Valrisico Verslaglegging

Uit informatiestandaarden
Versie door Maarten Ligtvoet (overleg | bijdragen) op 20 jul 2020 om 01:17 (Tekst vervangen - "{{#customtitle:" door "{{DISPLAYTITLE:")
(wijz) ← Oudere versie | Huidige versie (wijz) | Nieuwere versie → (wijz)
Ga naar: navigatie, zoeken


Opbouw van valrisico verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema valrisico te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

  • Administratieve gegevens
  • Algemene voorgeschiedenis
  • Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
  • Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
  • Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
  • Evaluatie

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Valrisico staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Administratieve gegevens

Gebruikte zib Instructie Versie zib
Persoonsgegevens Patiënt v3.1(2017NL)
Organisatiegegevens Zorgaanbieder Specificatie van zorgsetting v3.1.1(2017NL)
Zorgverlener Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners v3.2(2017NL)


Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib Instructie Versie zib
Probleem Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor valrisico v4.1(2017NL)


Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties Subsecties Gebruikte zib Instructie Versie zib
Algemene patiënten context AlcoholGebruik v3.1(2017NL)
Woonsituatie v3.1(2017NL)
HulpVanAnderen v3.0(2017NL)
Medische context MedicatieGebruik2 v1.0.1(2017NL)
Metingen Bloeddruk Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is v3.1(2017NL)
Polsfrequentie Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is v3.1(2017NL)
AlgemeneMeting Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib v3.0(2017NL)
LaboratoriumUitslag Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is v4.1(2017NL)
Pijnscore Pijnscore v3.1(2017NL)
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand Zelfzorg VermogenTotZichWassen v3.1(2017NL)
VermogenTotToiletgang v3.1(2017NL)
Mobiliteit Mobiliteit v3.1(2017NL)
Voeding/vocht Vochtbalans v1.0(2017NL)
SNAQScore

SNAQrcScore

SNAQ65+Score

MUSTScore

Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt v3.1(2017NL)

v1.0(2017NL)

v1.0(2017NL)

v3.0(2017NL)

Zintuigen FunctieZien v3.1(2017NL)
FunctieHoren v3.1(2017NL)
MedischHulpmiddel Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden. v3.1(2017NL)
Kenmerken/klachten patiënt Probleem Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst v4.1(2017NL)


Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib Instructie Versie zib
Probleem Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist en verpleegkundigen & verzorgenden (overeenkomend met Nationale Kernset Patiëntproblemen), voor beide doelgroepen identiek. v4.1(2017NL)


Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib Instructie Versie zib
Behandeldoel v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden v3.1(2017NL)
Verrichting Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen v3.1(2017NL)
Zorgverlener Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen v3.2(2017NL)


Evaluatie

Gebruikte zib Instructie Versie zib
UitkomstVanZorg v3.1(2017NL)