BgZ Informatiestandaard Medisch specialistische zorg

Dit materiaal is nu in publieke review en nog niet definitief!

1 Inleiding

1.1 Algemeen

Deze informatiestandaard beschrijft de uitwisseling van de BgZ tussen zorgverleners. De BgZ is een overzicht van medische informatie die specialisme-overstijgend is. Dit overzicht kan uitgewisseld worden tussen instellingen en patiënten middels MedMij en PGO's, en tussen instellingen onderling. Deze informatiestandaard richt zich op de uitwisseling tussen instellingen. Er is een regeling, VIPP 5 module 3, voor het subsidiëren van instellingen voor medisch-specialistische zorg en audiologische centra ter stimulering van digitale informatie-uitwisseling onderling. Deze informatiestandaard bestrijkt hetzelfde gebied (al is de subsidieregeling tijdelijk en kent de informatiestandaard een open einde).

1.2 Begrippenkader

BgZ	De Basisgegevensset Zorg is de minimale set van patiëntgegevens die specialisme-, ziektebeeld- en beroepsgroepoverstijgend relevant is en van belang voor de continuïteit van zorg. Een uittreksel van het dossier dat gedeeld wordt; zie verder bij Registratie aan de Bron en Nictiz.
Dossier	De schriftelijk of elektronisch vastgelegde gegevens met betrekking tot de verlening van zorg aan een cliёnt.
Dossierhouder	De zorgverlener of instelling die het dossier voert.
Dossierplicht	Het dossier dat de zorgverlener dient te voeren conform de WGBO. In bredere zin wordt ook bedoeld alle gegevens die de zorgverlener vanuit de eigen medische professionaliteit vast wil leggen.
Gegevensontvanger	De zorgverlener of instelling die een BgZ ontvangt van de dossierhouder.
Gegevensverstrekker	De dossierhouder die een BgZ deelt met een gegevensontvanger.
Hergebruik	De zorgverlener kan gegevens die oorspronkelijk elders zijn vastgelegd gebruiken in het eigen zorgproces. Inzien en overnemen zijn beide vormen van hergebruik van gegevens. *)
Inzien	De zorgverlener neemt kennis van de gegevens, maar ziet geen reden om deze in het eigen dossier op te nemen. (Of: de zorgverlener verwerkt enkele zaken als notities, zonder deze zaken gestructureerd over te willen nemen.)
Metagegevens bron	Gegevens horen bij het oorspronkelijke brongegeven, bijvoorbeeld auteur, verantwoordelijke, datum vastlegging, instelling van vastlegging. De precieze invulling kan verschillen per zib.
Overnemen	De zorgverlener kan gegevens die oorspronkelijk elders zijn vastgelegd opnemen in het eigen dossier waar de zorgverlener dit nodig acht conform de dossierplicht uit de WGBO. Het gaat er hierbij om dat de gegevens voor de zorgverlener overkomen als een deel van het eigen dossier, en niet om de fysieke opslag (i.e. welke database e.d.). Daarbij worden de metagegevens bron, waar relevant, ook overgenomen. *)
Reconciliatie	Het proces waarmee voorkomen wordt dat conflicterende of gedupliceerde gegevens ontstaan, en waarmee geborgd wordt dat alleen gegevens worden overgenomen die de zorgverlener in het kader van de dossierplicht over wil nemen.
Uitwisselen	Het delen van gegevens buiten de zorginstelling. *)
zib	Zorginformatiebouwsteen, een van de blokken informatie waaruit het BgZ is opgebouwd.
Zorgaanbieder	Een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener.
Zorginstelling	Een rechtspersoon die zorgaanbieder is.
Zorgverlener	Individuele beroepsbeoefenaar, zoals geregeld in of op grond van artikel 3 en 34 Wet BIG.

• ) In de context van deze standaard gaat het om gegevens die met een BgZ digitaal zijn uitgewisseld.

Zie ook: Nictiz Begrippenlijst

1.3 Doelgroep

• Medisch specialisten betrokken bij implementatie VIPP5 module 3
• Zorg-ICT architecten
• Systeemleveranciers

1.4 Kaders en uitgangspunten

• Toestemming van de patiënt is buiten deze informatiestandaard geregeld. Bij de 1e use case is toestemming inherent aan het instemmen met de verwijzing/overdracht. Bij ophalen van de BgZ moet er meer geregeld worden aan toestemming. In deze informatiestandaard is wel een toelichting opgenomen over toestemming in relatie tot deze informatiestandaard.
• De BgZ2017 en BgZ2020 zijn basis voor de informatiestandaard, niet meer en niet minder. Dus eventuele overige additionele noodzakelijke informatie (zoals radiologiebeelden, informatie die niet in de BgZ voorkomt) vallen buiten de beoogde informatiestandaard.
  • Overwogen wordt wel een hoofdstuk "Verwijzingen en bijlagen" toe te voegen.
  • Overige condities en regels van de BgZ blijven gelden.
  • Het betreft de uitwisseling van één BgZ, niet het opvragen en samenvoegen van meerdere BgZ's. Wanneer er sprake is van meerdere BgZ's worden die sequentieel behandeld.
• Versie van HL7 FHIR: voor BgZ2017 DSTU 3, voor BgZ2020 R4.

