Transactie - Versturen Waarneembericht

{{#customtitle:Ontwerp Huisartswaarneemgegevens|Ontwerp Huisartswaarneemgegevens}}

Inleiding

Deze pagina beschrijft hoe de informatiestandaard Huisartswaarneemgegevens (HWG) is ontworpen, en hoe deze standaard het (zorg)proces ondersteunt.

Doel en scope

De informatiestandaard Huisartswaarneemgegevens (HWG) omvat de gegevensuitwisseling tijdens acute waarneming tussen Centrale Huisartsenpost (CHP) en huisarts of tussen huisartsen onderling. Dit zodat de waarnemend huisarts middels de Professionele Samenvatting (PS) inzage heeft in de essentiële gegevens uit het patiëntendossier van de patiënt. Omgekeerd moeten de gegevens van het contact bij de waarnemend huisarts teruggekoppeld kunnen worden aan de vaste huisarts van de patiënt, dit in de vorm van het zogeheten waarneemverslag. Op basis van dit verslag kan de vaste huisarts in het Huisarts Informatie Systeem (HIS) het medisch dossier van de patiënt bijwerken.

Doelgroep

De doelgroep voor deze pagina bestaat uit:

• Productmanagers, architecten, ontwerpers en testers van XIS-leveranciers, regio-organisaties en Nictiz;
• Vertegenwoordigers van zorgverleners.

Documenthistorie

Versie	Datum	Omschrijving
6.10.0.0	12-10-2011	Herstructurering van versie 6.0.5.0, dit document is een vervolg op versie 6.0.5.0.
6.10.0.1	03-05-2013	Het is niet meer verplicht om een Waarneembericht aan te melden indien dit niet succesvol verstuurd is
6.10.0.1	03-05-2013	Uitslagen in het Waarneembericht zijn nu ook aan de domeindefinitie en het ontwerp van de toepassing Huisartswaarneemgegevens toegevoegd, conform Implementatiehandleiding huisartswaarneemgegevens

Kaders en uitgangspunten

Externe normen en kaders

De beroepsgroep van huisartsen, vertegenwoordigd door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een minimale set gegevens vastgesteld. Deze minimale set gegevens geldt als samenvatting van het medisch dossier van een patiënt bij een huisarts. Deze set is de Professionele Pamenvatting (PS). Daarnaast heeft het NHG een minimale set gegevens vastgesteld die in een verslag gerapporteerd wordt aan de vaste huisarts van de patiënt die een bezoek heeft gebracht aan een waarnemend huisarts. Dit is het waarneemverslag. Deze sets van gegevens vormen de functionele kern van de uitwisseling van gegevens binnen de informatiestandaard HWG. De bron voor deze gegevenssets is de Richtlijn Gegevensuitwisseling huisarts en Centrale Huisartsenpost (CHP) van het NHG. hwg:V6.10.1 Ontwerp Huisartswaarneemgegevens Ondersteund bedrijfsproces

Verantwoordelijkheid voor informatie

Tabel GBX.HWG.t2010: Overzicht van inhouds- en beheerverantwoordelijkheid

Informatieobject	Inhoudsverantwoordelijk	Beheerverantwoordelijk
Professionele Samenvatting	Vaste huisarts	Vaste huisarts
Waarneemverslag voor verwerken waarneemverslag	Waarnemend huisarts	Waarnemend huisarts
Waarneemverslag na verwerken waarneemverslag	Waarnemend huisarts/Vaste huisarts	Vaste huisarts

In GBX.HWG.t2010 is te zien wie wanneer de inhoudsverantwoordelijkheid en de beheerverantwoordelijkheid heeft voor geleverde medische informatie binnen het waarneemproces. Een toelichting op deze tabel wordt hieronder gegeven.

