Specificatie Acute Zorg

< Terug naar Landingspagina Acute Zorg

Specificaties behorende bij publicatie Spoedsamenvatting en Rapportage verleende zorg 2.2.0

Specificaties gebaseerd op publicatie Ambulance­overdracht naar spoedeisende hulp (SEH) en Retourbericht SEH naar Ambulance 2.4.0

1 Sturen rapportage verleende zorg MKA, AMB of SEH naar HA

Binnen deze transactie wordt het element rapportage gevuld met een gestructureerde 'Samenvatting verleende zorg' als platte tekst. Dit dient als samenvatting van de rapportage over de verleende zorg bestaande uit de onderwerpen beschreven in de kernrubrieken van de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. Voor elk van de rollen MKA, AMB of SEH geldt volgens de richtlijn een andere selectie van verplichte en optionele kernrubrieken. Voor de verplichte kernrubrieken in het element 'Samenvatting verleende zorg' is gespecificeerd dat als er geen invulling beschikbaar is, het woord 'geen' meegestuurd moet worden. Zie voorbeeldberichten in hoofdstuk 1.4.

Binnen dezelfde transactie wordt als bijlage een pdf verwacht met rubrieken uit de dossiersamenvatting zoals beschreven in de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. Ook hier geldt dat voor de rollen MKA, AMB of SEH een specifieke selectie van rubrieken kan worden ingevuld. Als er voor een van de rubrieken geen invulling beschikbaar is, mag deze worden weggelaten.

1.1 Meldkamerrapportage

Voor de rapportage van de meldkamer naar de huisarts is de invulling van het element 'Samenvatting verleende zorg' en de bijlage als volgt.

1.1.1 Samenvatting verleende zorg

Verplichte rubrieken:

• Reden van de melding
• Conclusie, diagnose
• Advies gegeven aan de patiënt

1.1.2 Bijlage

Verwachte rubrieken als informatie beschikbaar:

• BSN
• Naam
• Geslacht
• Geboortedatum
• Adresgegevens
• Overige contactgegevens
• Reden van melding
• Conclusie, diagnose
• Advies gegeven aan patiënt

1.2 Ambulancerapportage

Voor de rapportage van de ambulance naar de huisarts is de invulling van het element 'Samenvatting verleende zorg' en de bijlage als volgt.

1.2.1 Samenvatting verleende zorg

Verplichte rubrieken:

• Reden van de melding
• Conclusie, diagnose
• Aanbeveling voor de follow-up

Optionele rubriek(en):

• Behandelingen/Handelingen
• Afspraken met de patiënt

Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen:

Reden van de melding

• Medisch kladblok meldkamer
• Datum/tijd incident
• Datum/tijd melding

Conclusie, diagnose

• Toestandsbeeld code (NB. de code is omgezet in een begrijpelijke beschrijving voor de ontvangende eindgebruiker)
• Toelichting Toestandsbeeld
• Tijdstip overlijden patiënt

Aanbeveling voor de follow-up

• Toelichting algemeen

Behandelingen/Handelingen

• Handelingen luchtweg management
• Handelingen oxygenatie en ventilatie
• Hoeveelheid zuurstof
• Handelingen circulatie
• Cardioversies aantal
• Defibrillatie aantal
• AED-schokken aantal
• Handelingen traumatologie
• Medicatie toegediend?
• Medicatienaam
• Extra informatie behandeling

Afspraken met de patiënt

• Huisarts ingelicht
• Afspraken met de patiënt

1.2.2 Bijlage

Verwachte inhoud en rubrieken als informatie beschikbaar:

• BSN
• Naam
• Geslacht
• Geboortedatum
• Adresgegevens
• Overige contactgegevens
• Reden van melding
• Conclusie, diagnose
• Behandelingen/Handelingen
• Afspraken met de patiënt
• Aanbeveling voor de follow-up
• Behandelgrenzen
• Haalgegevens
• Ritgegevens
• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
• Meetwaarden
• Intercollegiale consulten

Binnen deze hoofdrubrieken kunnen de volgende elementen worden opgenomen:

Reden van melding

• Medisch kladblok meldkamer
• Datum/tijd incident
• Datum/tijd melding

Conclusie, diagnose

• Toestandsbeeld code (NB. de code is omgezet in een begrijpelijke beschrijving voor de ontvangende eindgebruiker)
• Toelichting toestandsbeeld
• Tijdstip overlijden patiënt

Afspraken met de patiënt

• Huisarts ingelicht
• Afspraken met patiënt

Aanbeveling voor de follow-up

• Toelichting algemeen

Behandelingen/Handelingen

• Handeling luchtweg management
• Moeizame intubatie?
• Handelingen oxygenatie en ventilatie
• Beademing machine Fi O2
• Beademing machine AMV
• Beademing machine Freq
• Beademing machine Peep
• Hoeveelheid zuurstof
• Handelingen circulatie
• Cardioversies aantal
• Cardioversie maximale energie
• Defibrillaties aantal
• Defibrillatie energie
• Return Of Spontaneous Circulation (ROSC)
• AED aangesloten voor aankomst
• AED-schokken aantal
• Handelingen traumatologie
• Koelen tijdsduur
• Handelingen obstetrie
• Handelingen isolatie
• Medicatie toegediend?
• Medicatienaam
• Toegediende hoeveelheid medicatie
• Tijd medicatietoediening
• Medicatie toedieningsvorm
• Extra informatie behandeling

Behandelgrenzen

• Niet-reanimeer verklaring aanwezig

Haalgegevens

• Patiënt vervoerd? (J/N)
• Reden geen vervoer
• Ambulance-urgentie

Ritgegevens

• Ambulancevoorziening (Regio ID)
• Ritnummer
• Ambulancenummer
• Telefoon ambulance
• Ambulanceverpleegkundige Identificatie

