Ambulanceoverdracht 2.4.0 Complexe Casus
Versie door Chevy Susanto (overleg | bijdragen) op 20 feb 2025 om 17:27
Inhoud
|
|
Please note that this is draft material which is still in development |
Inleiding
Dit scenario bestaat uit drie opeenvolgende berichten die de ambulance stuurt naar de SEH: een bij aankomst bij de patient (T1), een gedurende de rit (T2) en een vlak voor aankomst bij de SEH (T3). Deze berichten zijn cumulatief, dus het bericht op T2 bevat alles van bericht T1, plus wat er sindsdien bijgevoegd is, en bericht 3 alles van T2, plus wat er sindsdien bijgevoegd is. Tenzij vermeld moeten alle velden vanaf het eerste bericht voorkomen; bij de metingen staat het tijdstip expliciet aangegeven. Alleen de bijlagen worden slechts 1x verstuurd, omdat die in dit geval zelf cumulatief zijn (zelfde setId met oplopend versienummer), en de oudere versies dus obsoleet zijn.
| Patient | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Persoonidentificatie | 999910553 | ||||
| Naamgegevens | |||||
| Initialen | W. | ||||
| Achternaam | |||||
| Soort naam | |||||
| Voorvoegsels | |||||
| Achternaam | XXX_Witsiers | ||||
| Geslacht | M | ||||
| Geboortegegevens | |||||
| Geboortedatum | 06-08-1954 | ||||
| Geschatte leeftijd | |||||
| Adresgegevens | |||||
| Straat | Hertog Aalbrechtweg | ||||
| Huisnummer | 8 | ||||
| Huisnummerletter | |||||
| Huisnummertoevoeging | |||||
| Postcode | 1823 DB | ||||
| Woonplaats | Alkmaar | ||||
| Land | Nederland | ||||
| Locatiebeschrijving | |||||
| Overige Contactgegevens | |||||
| Telefoonnummers | |||||
| Telefoonnummer | |||||
| Soort telefoonnummer | |||||
| Werktelefoon | |||||
| werknummer | |||||
| Soort nummer | |||||
| EmailAdressen | |||||
| Emailadres | |||||
| Soort e-mailadres | |||||
| Emailadres | |||||
| Soort e-mailadres | |||||
| Ziektekostenverzekering? | |||||
| Verzekeringsgegevens | |||||
| Verzekeraar | |||||
| Naam | |||||
| Identificatienummer | |||||
| Polis | |||||
| Polisnummer/Verzekerdenummer | |||||
| Vaste huisarts | |||||
| ZorgverlenerIdentificatienummer | |||||
| Rolcode | |||||
| Naam | |||||
| Achternaam | |||||
| Vaste huisartsenpraktijk | |||||
| Identificatie | |||||
| Naam | |||||
| Adresgegevens | |||||
| Soort adres | |||||
| Straatnaam | |||||
| Huisnummer | |||||
| Huisnummertoevoeging | |||||
| Postcode | |||||
| Gemeente | |||||
| Woonplaats | |||||
| Land | |||||
| Overige contactgegevens | |||||
| Telefoonnummers | |||||
| Soort telefoonnummer | |||||
| Telefoonnummer | |||||
| Faxnummers | |||||
| Soort faxnummer | |||||
| Faxnummer | |||||
| E-mailadressen | |||||
| Soort e-mailadres | |||||
| E-mailadres | |||||
| Contactpersoon patiënt | |||||
| Achternaam | |||||
| Telefoonnummer | |||||
| Relatie tot patiënt | |||||
| WID-controle | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| WID-controle uitgevoerd | |||||
| WID controle datum | |||||
| Documentnummer | |||||
| Document type | |||||
| Incidentgegevens | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Datum/tijd incident | |||||
| Meldingsgegevens | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Datum/tijd melding | T1-15min | ||||
| Geplande brengtijd | |||||
| Geplande haaltijd | |||||
| Wzd/Wvggz maatregel | |||||
| Datum/tijd aanvang TVZ | |||||
| Medische kladblok meldkamer | |||||
| Meldkamerurgentie | A2 | ||||
| Zorgaanvrager | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Initialen | |||||
| Achternaam | |||||
| Telefoonnummer | |||||
| Identificatie | |||||
| Type zorgaanvrager | |||||
| Ritgegevens | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Ambulancevoorziening | 25 (RAV identificatie) | ||||