1.5 Scope

1.5.1 Instellingen

De scope wordt bepaald door de VIPP 5 regeling. Later kan de scope uitgebreid worden, de informatiestandaard is niet gebonden aan de VIPP 5 regeling. Uit VIPP 5: "Instellingen zijn ten behoeve van deze regeling onderverdeeld in de volgende categorieën:

1. universitair medische centra;
2. ziekenhuizen;
3. klinische revalidatiecentra;
4. dialysecentra;
5. radiotherapeutische centra;
6. epilepsiecentra;
7. audiologische centra;
8. overige zelfstandige klinieken

1.5.2 Zorgproces

Het gaat om de volgende specifieke zorgprocessen:

1. Vanuit de zorgverlener verzenden van de BgZ bij een verwijzing van een patiënt/cliënt naar een andere zorgverlener in een andere instelling binnen de medisch specialistische zorg.
2. Vanuit de zorgverlener opvragen van de BgZ bij een andere instelling voor medisch specialistische zorg waar de patiënt onder behandeling is of is geweest.

Dat laatste betreft instellingen waarvan bekend is dat de patiënt daar onder behandeling is geweest; "zoeken" op dergelijke instellingen is buiten scope van deze informatiestandaard.

De gegevensontvanger kan verschillende dingen doen met de ontvangen gegevens:

1. Overnemen met metagegevens bron: de zorgverlener neemt een verrichting over, met daarbij de uitvoerder daarvan, of een medicatievoorschrift met de oorspronkelijke voorschrijver.
2. Overnemen zonder metagegevens bron: de zorgverlener neemt een gegeven over, b.v. een bepaalde allergie in het eigen dossier, als eigen bevinding.

Voor 2 en 3 is in beide gevallen de ontvangende zorgverlener na overnemen verantwoordelijk voor de gegevens in het eigen dossier, het al dan niet overnemen van de bron verandert daar niets aan (uit overleg juristen).

1.6 Buiten scope

• Uitwisseling tussen of opvragen van andere zorgverleners dan zorgverleners binnen medisch specialistische zorg (huisartsen, GGZ-instellingen, verpleeghuizen e.d.).
• BgZ in kader van acute zorg/SEH.
• Verwijzingen van/naar andere sectoren (1e lijn, GGZ, …).
• Multidisciplinaire behandeling (MDO), evt over meer instellingen.
• Ontslagbrief (BgZ uitwisseling naar 1e lijn).
• Uitwisseling binnen de instelling.

Uiteraard kan voor ieder proces dat buiten scope valt de informatiestandaard gebruikt worden voor zover van toepassing. Er worden echter geen aanpassingen doorgevoerd n.a.v. buiten scope processen.

1.7 Toestemming

Deze sectie is niet normatief.

Het regelen van toestemming is buiten scope van deze informatiestandaard. Hier wordt dan ook alleen de context geschetst.

De grondslag voor het delen van de BgZ tussen zorgverleners is altijd toestemming van de patiënt (het delen van de BgZ binnen de instelling en binnen de behandelrelatie laten we buiten scope, het gaat hier altijd om het delen van de BgZ tussen instellingen). Daarbij kan sprake zijn van:

• uitdrukkelijke toestemming
• veronderstelde toestemming

Bij verwijzing mag de dossierhouder op moment van verwijzing uitgaan van veronderstelde toestemming: de zorgverlener mag ervan uitgaan dat de patiënt ook instemt met delen van gegevens bij die verwijzing.

Bij opvragen gegevens eerdere behandeling moet er altijd sprake zijn van uitdrukkelijke toestemming (en dus nooit veronderstelde toestemming). Er zijn er twee mogelijkheden bij het (latere) opvragen van gegevens:

1. Er is sprake van eerder gegeven toestemming aan de dossierhouder. Bijvoorbeeld kan een patiënt bij behandeling in ziekenhuis A toestemming geven later gegevens omtrent die behandeling te delen met ziekenhuis B in de eigen regio, wanneer daar reden voor is. In dat geval kan de BgZ worden opgevraagd met als grondslag deze eerder gegeven toestemming. Deze eerder gegeven toestemming dient uiteraard te voldoen aan de wet- en regelgeving, dus voldoende specifiek te zijn om deze gegevens te mogen delen met deze instelling. De eerder gegeven toestemming kan uit een toestemmingenregister komen, maar kan ook bij de bevraagde zorginstelling vastgelegd zijn.
2. De patiënt verleent op dat latere moment toestemming. Deze toestemming moet gedeeld worden met de dossierhouder, die daarna actief het dossier ter beschikking stelt. "Automatisch opvragen" is hier dus nooit aan de orde.

1.7.1 Geen toestemming

Wanneer de patiënt bezwaar maakt tegen digitale uitwisseling, wordt de BgZ niet uitgewisseld. (Deze informatiestandaard gaat niet over de vraag of de informatie op andere wijze, zoals papier of een PGO, gedeeld wordt.)

1.7.2 Gedeeltelijk toestemming

De BgZ zelf staat niet ter discussie in de informatiestandaard. Daarmee zijn de opties voor de dossierhouder:

• De hele BgZ al dan niet uitwisselen. Wanneer de dossierhoudende zorgverlener besluit dat de BgZ gegevens bevat die niet relevant zijn voor een verwijzing, dan kan deze besluiten de BgZ niet uit te wisselen en de wel relevante gegevens op andere wijze te delen.
• De inhoud van de BgZ inperken. Daarbij valt te denken aan de mogelijkheid secties of gegevens die wel gedeeld worden aan te vinken, en alleen die te delen. Wel van belang daarbij is dat niet gesuggereerd moet worden dat de niet-gedeelde gegevens "leeg" zijn. Niet delen van alcoholgebruik is wat anders dan "er is geen alcoholgebruik".

1.7.3 Afschermen van gegevens

Afschermen van gegevens die niet gedeeld mogen worden, is een functionaliteit van het verzendende systeem, en niet van de BgZ uitwisseling. Zo kan een systeem zo ingericht worden dat gegevens afgeschermd kunnen worden naar categorie, b.v. psychiatrie, seksualiteit, middelengebruik etc. of naar episode. Dergelijke afgeschermde gegevens worden niet gedeeld, en komen dus nooit in de BgZ terecht.

