vpk:V3.0 Opbouw eOverdracht kind 0 1

Uit informatiestandaarden
Ga naar: navigatie, zoeken

{{#customtitle:Opbouw eOverdracht kinderen 0-1 jaar|Opbouw eOverdracht kinderen 0-1 jaar}}


Opbouw van de verpleegkundige overdracht: kinderen 0-1 jaar

In de overdracht dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

  1. Administratieve gegevens
  2. Algemene cliënten context
  3. Medische context
  4. Verpleegkundige context: zorgplan
  5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (verzendende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vijf onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3).

Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen, op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld.


Administratieve gegevens

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib
Persoonsgegevens NAW gegevens van de patiënt Patiënt
Zorgverzekeraar Betaler
Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt Contactpersoon
Sturende organisatie Naam van de sturende zorgorganisatie Zorgaanbieder
Naam verpleegkundige/verzorgende uit de sturende zorgorganisatie Zorgverlener
Ontvangende organisatie Naam van de ontvangende zorgorganisatie Zorgaanbieder
Naam verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie Zorgverlener

Algemene cliënten context

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib
Gezinssituatie Gegevens over gezinssituatie van het kind, zoals verschillende gezinsvormen (denk aan éénoudergezin, verschillende gezinssituatie bij vader en moeder), aanwezigheid van broertjes en zusjes. Om zowel de gezinssituatie bij de vader als de moeder apart te kunnen beschrijven wordt de zib twee keer gebruikt GezinssituatieKind
Woonomgeving Informatie over soort woning en evt. aanpassingen Woonsituatie
Levensovertuiging Informatie over religie, cultuur Levensovertuiging
Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking Wilsverklaring
Sociale omgeving Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie HulpVanAnderen
Communicatie Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking) Taalvaardigheid

Medische context

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib
Behandelaar Naam en functie van de hoofdbehandelaar Zorgverlener
Medische diagnose Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van diagnosethesaurus Probleem
Voorgeschiedenis Relevant 'medische' voorgeschiedenis Probleem
Allergie Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen AllergieIntolerantie
Let op O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld Alert
Vrijheidsbeperking Informatie over juridische status en welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Argus registratie uit GGZ) VrijheidsbeperkendeMaatregelen
Meetwaarden Laatst gemeten bloeddruk Bloeddruk
Laatst gemeten polsfrequentie Polsfrequentie
Laatst gemeten lichaamstemperatuur Lichaamstemperatuur
Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2 Ademhaling
Laatst gemeten gewicht Lichaamsgewicht
Laatst gemeten lengte Lichaamslengte
Beschrijving van meetwaarden waar geen ZIB voor is uitgewerkt, maar waar wel gestructureerd informatie over dient te worden overgedragen (bijv risicoschaal voor vallen) AlgemeneMeting
Pijnscore Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep Pijnscore

ComfortScore

FLACCpijnScore

ChecklistPijngedrag

Apgarscore Totaal van Apgarscore bij geboorte ApgarScore
Schedelomvang Laatst gemeten schedelomvang Schedelomvang

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib
Actuele patiëntproblemen Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemen. Indien er gewerkt wordt met classificaties NANDA, Omaha of ICF wordt verwezen naar de mapping. Er is altijd mogelijkheid om niet gemapte problemen toe te voegen als vrije tekst. Probleem
Doelen Gewenst zorgresultaat zoals dat met de patiënt is besproken en passend bij de actuele problemen Behandeldoel
Verpleegkundige acties Dit betreft interventies/acties die relevant zijn voor het contineren van de zorg en zijn veelal gekoppeld aan actuele patiëntproblemen. VerpleegkundigeInterventie
Zorgresultaat Bereikt zorgresultaat, deze is gekoppeld aan problemen en wordt alleen gebruikt indien de informatie niet nader is uitgewerkt bij 'specificatie gezondheidssituatie' UitkomstVanZorg
Afspraken patiënt Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan gepland onderzoek, afspraak polikliniek OverdrachtGeplandeZorgActiviteit
Wensen en behoeften patiënt en/of naasten Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg. Bij de overdracht van kind & gezin is dit een verplicht item. Dit komt voort uit het programma Medisch KindZorgsysteem [18] Vrije tekst veld