| Ritnummer | 25-2020-13-1 | ||||
| Ambulancenummer | 25190 | ||||
| Telefoon ambulance | |||||
| Ambulanceverpleegkundige identificatie | 596 | ||||
| Ambulancechauffeur identificatie | 530 | ||||
| Datum/tijd ritopdracht | T1-10 min | ||||
| Datum/tijd uitruk/vertrek | T1-10 min | ||||
| Datum/tijd aankomst patiënt | T1 | ||||
| Datum/tijd vertrek patiënt | T1+2 min (alleen in bericht 2 en 3) | ||||
| Verwachte aankomsttijd bestemming | |||||
| Datum/tijd aankomst bestemming | |||||
| Datum/tijd vrijmelding | |||||
| Soort vervoer | |||||
| Haalgegevens | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Straat | |||||
| Huisnummer | |||||
| Huisletter | |||||
| Huisnummertoevoeging | |||||
| Postcode | |||||
| Locatiebeschrijving | |||||
| Woonplaats | |||||
| Land | |||||
| Patiënt vervoerd? | |||||
| Reden geen vervoer | |||||
| Tijdstip overlijden patiënt | |||||
| Advies behandeling tijdens vervoer aanwezig? | |||||
| Niet reanimeren verklaring aanwezig? | |||||
| Trialgegevens | |||||
| Ambulance-urgentie | |||||
| Gewondennummer | |||||
| Triageklasse | |||||
| Hulpverleners ter plaatse | |||||
| Hulpverlenersnaam | |||||
| Type hulpverlener | |||||
| Telefoonnummer | |||||
| E-mailadres | |||||
| Bestemmingsgegevens | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Bestemmingsstatus in bericht op T1 | Actief | ||||
| Bestemmingsstatus in bericht op T2 | Actief | ||||
| Bestemmingsstatus in bericht op T3 | Overgedragen | ||||
| Bestemmingscode | AGB: 06010860 | ||||
| Locatie of afdeling | LSDV-code: 2.16.840.1.113883.2.4.6.1.6010860.000 | ||||
| Straat | |||||
| Huisnummer | |||||
| Huisletter | |||||
| Huisnummertoevoeging | |||||
| Postcode | |||||
| Locatiebeschrijving | |||||
| Woonplaats | |||||
| Land | |||||
| Bijzonderheden algemeen | |||||
| Verwacht specialisme | |||||
| Feedback | |||||
| Feedback gewenst | |||||
| Feedback adres | |||||
| Feedback methode | |||||
| Mechanisme | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Mechanisme type | 35468003 bekneld geraakt tussen voorwerpen (gebeurtenis) | ||||
| Vervoermiddel patiënt | 71783008 auto (fysiek object) | ||||
| Patiënt was bestuurder? | ja | ||||
| Vervoermiddel contra | 71783008 auto (fysiek object) | ||||
| Beschermingsmiddelen patiënt (3x) | 285695004 helm (fysiek object) 60054005 autogordel (fysiek object) | ||||
| Toestandsbeelden/Werkdiagnose | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Toestandsbeeld | |||||
| Toestandsbeeld code | 125593007 letsel van aangezicht (aandoening) | ||||
| Toelichting Toestandsbeeld | Moeilijk observeren door weersomstandigheden | ||||
| Meetwaarden | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Bloedsuiker | |||||
| Bloedsuiker waarde | 7.1 mmol/L | ||||
| BloedsuikerDatumTijd | T-10 minuten | ||||
| Hartritme | |||||
| Hartritme observatie | 397829000 asystolie (aandoening) | ||||
| HartritmeDatumTijd | T-10 minuten | ||||
| Toelichting hartritme/ECG | Niet normaal | ||||
| O2Saturatie | |||||
| SpO2waarde | 98% | ||||
| O2SaturatieDatumTijd | T-10 minuten | ||||
| Capnometrie | |||||
| CO2Waarde | 42 mm[Hg] 5,6 kPa | ||||
| CO2CapnometrieDatumTijd | T-10 minuten | ||||
| Hartfrequentie | |||||
| HartfrequentieWaarde | 76/min | ||||
| HartfrequentieDatumTijd | T-10 minuten | ||||
| Bloeddruk | |||||
| SystolischeBloeddruk | 155 mm[Hg] | ||||
| DiastolischeBloeddruk | 70 mm[Hg] | ||||
| BloeddrukDatumTijd | T-10 minuten | ||||
| Lichaamstemperatuur | |||||
| TemperatuurWaarde | 37,3 °C (graden Celcius) | ||||
| TemperatuurDatumTijd | T-10 minuten | ||||