Verantwoordelijkheden moeten op contactniveau en indien het systeem dit ondersteunt ook op regelniveau vastgelegd worden in het systeem, en dus moet ook op contactniveau en indien het systeem dit ondersteunt moet ook op regelniveau opgeleverd worden uit het systeem. Een opgeleverde professionele samenvatting valt altijd onder de verantwoordelijkheid van de vaste huisarts. Een waarneemverslag valt onder beheer- en inhoudsverantwoordelijkheid van de waarnemend huisarts zolang het nog niet is opgenomen in het dossier van de vaste huisarts. Zodra het handmatig danwel automatisch is opgenomen in het dossier van de vaste huisarts, is de vaste huisarts beheerverantwoordelijke geworden. De waarnemend huisarts blijft ook na opname van het ongewijzigde verslag in het dossier van de vaste huisarts inhoudsverantwoordelijke voor het waarneemverslag. Na verwerking is dit terug te zien in het dossier op contactniveau en indien het systeem dit ondersteunt moet dit ook op regelniveau te zien zijn. Echter, indien de vaste huisarts bij verwerking van het waarneemverslag in het medische dossier wijzigingen heeft aangebracht in de medische gegevens van het waarneemverslag, dan wordt de vaste huisarts voor het hele opgenomen waarneemverslag inhoudsverantwoordelijke. Dit wordt als volgt in het systeem geregistreerd: de vaste huisarts wordt als inhoudsverantwoordelijke van het contact geregistreerd. Indien het systeem dit ondersteunt moet hij ook als inhoudsverantwoordelijke op regelniveau geregistreerd worden voor alleen die regels waarin hij wijzigingen heeft aangebracht. Voor de ongewijzigde regels blijft de waarnemend huisarts inhoudsverantwoordelijke voor die regel in het systeem.

Er is een verschil tussen de inhoudsverantwoordelijke van een consult (bijvoorbeeld de waarnemend huisarts of de vaste huisarts) en de beheerder van de informatie (beheerverantwoordelijke). De inhoudsverantwoordelijke is diegene die, wat betreft de verantwoordelijkheid voor een contact, verantwoordelijk is voor de verslaglegging van die regels van het betreffende contact. Beheerverantwoordelijke is diegene die verantwoordelijk is voor het beheer van de informatie en dus het eventueel opleveren ervan.

Op de centrale huisartsenpost is de waarnemend huisarts beheerverantwoordelijke en inhoudsverantwoordelijke van een contact.

De rol van vaste huisarts kan worden vervuld door huisartsen, verpleegkundigen en doktersassistenten. Eindverantwoordelijkheden liggen echter altijd bij de huisarts.

De rol van waarnemend huisarts kan worden vervuld door huisartsen, doktersassistenten, triagisten en verpleegkundigen.

Eindverantwoordelijkheden liggen echter altijd bij de huisarts.

Profielbeschrijving

Zowel de waarnemer als de gegevensverstrekker maken ieder gebruik van een Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Wanneer sprake is van een huisartswaarneming, kan de waarnemer relevante gegevens opvragen bij de gegevensverstrekker. Deze gegevens worden opgevraagd in de vorm van een Professionele Samenvatting (PS). Door het versturen van een waarneembericht door de waarnemer kan de gegevensverstrekker worden geïnformeerd over de waarneming.

De onderstaande transacties kunnen worden uitgevoerd in het huisartswaarneemproces. Bij de transacties staat welke actoren een rol spelen in de transactie en of de transactie optioneel of required is binnen de informatiestandaard HWG.

Tabel Transacties, actoren, omschrijving en optionaliteit

Transacties	Actoren	Omschrijving	Optionaliteit
Opvragen Professionele Samenvatting (PS)	PS opvrager PS verstrekker	Het kunnen opvragen van een Professionele Samenvatting om over de juiste informatie van een patiënt te beschikken tijdens de waarneming.	R
Versturen Waarneembericht (WB)	WB verstrekker WB ontvanger	De WB ontvanger voorzien van informatie over de tijdens de waarneemsituatie verleende zorg aan de patiënt met behulp van het Waarneembericht.	R

Procesflow

Het waarneemproces start wanneer een patiënt contact opneemt met de waarneemlocatie. Hij belt met de waarneemlocatie en vraagt om hulp. Een daartoe bevoegd zorgverlener of medewerker zorgaanbieder voert de triage uit. De triagist stelt aan de hand van controlevragen de identiteit van de patiënt vast, en vraagt de patiënt om zijn gegevens, waarmee de triagist zo nodig de Professionele Samenvatting (PS) van de patiënt in kan kijken. Vervolgens bepaalt de triagist of de patiënt gezien moet worden door een waarnemend huisarts en/of adviseert de patiënt. Ook kan de triagist al een eerste subjectieve waarneming (S-regel) in het waarneemverslag (WV) noteren.