1.7.4 Relevantie

Aangezien de BgZ een vrij "brede" verzameling gegevens is, is het nodig vast te stellen dat het delen van de BgZ noodzakelijk is. Dit aspect staat los van het afschermen van gegevens, of het niet geven van toestemming, hier betreft het gegevens die niet afgeschermd zijn, maar die in een specifiek zorgtraject niet relevant zijn.

Bij delen van medische informatie is het alleen toegestaan die informatie te delen die nodig is voor de behandeling. Daarbij treden een aantal complexiteiten op:

• de ontvangende arts is vaak beter in staat te beoordelen welke informatie nodig is voor de behandeling dan de verzendende arts
• er is weinig informatie waarvan zeker is dat die nooit relevant is - zo kunnen psychische aspecten bij veel behandelingen een rol spelen, zijn contactpersonen en familieleden relevant bij onverwachte calamiteiten etc.
• de BgZ kan dermate omvangrijk zijn dat het praktisch ondoenlijk is voor de verzendende arts die informatie grondig te filteren

TODO: Deze paragraaf is nog niet volledig. In overleg met juristen en anderen vaststellen wat mogelijk is binnen de wetgeving.

1.7.5 (On)volledigheid gegevens

Uitgangspunt bij het ontvangen van een BgZ is dat er nooit vanuit mag worden gegaan dat gegevens volledig zijn. Een burger heeft het wettelijke recht delen van het dossier af te laten schermen tegen delen met derde partijen. Daarnaast kan uiteraard ieder BgZ onvolledig zijn omdat gegevens simpelweg niet bekend zijn in het bronsysteem. Daarom is het ontbreken van een gegeven nooit een aanwijzing dat van een bepaalde conditie, bevinding of verrichting geen sprake is: die conclusie mag alleen getrokken worden wanneer dat expliciet is aangegeven ("patiënt heeft geen ...").

2 Dataset

De informatiestandaard BgZ voor medisch specialistische zorg betreft de BgZ2017 en BgZ2020.

2.1 Hoofdstukken

De BgZ kent de volgende hoofdstukken:

1. Demografie en identificatie
2. Financiële informatie
3. Behandelrestricties
4. Contactpersonen
5. Functionele status
6. Klachten en diagnoses
7. Sociale anamnese
8. Waarschuwingen
9. Allergieën
10. Medicatie
11. Medische hulpmiddelen
12. Vaccinaties
13. Vitale functies
14. Uitslagen
15. Verrichtingen
16. Contacten
17. Zorgplan
18. Zorgverleners

Deze hoofdstukindeling geldt voor BgZ2017 en voor BgZ2020.

2.2 Bijlagen en verwijzingen

In use case 1 en 2a kan de BgZ aangevuld worden met een hoofdstuk "Bijlagen en verwijzingen". In dat hoofdstuk kan een verwijsbrief, een collegiale brief of aanvullende documentatie (brieven, beelden, verslagen etc.) meegezonden worden. Deze aanvullende documentatie kan geleverd worden:

• als bijlage, waarbij het hele document digitaal meegezonden wordt
• als verwijzing, waarbij verwezen wordt naar een voor zorgverlener A bereikbaar digitaal uitwisselplatform, met voldoende informatie om het betreffende document uniek te identificeren. Zorgverlener A kan vervolgens besluiten dat document al dan niet op te halen.

De keuze tussen bijlage of verwijzing wordt open gelaten. Beide moeten mogelijk zijn, maar zijn wellicht afhankelijk van de technische uitwisselingsinfrastructuur. Bij de bijlagen of verwijzingen dient (in het hoofdstuk "Bijlagen en verwijzingen") metadata opgenomen te zijn:

• titel van het document
• verantwoordelijke zorginstelling
• verantwoordelijke zorgverlener
• datum van aanmaak

Deze lijst is niet uitputtend noch verplichtend. Noot: de verdere uitwerking van de informatiestandaard voor de BgZ2020 volgt later.

2.3 BgZ 2017

BgZ2017 dataset in ART-DECOR

2.4 BgZ 2020

Wordt nog opgesteld.

3 Use cases

3.1 Use case 1: BgZ uitwisseling bij overdracht

Bij het verzenden van een BgZ naar een andere instelling kan van verschillende varianten sprake zijn: een arts verwijst naar een andere arts, er is sprake van overdracht van een patiënt naar een andere instelling, de tweede arts doet een deel van de behandeling zonder dat de eerdere arts de (eigen) behandeling beëindigt. In al deze gevallen spreken we in deze informatiestandaard van verwijzing. De essentie is dat de tweede arts een eigen, zelfstandige behandelovereenkomst met de patiënt aangaat.

3.1.1 Bedrijfsrollen

Rol	Toelichting
Verwijzer	De arts die een patiënt verwijst of overdaagt naar een andere arts bij een andere instelling en in het kader daarvan de BgZ deelt.
Nieuwe behandelaar	De arts van de andere instelling die de BgZ ontvangt en een behandelovereenkomst met de patiënt aangaat (of voortzet).

3.1.2 Procesbeschrijving

3.1.2.1 Patient journey

Een patiënt is onder behandeling bij een oncoloog in een regionaal ziekenhuis. De patiënt heeft een complexe aandoening, waarvoor de behandeling beter voortgezet kan worden in een nabij academisch ziekenhuis. De behandelend arts verwijst de patiënt door naar het academisch ziekenhuis, en verstrekt daarbij (alle of een deel van) de volgende informatie:

1. Een verwijsbrief
2. De BgZ van de patiënt
3. Eventuele verdere bijlagen of verwijzingen

De patiënt komt op een consult in het academisch ziekenhuis. De behandelend arts daar opent het eigen EPD, en ziet het BgZ en de overige informatie uit het regionale ziekenhuis in. Het academisch ziekenhuis zet de behandeling voort.