| Ademhaling | |||||
| Ademfrequentie | 15/min | ||||
| AdemhalingDatumTijd | T-10 minuten | ||||
| GlasgowComaScale | |||||
| GlasgowComaScaleDatumTijd | T-10 minuten | ||||
| GCS_Eyes | E3 | ||||
| GCS_Motor | M4 | ||||
| GCS_Verbal | V3 (uit 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.2.3) | ||||
| TotaalScore | 10 | ||||
| Revised Trauma Score | |||||
| RevisedTraumaScoreWaarde | 11 | ||||
| RevisedTraumaScoreTijd | T-10 minuten | ||||
| Pediatric Trauma Score | |||||
| PediatricTraumaScoreWaarde | |||||
| PediatricTraumaScoreTijd | |||||
| Pijnschaal | |||||
| PijnschaalWaarde | 5 | ||||
| PijnschaalTijd | T-10 minuten | ||||
| APGAR-1 | |||||
| APGAR-5 | |||||
| Behandeling | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Ademhaling en beademing (diagnostisch) | |||||
| Handelingen ademhaling en beademing | 408867002 meten van ademhalingsfrequentie (verrichting) | ||||
| Bewustzijn en neurologische status (diagnostisch) | |||||
| Handelingen bewustzijn en neurologische status | 291000146106 pupilreactie-onderzoek (verrichting) | ||||
| Overige diagnostische handelingen | |||||
| Handelingen overige diagnostisch | 5880005 lichamelijk onderzoek (verrichting) | ||||
| Luchtweg management (therapeutisch) | |||||
| Handelingen luchtweg management | 112798008 intubatie van trachea (verrichting) | ||||
| Moeizame intubatie? | Ja | ||||
| Oxygenatie en ventilatie (therapeutisch) | |||||
| Handelingen oxygenatie en ventilatie | 40617009 kunstmatige beademing (verrichting) | ||||
| Beademing machine Fi O2 | 0.50 | ||||
| Beademing machine AMV | 6 L/min | ||||
| Beademing machine Freq. | 10 /min | ||||
| Beademing machine Peep | 3 cm[H2O] | ||||
| Hoeveelheid zuurstof | 3 L/min | ||||
| Oxygenatie en ventilatie (therapeutisch) | |||||
| Handelingen oxygenatie en ventilatie | 11140008 handmatige beademing (verrichting) | ||||
| Beademing machine Fi O2 | |||||
| Beademing machine AMV | |||||
| Beademing machine Freq. | |||||
| Beademing machine Peep | |||||
| Hoeveelheid zuurstof | |||||
| Circulatie (therapeutisch) | |||||
| Handelingen circulatie | 250980009 cardioversie (verrichting) | ||||
| Pacemaker frequentie | |||||
| Pacemaker stroomsterkte | |||||
| Pacemaker modus | |||||
| Cardioversies aantal | 2 | ||||
| Cardioversie maximale energie | 600 Joule | ||||
| Defibrillaties aantal | |||||
| Defibrillatie energie | |||||
| Return Of Spontaneous Circulation (ROSC) | Nee | ||||
| AED aangesloten voor aankomst | Ja | ||||
| AED-schokken aantal | 5 | ||||
| Circulatie (therapeutisch) | |||||
| Handelingen circulatie | 233181000 transthoracale cardiale pacing (verrichting) | ||||
| Pacemaker frequentie | 60 /min | ||||
| Pacemaker stroomsterkte | 5 mA | ||||
| Pacemaker modus | 001 fixed rate | ||||
| Cardioversies aantal | |||||
| Cardioversie maximale energie | |||||
| Defibrillaties aantal | |||||
| Defibrillatie energie | |||||
| Return Of Spontaneous Circulation (ROSC) | Nee | ||||
| AED aangesloten voor aankomst | Ja | ||||
| AED-schokken aantal | 5 | ||||
| Circulatie (therapeutisch) | |||||
| Handelingen circulatie | 308842001 defibrillatie met gelijkstroom (verrichting) | ||||
| Pacemaker frequentie | |||||
| Pacemaker stroomsterkte | |||||
| Pacemaker modus | |||||
| Cardioversies aantal | |||||
| Cardioversie maximale energie | |||||
| Defibrillaties aantal | 3 | ||||
| Defibrillatie energie | 200 Joule | ||||
| Return Of Spontaneous Circulation (ROSC) | Nee | ||||
| AED aangesloten voor aankomst | Ja | ||||
| AED-schokken aantal | 5 | ||||
| Traumatologie (therapeutisch) | |||||