De patiënt wordt gezien door een daartoe bevoegd zorgverlener die het waarneemconsult uitvoert. De patiënt wordt gevraagd naar relevante medische informatie. Ook wordt nader onderzoek uitgevoerd. Er wordt zo mogelijk een diagnose gesteld, advies gegeven en eventueel een behandelplan opgesteld. Ook kan het zijn dat de patiënt doorverwezen wordt naar de spoedeisende hulp, specialist of naar de vaste huisarts. Als de waarnemend huisarts zelf gaat behandelen start hij de behandeling door indien mogelijk de patiënt ter plekke te behandelen, of hij start het behandeltraject middels instructies aan de patiënt en/of vaste huisarts. Indien nodig wordt ook medicatie voorgeschreven.

De eindverantwoordelijkheid van het uitvoeren van het waarneemconsult ligt bij de waarnemend huisarts. Bij het uitvoeren van deze activiteit kan gebruik gemaakt worden van de Professionele Samenvatting (PS) en wordt het waarneemverslag (eventueel ten dele) gemaakt.

Vervolgens wordt het waarneemconsult afgerond door een zorgverlener in de rol van waarnemend huisarts. Het waarneemverslag wordt gecompleteerd en eventueel benodigde, specifiek voor de vaste huisarts bestemde instructies, worden toegevoegd (overdrachtsinformatie). Ook hierbij kan gebruik gemaakt worden van de PS en het waarneemverslag. Een huisarts, verpleegkundige en een triagist worden gezien als waarnemer en mogen een waarneemverslag opstellen. Alleen een waarnemend huisarts mag een waarneemverslag fiatteren. Een waarnemend huisarts en gemandateerden mogen een waarneemverslag versturen.

Nadat het waarneemconsult afgerond is en dus het Waarneembericht (WB) met daarin het waarneemverslag verstuurd is, wordt het Waarneembericht in het systeem van de vaste huisarts verwerkt.

De bedrijfsrollen waarnemer, waarnemend huisarts, gegevensverstrekker en vaste huisarts kunnen door verschillende (gemandateerde) zorgverleners aangenomen worden.

Transacties

De onderstaande transacties kunnen worden uitgevoerd in het huisartswaarneemproces.

Transactie - Opvragen Professionele Samenvatting

Opvragen Professionele Samenvatting met index

Doel

Het kunnen opvragen van een Professionele Samenvatting om over de juiste informatie van een patiënt te beschikken tijdens de waarneming.

Actoren

• Waarnemend huisarts.

Interacties

• Opvragen Professionele Samenvatting;
• Opleveren Professionele Samenvatting.

Usecase

Precondities:

• De waarnemend huisarts is ingelogd in zijn Huisarts Informatie Systeem;
• De waarnemend huisarts is aangemeld bij de index;
• De waarnemend huisarts is geautoriseerd om de Professionele Samenvatting op te vragen bij de vaste huisarts.

Trigger:

• Patiënt meldt zich bij Centrale Huisartsenpost met een hulpvraag.

Basic flow:

1. De waarnemend huisarts verifieert de identiteit van de patiënt.
2. De waarnemend huisarts vraagt via de index de Professionele Samenvatting op.
3. Het Huisarts Informatie Systeem van de waarnemend huisarts ontvangt de Professionele Samenvatting.
4. Het Huisarts Informatie Systeem van de waarnemend huisarts toont de Professionele Samenvatting.

Alternatieve flow:

• Er is geen Professionele Samenvatting beschikbaar van de patiënt.

1. De waarnemend huisarts voert waarneemconsult uit zonder Professionele Samenvatting.

Postcondities:

• De Professionele Samenvatting is inzichtelijk voor de waarnemend huisarts.