3.1.2.2 Pre-condities

• De patiënt is onder behandeling in een instelling.
• De behandelend arts besluit tot verwijzing of overdracht.
• De gegevens van de patiënt zijn vastgelegd in het EPD.
• De patiënt maakt geen bezwaar tegen (digitale) uitwisseling van gegevens.
• (Behandelend en ontvangend ziekenhuis kunnen digitaal de BgZ uitwisselen.)

3.1.2.3 Trigger event

Het besluit van een arts een patiënt te verwijzen of over te dragen aan een andere instelling, waar de patiënt onder behandeling zal komen.

3.1.2.4 Proces

1. De behandelend arts kiest een instelling waarnaar verwezen wordt.
2. De behandelend arts rond de verwijzing af.
3. (Een stap: "zenden BgZ" kan expliciet zijn, maar kan ook "onder water" geschieden.)
4. Een arts in de ontvangende instelling ziet de BgZ in.

Er is sprake van veronderstelde toestemming bij de verwijzing. Patiënt X mag bezwaar maken tegen uitwisseling van het dossier, als dat het geval is wordt de BgZ niet uitgewisseld.

3.2 Use case 2: BgZ opvraging bij eerdere behandelaar

Bij deze use case is sprake van behandeling bij een instelling waarbij gegevens van een eerdere behandeling elders worden opgevraagd.

3.2.1 Bedrijfsrollen

Rol	Toelichting
Behandelaar	De arts die een patiënt behandelt en gegevens wil opvragen van een eerdere behandeling bij een andere zorginstelling.
Dossierhouder	De instelling waar de patiënt eerder behandeld is, en die de BgZ deelt met de (huidige) behandelend arts bij een andere instelling.

3.2.2 Procesbeschrijving

3.2.2.1 Patient journey

Een patiënt komt voor behandeling bij een zorgverlener. Uit de anamnese blijkt een eerdere behandeling bij een andere instelling. De zorgverlener vraagt de BgZ op bij de andere instelling.

We maken een voorlopig onderscheid in twee subcasussen: opvraag met en zonder collegiaal contact.

• Met collegiaal contact volgt de gebruikelijke handelwijze zonder digitale uitwisseling waarbij een arts een eerdere arts belt om nadere informatie over de patiënt en naar eerdere behandelingen/bevindingen te informeren. Gebruikelijk is dan aanvullende informatie te faxen/veilig mailen. Dit gaat ook in de huidige zorg steeds moeizamer vanwege privacyaspecten waar tegenwoordig meer aandacht voor is.
• Opvragen zonder collegiaal contact kan wanneer er sprake is van eerder gegeven toestemming. Gebruikelijk is dit bijvoorbeeld bij dossiers rond voorgaande zwangerschappen.

3.2.2.1.1 Variant: Opvraging met collegiaal contact

Zorgverlener B neemt contact op met instelling C, en wordt doorverwezen naar de eerdere behandelaar, zorgverlener A. Zorgverlener B en A spreken de casus collegiaal door. Zorgverlener A verstrekt de BgZ aan zorgverlener B. Zorgverlener A heeft daarbij de optie:

• een collegiale brief mee te zenden
• aanvullende documentatie (brieven, beelden, verslagen etc.) mee te zenden

Toestemming kan bij opvragen BgZ met collegiaal contact tevoren geregeld zijn, door opnemen van de relevante toestemmingen in een toestemmingsregister. Is dat niet het geval, dan kan tijdens de opvraging de toestemming geregeld worden:

• zorgverlener B vraagt de (aanwezige) patient een brief met toestemming voor opvragen van informatie bij zorginstelling C, eventueel met nadere omschreven doelstelling of reikwijdte, te ondertekenen
• zorgverlener B stuurt de toestemming aan zorgverlener A (de wijze waarop is buiten scope, dat kan met bestaande kanalen voor veilige ad hoc communicatie tussen zorgverleners)
• zorgverlener B ziet de toestemming in en slaat deze op

3.2.2.1.2 Variant: Opvraging zonder collegiaal contact

Wanneer de eerdere behandelaar niet meer werkzaam is bij zorginstelling C, of wanneer collegiaal contact niet nodig of wenselijk is, vraagt zorgverlener B de BgZ op bij zorginstelling C. De zorgverleners bij instelling C spelen daarbij geen rol op dat moment. Instelling C levert de BgZ zoals die op dat moment uit het EPD gegenereerd kan worden, aan zorgverlener A.

Toestemming dient bij opvragen BgZ zonder collegiaal contact tevoren geregeld zijn, door opnemen van de relevante toestemmingen in een toestemmingsregister.

3.2.2.2 Pre-condities

• Er is sprake van een eerdere behandeling in een andere instelling.
• De gegevens van de patiënt zijn daar vastgelegd in het EPD.
• Er is een volgende behandeling in een andere instelling.
• De (huidig) behandelend arts wil de gegevens van de eerdere behandeling inzien.
• Er is uitdrukkelijke toestemming, ofwel:
  • De patiënt maakt geeft toestemming, en deze toestemming wordt gedeeld met de eerdere instelling.
  • Er is een eerder gegeven toestemming in een toestemmingenregister dat toegankelijk is voor de eerdere instelling.

3.2.2.3 Trigger event

Het verzoek van een behandelend arts eerder vastgelegde gegevens van een andere instelling in te zien.