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib
Behandelaar Naam en functie van de hoofdbehandelaar Zorgverlener
Medische diagnose Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van diagnosethesaurus Probleem
Voorgeschiedenis Relevant 'medische' voorgeschiedenis Probleem
Allergie Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen AllergieIntolerantie
Let op O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld Alert
Vrijheidsbeperking Informatie over juridische status en welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Argus registratie uit GGZ) VrijheidsbeperkendeMaatregelen
Meetwaarden Laatst gemeten bloeddruk Bloeddruk
Laatst gemeten polsfrequentie Polsfrequentie
Laatst gemeten lichaamstemperatuur Lichaamstemperatuur
Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2 Ademhaling
Laatst gemeten gewicht Lichaamsgewicht
Laatst gemeten lengte Lichaamslengte
Beschrijving van meetwaarden waar geen ZIB voor is uitgewerkt, maar waar wel gestructureerd informatie over dient te worden overgedragen (bijv risicoschaal voor vallen) AlgemeneMeting
Pijnscore Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep Pijnscore
Zelfzorg Beschrijving of patiënt/naasten hulp nodig heeft bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen. Dit zal vooral in de kindzorg voorkomen waarbij ouders zorg overnemen VermogenTotVerpleegtechnsche Handelingen
Voeding/vocht Informatie over dieet en/of consistentie van voeding Voedingsadvies
Informatie over het voedingspatroon zoals borstvoeding en/of kunstvoeding VoedingspatroonZuigeling
Waarde van ondervoedingsscore bij kinderen StrongKids
Beschrijving van totale hoeveelheid vocht in en uit onder vermelding van tijdseenheid Vochtbalans
Sondesysteem, producttype, sondevoeding Sondesysteem
Infuus: katheter, infuusvloeistof Infuus
Uitscheiding Informatie over urine, continentie van urine en gebruikte medisch hulpmiddel, zoals katheter Blaasfunctie
Informatie over defecatie, continentie, consistentie, kleur en gebruikte medisch hulpmiddel Darmfunctie
Stomatype, locatie van de stoma Stoma
Huid Brandwond: beschrijving van de gradatie van brandwond de locatie, aard van de wond en behandeling Brandwond
Decubituswond: beschrijving van de categorie, locatie, aard van de wond en behandeling van decubitus wond. DecubitusWond
Huidletsel waarbij onderscheid wordt gemaakt in incontinentie, smetten, eczeem. Daarbij wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is Huidaandoening
Overige wonden; waarbij onderscheid gemaakt wordt in 7 soorten wonden, waaronder chirurgische wond en diverse soorten ulcus. Per wond wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is Wond
Zintuigen Informatie of hoor functie van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt FunctieHoren
Informatie of zicht van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt FunctieZien
Mentale status Beschrijving van de geestelijke gezondheidstoestand anders dan een actueel probleem (hetzij in het verleden, of tijdens de opname) met betrekking tot de volgende onderwerpen:

Oriëntatie in plaats, tijd, persoon

Geheugen korte/ lange termijn

Denktempo

Acute verwardheid

Bewustzijn

Aandacht

Sombere/hypomane/manische stemming

Probleem
Ontwikkeling kind Gegevens over de status van de ontwikkeling van het kind (0-18 jaar) op hoofdlijnen, met als doel inzicht te krijgen in hoeverre het kind is in zijn ontwikkeling op het gebied van taal, motoriek, sociaal en verstandelijk, zodat de zorg daarop kan worden afgestemd. Deze zib vervangt niet het Van Wiechen onderzoek voor kinderen van 0-4 jaar. OntwikkelingKind
Overige bijzonderheden kind Informatie over overige bijzonderheden van het kind bijv. slaaprituelen Vrije tekst veld