| Handelingen traumatologie | 105382002 koelen van patiënt (verrichting) | ||||
| Koelen tijdsduur | 10 minuten | ||||
| Obstetrie | |||||
| Handelingen obstetrie | 238248005 afklemmen van navelstreng (verrichting) | ||||
| Wijze van isolatie | |||||
| Handelingen isolatie | 170499009 contactisolatie (verrichting) | ||||
| Medicatie | |||||
| Medicatie toegediend? | Ja | ||||
| Medicatienaam | 13.1 Acetylsalicylzuur | ||||
| Toegediende hoeveelheid medicatie | 2 stuk | ||||
| Tijd medicatietoediening | T-10 minuten | ||||
| Medicatie toedieningsvorm | 386359008 oraal toedienen van medicatie (verrichting) | ||||
| IV medicatiesnelheid | 100 ml/uur | ||||
| Infuus | |||||
| Infusen aantal | 1 | ||||
| Infuusvloeistofcode | 137774 (GPK) | ||||
| Infuusvloeistoftekst | IMMUNOGLOBULINE NORMAAL INF | ||||
| Infuushoeveelheid | 200 ml | ||||
| Extra informatie behandeling | Normale behandeling | ||||
| Patiëntligging | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Type patiëntligging | 001 buik | ||||
| Primary Survey | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Airway | |||||
| Airway vrij? | nee | ||||
| Stridor | 58596002 inspiratoire stridor (bevinding) | ||||
| Breathing | |||||
| Breathing sufficient? | nee | ||||
| Breathing observaties | 271623001 asymmetrische thoraxbeweging (bevinding) | ||||
| Circulation | |||||
| Circulation sufficient? | nee | ||||
| Capillaire refill > 2 seconde? | Ja | ||||
| Huid observatie | 248245006 klam zweet (bevinding) | ||||
| Disability | |||||
| AVPU | 248234008 alert (bevinding) | ||||
| Duur buiten bewustzijn | 5 min | ||||
| Pupil | 301941003 Normal pupil size (finding) | ||||
| FAST symptomen aanwezig | Ja | ||||
| Mogelijk trombolyse/trombectomie | Ja | ||||
| Intoxicatie | 67426006 intoxicatie door alcohol (aandoening) | ||||
| Toelichting Primary Survey | Nee | ||||
| Secondary Survey | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Anamnese | |||||
| Ample | |||||
| Code | 473011001 | ||||
| Titel | Allergie | ||||
| Omschrijving | Pinda's | ||||
| Ample | |||||
| Code | 394829006 | ||||
| Titel | Medicatie | ||||
| Omschrijving | Geen medicatie | ||||
| Ample | |||||
| Code | 417662000 | ||||
| Titel | Past | ||||
| Omschrijving | Nooit eerder opgenomen geweest | ||||
| Ample | |||||
| Code | 405795006 | ||||
| Titel | Tijd eerste optreden symptomen | ||||
| Omschrijving | 1 uur geleden | ||||
| Ample | |||||
| Code | 272379006 | ||||
| Titel | Events | ||||
| Omschrijving | Geen bijzonderheden | ||||
| Toelichting anamnese | Lastig vanwege weersomstandigheden | ||||
| Infectierisico | |||||
| Verdenking infectieziekten? | Ja | ||||
| Toelichting infectierisico | Afgelopen maanden in een ziekenhuis in India geweest | ||||
| Hoofd en gelaat | |||||
| Hoofd en gelaat observaties | 135874008 beet in eigen tong (aandoening) | ||||
| Bloedverlies | 22490002 bloeding uit mond (aandoening) | ||||
| Liquorverlies | 85638002 nasale liquorroe (aandoening) | ||||
| Pijnlocatie | Kaaklijn Achterhoofd | ||||
| Wond | 425322008 steekwond (aandoening) 399963005 abrasie (aandoening) | ||||
| Nek, hals, CWK | |||||
| Nek, hals, CWK observaties | 279029001 pijn in cervicale wervelkolom (bevinding) | ||||
| Wond | 425322008 steekwond (aandoening) | ||||
| Thorax | |||||
| Thorax observaties | 249672002 asymmetrische thorax (bevinding) | ||||
| Pijn bij compressie | 32391000146100 pijn van sternum bij compressie tijdens lichamelijk onderzoek (bevinding) | ||||
| Locatie subcutaan emfyseem | 32441000146104 drukpijn en/of loslaatpijn rechtsonder in abdomen bij lichamelijk onderzoek (bevinding) | ||||