3.2.2.4 Proces

1. De behandelend arts vraagt een BgZ op:
   • ofwel met een gerichte uitvraag op basis van metagegevens als instelling, BSN, gegevenstype (BgZ)
   • ofwel door inzage in een lijst met beschikbare gegevens van deze patiënt , waarvan dan de BgZ gekozen wordt ter inzage

(Uiteraard kunnen metagegevens als gegevenstype (BgZ) en BSN ook "onder water" door het EPD ingevuld worden.)

1. De eerdere instelling genereert een BgZ.
2. De BgZ wordt ter beschikking gesteld aan de huidige behandelend arts:
   • ofwel direct ter inzage (dat heeft de voorkeur)
   • ofwel gegenereerd en later aangeboden ter inzage (wanneer de eerste optie niet mogelijk is
3. De behandelend arts raadpleegt de BgZ.

4 Systeemaspecten

Deze informatiestandaard beschrijft de mogelijkheden tot verwerking in de aangesloten systemen. Deze sectie is grotendeels niet voorschrijvend: systemen hebben dus de vrijheid zelf keuzes te maken welke variant gekozen wordt. Wel beoogt deze sectie helder te maken wat de varianten inhouden, zodat eenduidige afspraken rond verwerking in systemen gemaakt kunnen worden. De sectie "Eisen" is wel voorschrijvend.

4.1 Eisen aan de verwerking

Eis	Toelichting
Tonen BgZ	Een EPD moet alle informatie die met de BgZ ingezonden wordt, tekstueel kunnen tonen aan de zorgverlener.
Koppelen aan patiënt	Een EPD moet een ontvangen BgZ op kunnen slaan bij het dossier van de betreffende patiënt.
Opvraagbaarheid	Een bij een patiënt opgeslagen BgZ moet later weer bekeken kunnen worden.
Verzenden BgZ	Een EPD moet een BgZ kunnen verzenden bij verwijzing naar een andere zorginstelling of zorgverlener.
Opvragen BgZ	Een EPD moet de mogelijkheid bieden om een BgZ op te vragen, waarbij die opvraging alleen geschied met vastgestelde toestemming van de patiënt en door een zorgverlener die daartoe geautoriseerd is. (De inrichting van toestemming en autorisatie valt buiten scope van deze standaard, het aanwezig zijn daarvan niet.)
Reconcialiatie definiëren	Een EPD moet beschrijven welke mogelijkheden het wel en niet biedt betreffende reconciliatie.

Noot: de VIPP 5 module 3 regeling stelt striktere eisen. Deze informatiestandaard is breder, en kan dus ook buiten deze regeling om geïmplementeerd worden.

4.2 Verwerking van de informatie (reconciliatie)

Bij de verwerking van de informatie bestaan de volgende mogelijkheden. Welke van deze mogelijkheden optimaal is, is onderwerp van bespreking en mogelijk ook niet voor alle informatietypen hetzelfde. De varianten hieronder moeten alle nog gevalideerd worden met artsen en/of informatiearchitecten betrokken instellingen.

4.2.1 Alleen tonen

De informatie wordt alleen getoond als compleet document vanuit het ontvangende EPD. Dit is een minimale optie die in ieder geval ondersteund moet worden.

Voorbeeld: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De behandelend arts in ziekenhuis B wil de overdracht inzien, en kan daarbij de volgende documenten kiezen en als geheel inzien:

• Verwijsbrief
• BgZ
• Aanvullende documenten en/of beelden

4.2.2 Tonen in context

De informatie wordt getoond in de context in het ontvangende EPD waar ook de "eigen" informatie getoond wordt, maar als herkenbaar blokje met externe informatie.

Voorbeeld: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De arts in ziekenhuis B ziet de diagnoses die in ziekenhuis A gegaan zijn, als duidelijk herkenbare externe diagnoses in de probleemlijst in het eigen EPD. De externe diagnoses zijn “alleen lezen”.

4.2.3 Automatisch ontdubbelen

Bij sommige informatietypen (denk bijvoorbeeld aan medicatieverstrekkingen die via het LSP zijn opgehaald) die zowel in de BgZ als het eigen EPD al beschikbaar zijn) is het mogelijk aan uniek identificerende gegevens te zien dat dit "hetzelfde" gegeven betreft. Deze kunnen ontdubbeld worden, waarbij duplicaatinformatie niet getoond wordt. Informatie uit het eigen EPD heeft hierbij voorrang. Dit kan zowel gebeuren bij "tonen in context" als reconciliatie. Voorbeeld: een patiënt met een pacemaker wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. Patiënt is reeds bekend in ziekenhuis B, en de pacemaker is geregistreerd in het eigen EPD. Bij ontvangst van de BgZ ziet EPD B dat het serienummer van de pacemaker in de BgZ hetzelfde is als de pacemaker in EPD B. Er wordt maar een pacemaker getoond bij de medische hulpmiddelen.

4.2.4 Handmatige reconciliatie

De ontvangende zorgverlener ziet de met de BgZ aangeleverde informatie in context, en kan besluiten items daarvan over te nemen in het eigen EPD.

Daarbij zijn twee varianten te onderscheiden:

1. De oorspronkelijke bron moet als "auteur" van het gegeven bewaard blijven. Te denken valt aan diagnose, waarbij de oorspronkelijke arts de diagnose gesteld heeft.
2. De bron hoeft niet bewaard te blijven. Te denken valt aan een nieuw woonadres: relevant is dat dit het huidige adres is, niet wie dat als eerste ergens heeft vastgelegd.

