Pijn Verslaglegging v1.0

Uit informatiestandaarden
Versie door Aisha Sie (Overleg | bijdragen) op 14 mrt 2019 om 14:48

(wijz) ← Oudere versie | Huidige versie (wijz) | Nieuwere versie → (wijz)
Ga naar: navigatie, zoeken


Opbouw van pijn verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema pijn te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

  • Administratief
  • Algemene voorgeschiedenis
  • Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
  • Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
  • Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
  • Evaluatie

De secties "Administratief" en "Observaties" zijn zoveel mogelijk onderverdeeld volgens de secties van eOverdracht (verpleegkundige overdracht).

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Pijn zijn twee scenario’s uitgewerkt:

  1. Acute pijn
  2. Chronische pijn

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Pijn staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Administratief

Subsectie Gebruikte zib Voor acute pijn Voor chronische pijn Instructie Versie zib
Persoonsgegevens Patiënt ja ja v3.1(2017NL)
Contactpersoon ja ja Relevant bij patiënt met uitingsbeperking v3.1(2017NL)
Organisatiegegevens Zorgaanbieder ja ja Specificatie van zorgsetting v3.1.1(2017NL)
Zorgverlener ja ja Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners v3.3(2017NL)


Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib Voor acute pijn Voor chronische pijn Instructie Versie zib
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor pijn v4.1(2017NL)


Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties Subsecties Gebruikte zib Voor acute pijn Voor chronische pijn Instructie Versie zib
Algemene patiënten context Gezinssituatie ja ja v3.0(2017NL)
GezinssituatieKind ja ja Te gebruiken voor kinderen tot 18 jaar v1.1(2017NL)
Taalvaardigheid ja ja Relevant bij patiënt met uitingsbeperking v3.1(2017NL)
ParticipatieInMaatschappij nee ja v3.1(2017NL)
HulpVanAnderen nee ja v3.0(2017NL)
Woonsituatie nee ja v3.1(2017NL)
Medische context MedicatieGebruik2 ja ja Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces v1.0.1(2017NL)
Metingen Bloeddruk ja ja Indien nadere diagnostiek van belang is v3.1(2017NL)
Polsfrequentie ja ja Indien nadere diagnostiek van belang is v3.1(2017NL)
Ademhaling ja ja Indien nadere diagnostiek van belang is v3.1(2017NL)
Pijnscore Pijnscore ja ja v3.1(2017NL)
FLACCpijnScore ja ja Voor 0-4 jarigen en 4-18 jarigen met uitingsbeperking v1.0(2017NL)
ComfortScore ja ja Voor 0-4 jarigen v1.0(2017NL)
ChecklistPijngedrag ja ja Voor 4-18 jarigen met verstandelijke beperking v1.0(2017NL)
AlgemeneMeting ja ja Voor scorelijsten/meetinstrumenten die niet zijn uitgewerkt als aparte zibs, ook indien nadere diagnostiek van belang is v3.0(2017NL)
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand Zelfzorg VermogenTotZichWassen nee ja v3.1(2017NL)
VermogenTotKleden nee ja v3.1(2017NL)
VermogenTotToiletgang nee ja v3.1(2017NL)
VermogenTotUiterlijkeVerzorging nee ja v1.0(2017NL)
Mobiliteit Mobiliteit nee ja v3.1(2017NL)
Mentale status Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst van verpleegkundige patiëntproblemen t.a.v. mentaal functioneren v4.1(2017NL)
Kenmerken/klachten patiënt Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor observaties van klachten/kenmerken rondom pijn v4.1(2017NL)


Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib Voor acute pijn Voor chronische pijn Instructie Versie zib
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. de Nationale Kernset Patiëntproblemen v4.1(2017NL)


Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib Voor acute pijn Voor chronische pijn Instructie Versie zib
Behandeldoel ja ja v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden v3.1(2017NL)
Verrichting ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor de behandelaar v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak ja ja Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting ja ja Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit ja ja Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen v3.1(2017NL)
Zorgverlener ja ja Te gebruiken voor het vastleggen van alle betrokken zorgverleners in het behandelproces inclusief verwijzingen v3.2(2017NL)


Evaluatie

Gebruikte zib Voor acute pijn Voor chronische pijn Instructie Versie zib
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor evaluatie van pijn v4.1(2017NL)
UitkomstVanZorg ja ja v3.1(2017NL)