Opvragen Professionele Samenvatting zonder index

Doel

Het kunnen opvragen van een Professionele Samenvatting om over de juiste informatie van een patiënt te beschikken tijdens de waarneming.

Actoren

• Waarnemend huisarts;
• Vaste huisarts.

Interacties

• Opvragen Professionele Samenvatting;
• Opleveren Professionele Samenvatting.

Usecase

Precondities:

• De waarnemend huisarts is ingelogd in zijn Huisarts Informatie Systeem;
• De waarnemend huisarts is geautoriseerd om de Professionele Samenvatting op te vragen bij de vaste huisarts;
• Er is een beveiligde manier waarop gegevens elektronisch tussen de waarnemend huisarts en vaste huisarts uitgewisseld worden.

Trigger:

• Patiënt meldt zich bij Centrale Huisartsenpost met een hulpvraag.

Basic flow:

1. De waarnemend huisarts verifieert de identiteit van de patiënt.
2. De waarnemend huisarts informeert bij de patiënt naar de vaste huisarts van de patiënt.
3. De waarnemend huisarts vraagt bij de vaste huisarts de Professionele Samenvatting op.
4. De vaste huisarts stuurt de waarnemend huisarts de Professionele Samenvatting op.
5. Het Huisarts Informatie Systeem van de waarnemend huisarts ontvangt de Professionele Samenvatting.
6. Het Huisarts Informatie Systeem van de waarnemend huisarts toont de Professionele Samenvatting.

Alternatieve flow:

• Er is geen Professionele Samenvatting beschikbaar van de patiënt.

1. De waarnemend huisarts voert waarneemconsult uit zonder Professionele Samenvatting.

• De patiënt heeft geen vaste huisarts.

1. De waarnemend huisarts informeert bij de patiënt of hij onlangs een consult heeft gehad bij een andere huisarts.
2. De patiënt informeert de waarnemend huisarts over de recente contacten.
3. De waarnemend huisarts vraagt bij deze zorgverlener(s) een Professionele Samenvatting op.
4. De waarnemend huisarts voert waarneemconsult uit.

Postcondities:

• De Professionele Samenvatting is inzichtelijk voor de waarnemend huisarts.

Transactie - Versturen Waarneembericht

Versturen Waarneembericht met index

Doel

De vaste huisarts voorzien van informatie over de tijdens de waarneemsituatie verleende zorg aan de patiënt met behulp van het Waarneembericht.

Actoren

• Waarnemend huisarts;
• Vaste huisarts.

Interacties

• Versturen waarneembericht;
• Ontvangstbevestiging.

Usecase

Precondities:

• De waarnemend huisarts is ingelogd in zijn Huisarts Informatie Systeem;
• De waarnemend huisarts is aangemeld bij de index;
• De vaste huisarts is aangemeld bij de index;
• De waarnemend huisarts is geautoriseerd om het Waarneembericht te sturen naar de vaste huisarts.
• Het Huisarts Informatie Systeem van de vaste huisarts is in staat het Waarneembericht te ontvangen en verwerken.

Trigger:

• De waarnemend huisarts heeft de patiënt op consult gehad.

Basic flow:

1. De waarnemend huisarts voert waarneemconsult uit.

2. De waarnemend huisarts stelt waarneemverslag op.

3. De waarnemend huisarts stuurt Waarneembericht naar vaste huisarts.

4. Het Huisarts Informatie Systeem van de vaste huisarts stuurt ontvangstbevestiging naar waarnemend huisarts.

5. De vaste huisarts neemt waarneemverslag op in het Huisarts Informatie Systeem.

6. De waarnemend huisarts kenmerkt het waarneemverslag als zijnde kopie.

Alternatieve flow:

• De patiënt heeft geen vaste huisarts.

1. De waarnemend huisarts stelt waarneemverslag op.

2. De waarnemend huisarts meldt Waarneembericht aan bij index.

3. Het waarneemverslag blijft via de index beschikbaar bij waarnemend huisarts.

• De waarnemend huisarts ontvangt geen ontvangstbevestiging of een foutmelding n.a.v. van het Waarneembericht van de vaste huisarts.