Voorbeeld met bron: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De arts in ziekenhuis B ziet de diagnoses die in ziekenhuis A gegaan zijn, als duidelijk herkenbare externe diagnoses in de probleemlijst in het eigen EPD. De mogelijkheid bestaat externe diagnoses aan te vinken voor “overnemen in eigen EPD”. Daarbij wordt de arts die de diagnose gesteld heeft als auteur bewaard.

Voorbeeld zonder bron: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. EPD B ziet dat de BgZ een ander huisadres bevat dan het eigen EPD. De arts heeft de mogelijkheid het nieuwe adres over te nemen in het eigen EPD. Na navraag bij de patiënt besluit de arts dat te doen. De bron van het huisadres is niet relevant en wordt niet opgeslagen.

4.2.5 Automatische reconciliatie

De informatie uit de BgZ wordt automatisch opgenomen in het eigen EPD. Dit kan wellicht gebeuren met niet-medische informatie (adressen e.d.), maar mogelijk ook met goed identificeerbare informatie samen met automatische ontdubbeling. Ook voor toegevoegde brieven e.d. is het een optie. Verder is dit in het algemeen is dit zonder identificeerbare informatie geen voor de hand liggende optie, omdat het tot verdubbeling van informatie kan leiden.

Voorbeeld: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De patiënt is in EPD nog niet bekend. Demografische gegevens en de huisarts worden overgenomen uit de BgZ in het eigen EPD.

4.3 Context van de externe informatie

Gegevens kunnen na reconciliatie overgenomen worden als "eigen" en "externe" informatie.

4.3.1 BgZ 2017

Zibs die uitgewisseld worden kennen een externe context. Dit zijn de basiselementen in zibs 2017:

• identificatie van het gegeven / de zib
• auteur (de vastlegger)
• informatiebron (wie de informatie geleverd heeft)
• onderwerp (meestal: patiënt)
• datumtijd

Daarnaast is bij uitwisseling met de BgZ van belang:

• (verantwoordelijke) instelling

4.3.2 BgZ 2020

Later in te vullen

4.3.3 Vasthouden externe context

De externe context (verantwoordelijke instelling, zorgverlener, datum opvraag) moet altijd ingezien kunnen worden waar deze medisch relevant is. Deze is normaliter van belang bij:

• Diagnoses
• Verrichtingen
• Medicatievoorschriften
• Labuitslagen
• Behandelrestricties
• Alerts
• Allergieën
• Medische hulpmiddelen

en normaliter minder van belang bij:

• Demografie
• Financieel
• Contactpersonen
• Zorgverleners (huisarts)

5 Infrastructuur

• Infrastructuur voor uitwisseling of opvraging is buiten scope. NB hiervoor lopen binnen Twiin initiatieven.
• Waar in deze informatiestandaard gesproken wordt over "verzenden", "ontvangen" en dergelijke, wordt nadrukkelijk geen uitspraak gedaan over infrastructurele aspecten, maar over de functionaliteit voor de zorgverlener. Dus waar de zorgverlener een handeling verricht waarna een collega elders een dossier in kan zien, is er sprake van "verzenden", ongeacht of er technisch gegevens worden opgehaald (pull) of opgestuurd (push).

6 Implementatiescenario

De implementatiescenario's zijn beschreven in ART-DECOR.

Transactiegroep	Transactie	Systeemrol
BgZ bij verwijzing	Verzenden BgZ	Verzendend EPD
	Ontvangen BgZ	Ontvangend EPD
Opvragen BgZ	Opvragen	Opvragend EPD
	Beschikbaar stellen BgZ	Bevraagd EPD

Tabel Overzicht transactiegroepen

7 Functionaliteit

In deze paragraaf is de functionaliteit rond reconciliatie en duplicaatdetectie uitgewerkt. Deze sectie is niet voorschrijvend; wle wordt verwacht van systemen dat ze aangeven welke delen geïmplementeerd zijn.

7.1 Reconciliatie

Bij reconciliatie kunnen alle of een deel van de gegevens overgenomen worden. Alle gegevens overnemen is vaak niet nodig voor zinnig hergebruik. Voor het tonen van een waarde in een grafiek is bijvoorbeeld vaak alleen de meting voldoende. In deze sectie wordt een aanzet gegeven tot zinnige gedeeltelijk reconciliatie, met de volgende opties:

1. minimaal: zonder overnemen van deze gegevens heeft reconciliatie geen zin
2. optimaal: de essentiële gegevens worden overgenomen
3. maximaal: alle gegevens worden overgenomen

Van een systeem dat reconciliatie implementeert, wordt verwacht dat aangegeven kan worden welke optie (of een andere) gevolgd wordt.

VIPP 5, module 3 stelt striktere eisen. Deze sectie is geen vervanging.

7.1.1  Demografie en identificatie

Patient	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Naamgegevens	x	x	x
Adresgegevens	x	x	x
Contactgegevens			x
Identificatienummer	x	x	x
Geboortedatum	x	x	x
Geslacht	x	x	x
MeerlingIndicator		x	x
OverlijdensIndicator		x	x
DatumOverlijden		x	x

7.1.2 Financiële informatie

Betaler			Minimaal	Optimaal	Maximaal
BetalerPersoon			x	x	x
	BetalerNaam		x	x	x
	Bankgegevens			x	x
		BankNaam		x	x
		Bankcode		x	x
		Rekeningnummer		x	x
Verzekeraar			x	x	x
	Verzekering		x	x	x
		BeginDatumTijd			x
		EindDatumTijd			x
		Verzekeringssoort			x
	IdentificatieNummer		x	x	x
	OrganisatieNaam		x	x	x
	VerzekerdeNummer		x	x	x
Adresgegevens					x
Contactgegevens					x

7.1.3 Behandelrestricties

Behandelaanwijzingen en wilsverklaringen mogen alleen of helemaal gestructureerd, of alleen tekstueel overgenomen worden. Een deel overnemen is onvoldoende borging voor de wens van de patiënt.