| Locatie zwelling / oedeem (2x) | 32431000146107 drukpijn en/of loslaatpijn rechtsboven in abdomen bij lichamelijk onderzoek (bevinding) 32411000146100 drukpijn en/of loslaatpijn linksboven in abdomen bij lichamelijk onderzoek (bevinding) | ||||
| Wond | 125666000 brandwond (aandoening) | ||||
| Rug | |||||
| Rug observaties | 385494008 hematoom (aandoening) | ||||
| Wond | 399963005 abrasie (aandoening) | ||||
| Abdomen | |||||
| Abdomen observaties | 297968009 bloeding van huid (bevinding) | ||||
| Locatie druk- / loslaatpijn | 32431000146107 drukpijn en/of loslaatpijn rechtsboven in abdomen bij lichamelijk onderzoek (bevinding) | ||||
| Locatie zwelling / oedeem | 32411000146100 drukpijn en/of loslaatpijn linksboven in abdomen bij lichamelijk onderzoek (bevinding) | ||||
| Locatie pulserende zwelling | 32411000146100 drukpijn en/of loslaatpijn linksboven in abdomen bij lichamelijk onderzoek (bevinding) | ||||
| Wond | 127315004 luchtaanzuigende thoraxverwonding (aandoening) | ||||
| Bekken | |||||
| Bekken observaties | 67374007 instabiliteit van gewricht (bevinding) | ||||
| Wond | 262572000 letsel door afgevuurd projectiel (aandoening) | ||||
| Extremiteiten Armen | |||||
| Extremiteit | |||||
| Lateraliteit | 7771000 links | ||||
| Observaties | 416462003 verwonding (aandoening) | ||||
| Wond | 399963005 abrasie (aandoening) | ||||
| Extremiteiten Armen | |||||
| Extremiteit | |||||
| Lateraliteit | 24028007 right | ||||
| Observaties | 22253000 pijn (bevinding) | ||||
| Wond | |||||
| Extremiteiten Benen | |||||
| Extremiteit | |||||
| Lateraliteit | 24028007 rechts | ||||
| Observaties (2x) | 22253000 pijn (bevinding) 248477007 zwelling of oedeem (bevinding) | ||||
| Wond | |||||
| Uitscheiding | |||||
| Uitscheiding observaties | 422400008 braken (aandoening) 48340000 incontinentie (bevinding) | ||||
| Braken | 8765009 hematemese (aandoening) | ||||
| Incontinent | 72042002 incontinentie voor feces (bevinding) | ||||
| Verloskunde/Gynaecologie | |||||
| Verloskunde/Gynaecologie observaties | 47821001 postpartumbloeding (aandoening) 371380006 lekken van vruchtwater (aandoening) | ||||
| Vruchtwaterverlies | 168090003 helder vruchtwater (bevinding) | ||||
| Weeën | 2 minuten | ||||
| Consultgever op afstand | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Initialen | J.H.M. | ||||
| Achternaam | Putten | ||||
| Telefoonnummer | 0611234567 | ||||
| Identificatie | 000014444 (UZI) | ||||
| Type consultgever | 001 huisarts | ||||
| Toelichting/Afspraken met consultgever | terugbellen | ||||
| Afspraken met patiënt | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Huisarts ingelicht | Nee | ||||
| Afspraken met patiënt | Huisarts nog inlichten | ||||
| Bijlagen | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Type Bijlage | 006 intern rapport/overdracht | ||||
| Bijlage id | 9068 | ||||
| Versie | 1 | ||||
| Bijlageset id | 12 | ||||
| Toestemmingsgegevens | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Wetenschappelijk onderzoek | |||||
| Beschrijving | Observaties | ||||
| Informed consent | Ja | ||||
| Toestemming informeren verwanten | 001 Patiënt geeft toestemming | ||||
| Toelichtingsgegevens | |||||
| Gegevenselement | Waarde | ||||
| Toelichting algemeen | Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Aenean commodo ligula eget dolor. Aenean massa. Cum sociis natoque penatibus et magnis dis parturient montes, nascetur ridiculus mus. Donec quam felis, ultricies nec, pellentesque eu, pretium quis, sem. Nulla consequat massa quis enim. Donec pede justo, fringilla vel, aliquet nec, vulputate | ||||