Er zijn dan twee opties:

1. De waarnemend huisarts meldt het waarneemverslag aan bij de index.

• De waarnemend huisarts stelt waarneemverslag op.
• De waarnemend huisarts stuurt Waarneembericht naar vaste huisarts.
• Het Huisarts Informatie Systeem van de vaste huisarts stuurt geen ontvangstbevestiging naar waarnemend huisarts.
• De waarnemend huisarts meldt Waarneembericht aan bij index.
• Het waarneemverslag blijft via de index beschikbaar bij waarnemend huisarts.

2. De waarnemend huisarts informeert de vaste huisarts via een andere weg.

• De waarnemend huisarts stelt waarneemverslag op.
• De waarnemend huisarts stuurt Waarneembericht naar vaste huisarts.
• Het Huisarts Informatie Systeem van de vaste huisarts stuurt geen ontvangstbevestiging naar waarnemend huisarts.
• De waarnemend huisarts informeert de vaste huisarts via een andere weg over de zorg die de waarnemend huisarts heeft verleend aan de patiënt.

Postcondities:

• Het Waarneembericht van de waarnemend huisarts is verstuurd naar de vaste huisarts.
• Het waarneemverslag van de waarnemend huisarts is opgenomen in het Huisarts Informatie Systeem van de vaste huisarts.

Versturen Waarneembericht zonder index

Doel

De vaste huisarts voorzien van informatie over de tijdens de waarneemsituatie verleende zorg aan de patiënt met behulp van het Waarneembericht.

Actoren

• Waarnemend huisarts;
• Vaste huisarts.

Interacties

• Versturen Waarneembericht;
• Ontvangstbevestiging.

Usecase

Precondities:

• De waarnemend huisarts is ingelogd in het Huisarts Informatie Systeem;
• De waarnemend huisarts is geautoriseerd om het Waarneembericht te sturen naar de vaste huisarts;
• Er is een beveiligde manier waarop gegevens elektronisch tussen de waarnemend huisarts en vaste huisarts uitgewisseld worden.

Trigger:

• De waarnemend huisarts heeft de patiënt op consult gehad.

Basic flow:

1. De waarnemend huisarts voert waarneemconsult uit.

2. De waarnemend huisarts stelt waarneemverslag op.

3. De waarnemend huisarts stuurt Waarneembericht naar vaste huisarts.

4. Het Huisarts Informatie Systeem van de vaste huisarts stuurt ontvangstbevestiging naar waarnemend huisarts.

5. De vaste huisarts neemt waarneemverslag op in het Huisarts Informatie Systeem.

Alternatieve flow:

• De patiënt heeft geen vaste huisarts.

1. De waarnemend huisarts stelt waarneemverslag op.

2. De waarnemend huisarts neemt waarneemverslag op in het Huisarts Informatie Systeem.

• De waarnemend huisarts ontvangt geen ontvangstbevestiging of een foutmelding n.a.v. van het Waarneembericht van de vaste huisarts.

• De waarnemend huisarts stelt waarneemverslag op.
• De waarnemend huisarts stuurt Waarneembericht naar vaste huisarts.
• Het Huisarts Informatie Systeem van de vaste huisarts stuurt geen ontvangstbevestiging naar waarnemend huisarts.
• De waarnemend huisarts informeert de vaste huisarts via een andere weg over de zorg die de waarnemend huisarts heeft verleend aan de patiënt.
• Tot het moment waarop het waarneemverslag is opgenomen in het Huisarts Informatie Systeem van de vaste huisarts, blijft deze beschikbaar bij de waarnemend huisarts.

Postcondities:

• Het Waarneembericht van de waarnemend huisarts is verstuurd naar de vaste huisarts.
• Het waarneemverslag van de waarnemend huisarts is opgenomen in het Huisarts Informatie Systeem van de vaste huisarts.

hwg:V6.10.1 Ontwerp Huisartswaarneemgegevens BijlagA referenties