7.1.4 Contactpersonen

Contactpersoon	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Naamgegevens	x	x	x
Contactgegevens	x	x	x
Adresgegevens		x	x
Rol		x	x
Relatie			x

7.1.5 Functionele status

FunctioneleOfMentaleStatus	Minimaal	Optimaal	Maximaal
StatusNaam	x	x	x
StatusWaarde	x	x	x
StatusDatum	x	x	x
Toelichting		x	x
Hulpmiddel::MedischHulpmiddel			x

7.1.6 Klachten en diagnoses

Probleem	Minimaal	Optimaal	Maximaal
ProbleemAnatomischeLocatie			x
ProbleemLateraliteit			x
ProbleemType	x	x	x
ProbleemNaam	x	x	x
ProbleemBeginDatum		x	x
ProbleemEindDatum		x	x
ProbleemStatus		x	x
VerificatieStatus			x
Toelichting		x	x

7.1.7 Sociale anamnese

Woonsituatie		Minimaal	Optimaal	Maximaal
Toelichting			x	x
WoningType		x	x	x
DrugsGebruik				x
WaarnemingGebruik				x
	StartDatum			x
	StopDatum			x
	Hoeveelheid			x
Toelichting			x	x
DrugsOfGeneesmiddelSoort		x	x	x
DrugsGebruikStatus			x	x
Toedieningsweg			x	x
AlcoholGebruik				x
Toelichting			x	x
AlcoholGebruikStatus		x	x	x
WaarnemingGebruik				x
	StartDatum			x
	StopDatum			x
	Hoeveelheid	x	x	x
TabakGebruik				x
Toelichting			x	x
SoortTabakGebruik		x	x	x
TabakGebruikStatus		x	x	x
WaarnemingGebruik				x
	StartDatum			x
	StopDatum			x
	Hoeveelheid			x
	PackYears			x
Voedingsadvies				x
	DieetType	x	x	x
	Consistentie			x
	Toelichting		x	x

7.1.8 Waarschuwingen

Alert	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Conditie::Probleem	x	x	x
AlertNaam	x	x	x
BeginDatumTijd			x
AlertType			x

7.1.9 Allergieën

AllergieIntolerantie	Minimaal	Optimaal	Maximaal
VeroorzakendeStof	x	x	x
AllergieCategorie	x	x	x
AllergieStatus			x
BeginDatumTijd			x
MateVanKritiekZijn		x	x
LaatsteReactieDatumTijd			x
Toelichting		x	x
Reactie		x	x
Symptoom		x	x
SpecifiekeStof			x
ReactieBeschrijving		x	x
Ernst		x	x
WijzeVanBlootstelling			x
ReactieTijdstip			x

7.1.10 Medicatie

Medicatieafspraak	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Voorschrijver::Zorgverlener	x	x	x
RedenVanVoorschrijven::Probleem		x	x
Lichaamsgewicht			x
Lichaamslengte			x
Afgesprokengeneesmiddel::FarmaceutischProduct	x	x	x
Gebruiksinstructie	x	x	x
MedicatieafspraakDatumTijd	x	x	x
Gebruiksperiode::TijdsInterval	x	x	x
GeannuleerdIndicator		x	x
MedicatieafspraakStopType			x
RedenMedicatieafspraak		x	x
MedicatieafspraakAanvullendeInformatie			x
Toelichting		x	x
Toedieningsafspraak
Verstrekker::Zorgaanbieder	x	x	x
GeneesmiddelBijToedieningsAfspraak::FarmaceutischProduct	x	x	x
Gebruiksinstructie	x	x	x
ToedieningsafspraakDatumTijd	x	x	x
RedenAfspraak			x
Gebruiksperiode::TijdsInterval	x	x	x
Medicatieafspraak			x
ToediengingsafspraakStopType			x
GeannuleerdIndicator		x	x
ToedieningsafspraakAanvullendeInformatie			x
Toelichting		x
MedicatieGebruik			x
Voorschrijver::Zorgverlener	x	x	x
Gebruiksproduct::FarmaceutischProduct	x	x	x
Gebruiksinstructie	x	x	x
MedicatieGebruikDatumTijd	x	x	x
Gebruiksperiode::TijdsInterval	x	x	x
VolgensAfspraakIndicator			x
GebruikIndicator			x
RedenGebruik		x	x
MedicatieGebruikStopType			x
RedenWijzigenOfStoppenGebruik			x
Toelichting		x	x

7.1.11 Medische hulpmiddelen

MedischHulpmiddel	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Product	x	x	x
ProductID	x	x	x
ProductType	x	x	x
ProductOmschrijving		x	x
BeginDatum	x	x	x
Indicatie::Probleem			x
Toelichting		x	x
AnatomischeLocatie			x
Lateraliteit			x
Locatie::Zorgaanbieder			x
Zorgverlener			x

7.1.12 Vaccinaties

Vaccinatie	Minimaal	Optimaal	Maximaal
ProductCode	x	x	x
Dosis		x	x
VaccinatieDatum		x	x
GewensteDatumHervaccinatie			x
Toediener::Zorgverlener			x
Toelichting		x	x

7.1.13 Vitale functies

Bloeddruk	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Meetmethode		x	x
ManchetType		x	x
MeetLocatie			x
DiastolischEindpunt			x
SystolischeBloeddruk	x	x	x
DiastolischeBloeddruk	x	x	x
GemiddeldeBloeddruk			x
BloeddrukDatumTijd	x	x	x
Toelichting		x	x
Houding		x	x
Lichaamsgewicht			x
GewichtWaarde	x	x	x
Toelichting		x	x
GewichtDatumTijd	x	x	x
Kleding			x
Lichaamslengte	x	x	x
LengteWaarde		x	x
LengteDatumTijd		x	x
Toelichting			x
Positie		x	x

7.1.14 Uitslagen

Labuitslagen zijn niet in detail uitgewerkt voor reconciliatie.

