelaat
- Hoofd en gelaat observaties
- Bloedverlies
- Liquorverlies
- Pijnlocatie
- Wond
- Nek, hals, CWK
- Nek, hals, CWK observaties
- Wond
- Thorax
- Thorax observaties
- Pijn bij compressie
- Wond
- Rug
- Rug observaties
- Wond
- Abdomen
- Abdomen observaties
- Locatie druk-/ loslaatpijn
- wond
- Bekken
- Bekken observaties
- Wond
- Extremiteiten armen
- Observaties
- Lateraliteit
- Wond
- Extremiteiten benen
- Observaties
- Lateraliteit
- Wond
- Uitscheiding observaties
- Braken
- Incontinent
- Verloskunde/Gynaecologie observaties
- Vruchtwaterverlies
- Weeën
- Handelingen bewustzijn en neurologische status
Meetwaarden van de eerste en laatste metingen
- Bloedsuiker waarde
- BloedsuikerDatumTijd
- Hartritme observatie
- HartritmeDatumTijd
- Hartritme observatie
- HartritmeDatumTijd
- Toelichting hartritme/ECG
- SpO2Waarde
- O2SaturatieDatumTijd
- SpO2Waarde
- O2SaturatieDatumTijd
- CO2Waarde
- CO2CapnometrieDatumTijd
- CO2Waarde
- CO2CapnometrieDatumTijd
- HartfrequentieWaarde
- HartfrequentieDatumTijd
- HartfrequentieWaarde
- HartfrequentieDatumTijd
- SystolischeBloeddruk
- DiastolischeBloeddruk
- BloeddrukDatumTijd
- SystolischeBloeddruk
- DiastolischeBloeddruk
- BloeddrukDatumTijd
- TemperatuurWaarde
- TemperatuurDatumTijd
- Ademfrequentie
- AdemhalingDatumTijd
- GlasgowComaScaleDatumTijd
- GCS_Eyes
- GCS_Motor
- GCS_Verbal
- TotaalScore
- RevisedTraumaScoreWaarde
- RevisedTraumaScoreTijd
- PediatricTraumaScoreWaarde
- PediatricTraumaScoreTijd
- PijnschaalWaarde
- PijnschaalTijd
- PijnschaalWaarde
- PijnschaalTijd
- APGAR-1
- APGAR-5
Intercollegiale consulten
- Initialen
- Achternaam
- Telefoonnummer
- Identificatie
- Type consultgever
- Toelichting/Afspraken met consultgever
1.3 Rapportage SEH naar HA
Voor de rapportage van de spoedeisende hulp naar de huisarts is de invulling van het element rapportage en de bijlage als volgt.
1.3.1 Rapportage
Verplichte rubrieken:
- Voortraject
- Reden van komst SEH
- Conclusie, diagnose
- Beleid
- Aanbeveling vervolg door de huisarts
Optionele rubriek(en):
- Afspraken met de patiënt
1.3.2 Bijlage
Verwachte inhoud en rubrieken als informatie beschikbaar:
- BSN
- Naam
- Geslacht
- Geboortedatum
- Adresgegevens
- Conclusie, diagnose
- Beleid
- Voortraject
- Reden van komst SEH
- Aanbeveling vervolg door de huisarts
- Advies gegeven aan patiënt
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek
- Laboratoriumonderzoek
- Beeldvormend onderzoek
- Functieonderzoek
- Medicatie actueel
- Geschatte leeftijd
- Overige contactgegevens
- Overig onderzoek
- Intercollegiale consulten
- Verrichtingen derden
- Overige bijlage