Anamnese

• Code
• Omschrijving
• Toelichting anamnese
• Verdenking infectieziekten?
• Toelichting infectierisico

Lichamelijk onderzoek

• Airway?
• Stridor
• Breathing sufficient?
• Breathing observaties
• Circulation sufficiënt?
• Capillaire refill > 2 seconden?
• Huid observatie
• AVPU
• Duur buiten bewustzijn
• Handelingen bewustzijn en neurologische status
• Pupil
• FAST symptomen aanwezig?
• Mogelijk trombolyse/trombectomie?
• Intoxicatie
• Toelichting Primary Survey
• Hoofd en gelaat
• Hoofd en gelaat observaties
• Bloedverlies
• Liquorverlies
• Pijnlocatie
• Wond
• Nek, hals, CWK
• Nek, hals, CWK observaties
• Wond
• Thorax
• Thorax observaties
• Pijn bij compressie
• Wond
• Rug
• Rug observaties
• Wond
• Abdomen
• Abdomen observaties
• Locatie druk-/ loslaatpijn
• wond
• Bekken
• Bekken observaties
• Wond
• Extremiteiten armen
• Observaties
• Lateraliteit
• Wond
• Extremiteiten benen
• Observaties
• Lateraliteit
• Wond
• Uitscheiding observaties
• Braken
• Incontinent
• Verloskunde/Gynaecologie observaties
• Vruchtwaterverlies
• Weeën

Meetwaarden

• Bloedsuiker waarde
• BloedsuikerDatumTijd
• Hartritme observatie
• HartritmeDatumTijd
• Toelichting hartritme/ECG
• SpO2Waarde
• O2SaturatieDatumTijd
• CO2Waarde
• CO2CapnometrieDatumTijd
• HartfrequentieWaarde
• HartfrequentieDatumTijd
• SystolischeBloeddruk
• DiastolischeBloeddruk
• BloeddrukDatumTijd
• TemperatuurWaarde
• TemperatuurDatumTijd
• Ademfrequentie
• AdemhalingDatumTijd
• GlasgowComaScaleDatumTijd
• GCS_Eyes
• GCS_Motor
• GCS_Verbal
• TotaalScore
• RevisedTraumaScoreWaarde
• RevisedTraumaScoreTijd
• PediatricTraumaScoreWaarde
• PediatricTraumaScoreTijd
• PijnschaalWaarde
• PijnschaalTijd
• APGAR-1
• APGAR-5

Intercollegiale consulten

• Initialen
• Achternaam
• Telefoonnummer
• Type consultgever
• Toelichting/Afspraken met consultgever

1.3 Spoedeisende hulprapportage

Voor de rapportage van de spoedeisende hulp naar de huisarts is de invulling van het element 'Samenvatting verleende zorg' en de bijlage als volgt.

1.3.1 Samenvatting verleende zorg

Verplichte rubrieken:

• Voortraject
• Reden van komst SEH
• Conclusie, diagnose
• Beleid
• Aanbeveling voor de follow-up

Optionele rubriek(en):

• Afspraken met de patiënt

1.3.2 Bijlage

Verwachte inhoud en rubrieken als informatie beschikbaar:

• BSN
• Naam
• Geslacht
• Geboortedatum
• Adresgegevens
• Voortraject
• Reden van komst SEH
• Conclusie, diagnose
• Beleid
• Aanbeveling voor de follow-up
• Afspraken met de patiënt
• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
• Laboratoriumonderzoek
• Beeldvormend onderzoek
• Functieonderzoek
• Medicatie actueel
• Overige contactgegevens
• Overig onderzoek
• Intercollegiale consulten
• Verrichtingen derden

1.4 Voorbeelden

Onderstaande voorbeelden zijn ter illustratie van de opzet van de samenvattingen verleende zorg en het gebruik van de constructie om aan te geven dat er geen invulling is van verplichte rubrieken (met het woord 'geen'). De voorbeelden worden ook gebruikt in de testscripts.

1.4.1 Samenvatting meldkamer

Samenvatting verleende zorg
Gegevenselement					Waarde
Samenvatting verleende zorg					Reden van melding Bewustzijnsverlies Conclusie, diagnose Koortsstuip Advies gegeven aan patiënt Probeer rustig te blijven. Leg patiënt op de zij zodat het zich niet kan verslikken. Zorg dat patiënt niet kan vallen en zich niet kan stoten of bezeren. Bel dan direct de huisarts, ook al is het schokken misschien al gestopt. Kijk of patiënt aan beide armen en benen of alleen aan één arm of been trekkingen heeft.

1.4.2 Samenvatting ambulance

Samenvatting verleende zorg
Gegevenselement					Waarde
Samenvatting verleende zorg					Reden van melding Medisch kladblok meldkamer: Patiënt gevonden door mantelzorger op de galerij, niet aanspreekbaar en geen pols. Volgens Mantelzorg wil mevrouw niet gereanimeerd worden, maar ze weet het niet zeker Conclusie, diagnose Toestandsbeeld code: Circulatiestilstand (aandoening) (code 261195002 in codesysteem SNOMED Clinical Terms) Toelichting algemeen: Na 1,5 uur reanimeren gestaakt Aanbeveling voor de follow-up Geen

1.4.3 Samenvatting SEH

Samenvatting verleende zorg
Gegevenselement					Waarde
Samenvatting verleende zorg					Voortraject Geen Reden van komst SEH Geen Conclusie, diagnose Gastro-enteritis Beleid Meer dan normaal te drinken in kleine beetjes. Extra aandacht te besteden aan hygiëne Aanbeveling vervolg door de huisarts Geen