Minimaal betekent dit overnemen van de testcode, datum en uitslag. Aangezien de BgZ alleen de laatste klinische waarde bevat, is maximaal (alles overnemen) waarschijnlijk zelden van veel meerwaarde, dat is alleen het geval wanneer meer uitslagen worden doorgegeven.

7.2 Duplicaatdetectie

In dit hoofdstuk wordt beschreven of duplicaatdetectie mogelijk is, en of overnemen mogelijk is. Dit laat onverlet dat overnemen niet wenselijk kan zijn.

Duplicaatdetectie is belangrijk bij het uitwisselen van de BgZ. Wanneer in de BgZ aangegeven is dat een patiënt een pacemaker heeft, en is het eigen EPD is ook een pacemaker geregistreerd, wil dat uiteraard niet zeggen dat de patiënt twee pacemakers heeft. Het is ook geen gegeven dat het een en dezelde pacemaker is: mogelijk is de ene een oudere en de andere een vervangende. Duplicaatdetectie maakt het mogelijk te zien wanneer iets "hetzelfde" is en dus maar een keer getoond of opgenomen hoeft te worden.

Hoofdstuk	Duplicaatdetectie
Demografie en identificatie	Wanneer BSN gebruikt wordt als identificatienummer is duplicaatdetectie mogelijk
Financiële informatie
Behandelrestricties	Duplicaatdetectie zal niet mogelijk zijn.
Contactpersonen	Geen BSN. Duplicaatdetectie lastig, wellicht op rol. Overnemen na beoordelen moet wel haalbaar zijn.
Functionele status	Duplicaatdetectie lijkt lastig
Klachten en diagnoses	Duplicaatdetectie lijkt lastig. Er is in ieder geval geen identificatie die over systemen heen gebruikt kan worden. Diagnoses kunnen uiteraard gegroepeerd worden rond de ProbleemNaam. Daarin zit echter Diagnosethesaurus Snomed codes, of ICD-10, of andere codesystemen. Van ontvangende systemen te verwachten dat ze deze codes kunnen mappen op elkaar lijkt te veel gevraagd. In klinische setting zou geëist kunnen worden DHD DT codes te gebruiken. Maar zelfs dan is duplicaatdetectie lastig, want het kunnen twee episodes met dezelfde diagnose betreffen en ProbleemDatum mag ook een "vage" datum (b.v. alleen jaar) zijn. Voor diagnoses en klachten lijkt duplicaatdetectie door software dus niet haalbaar.
Sociale anamnese	Duplicaatdetectie op delen van de sociale anamnese door software lijkt niet haalbaar.
Waarschuwingen	Duplicaatdetectie lijkt lastig bij gebrek aan duidelijke identificatie, temeer daar het een Probleem of AlertNaam kan zijn.
Allergieën	In theorie zou (gedeeltelijke) duplicaatdetectie op basis van VeroorzakendeStof mogelijk moeten zijn. Praktisch gezien lijkt dat wat hoog gegrepen.
Medicatie	Ook hier lijkt duplicaatdetectie hoog gegrepen: er is wel detectie mogelijk op farmaceutisch product, maar de combinatie met dosering, datum, voorschrijver etc. maakt het onwaarschijnlijk dat vastgesteld kan worden of iets "hetzelfde" is. Duplicaatvermoeden kan op basis van product wellicht wel aangegeven worden.
Medische hulpmiddelen	Duplicaatdetectie zou deels mogelijk moeten zijn op serienummer – geen zekerheid dat dezelfde nummering in zendend en ontvangend systeem zit, maar behoorlijke afdekking via GTIN en HIBC.
Vaccinaties	Voor vaccinaties i.h.k.v. Rijksvaccinatieprogramma zou redelijke duplicaatdetectie mogelijk moeten zijn, het gaat dan om een beperkt en bekend lijstje. Voor latere vaccinaties is dat minder zeker, vooral gegeven datums etc.: hoe wat je met “vage” datums dat het “dezelfde” vaccinatie is?
Vitale functies	Zijn er maar 3, laatste bloeddruk, lengte, gewicht, met datums. Duplicaten zullen geen rol spelen: bij volwassenen is lengte vrij constant, de anderen (en lengte bij kinderen) zijn datumgebonden en zullen dus geen duplicaat zijn.
Uitslagen	Betreft de laatste klinische bepalingen. Duplicaaatdetectie speelt niet, het zijn datumgebonden waarden, kans dat duplicaten binnenkomen is klein.
Verrichtingen	De CBV-codes (Verrichtingenthesaurus) bieden redelijke basis voor duplicaatdetectie. Mogelijk maken datums het lastiger 100% zeker duplicaten te ontdekken.
Contacten	Betreft eerdere opnames. Wanneer dit bij uitwisselen BgZ van instelling A naar B opnames betreft in instelling A, is het niet te verwachten dat er vaak duplicaten optreden.
Zorgplan	Dit betreft het zorgplan inde BgZ van verzendende instelling A. Duplicaten zijn niet te verwachten.
Zorgverleners	Huisarts: overnemen indien niet bekend lijkt mogelijk en wenselijk, al is de meerwaarde beperkt.