Opbouw eOverdracht v4.0 - aanmelding

Uit informatiestandaarden
Versie door Jacob Engel (overleg | bijdragen) op 7 mrt 2022 om 08:30 (EOVDR-136 integratie)
Ga naar: navigatie, zoeken



Opbouw van de verpleegkundige aanmelding

In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

1. Administratieve gegevens

Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (versturende en ontvangende) zorgorganisaties.

2. Medische context

Bevat relevante medische informatie, zoals medische diagnoses en voorgeschiedenis volgens behandelend artsen, allergiën, vrijheidsbeperkende maatregelen, verschillende meetwaarden (bijv. bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur) en pijnscores.

3. Verpleegkundige context: zorgplan

Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn in de toekomst

4. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, in geval van het aanmeldbericht beperkt tot eventuele aanwezigheid en typering van een infuus, sonde of stoma.

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het aanmeldbericht, overeenkomstig met het overdrachtsbericht. Voor de aanmelding is de sectie "Algemene patiënten context" nog niet relevant en weggelaten. Het gaat hierbij overigens om het structuren van het aanmeldbericht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De versturende zorgorganisatie weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de aanmelding. De ontvangende zorgorganisatie kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vier onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3).

Specifieke gegevens die op het moment van aanmelding nog niet relevant zijn, zijn in dit aanmeldbericht weggelaten.

Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de aanmelding gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.

Let op: Alleen de voor de verpleegkundige aanmelding relevante gegevenselementen van de zibs zijn opgenomen in het aanmeldbericht. Zie de publicatie van het eOverdracht project in Art-Decor (bereikbaar via de Landingspagina Verpleegkundige Zorg voor de berichtspecificaties.

Administratieve gegevens

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib
Datum overplaatsing Geplande datum waarop patiënt overgeplaatst wordt van de sturende naar ontvangende organisatie; dit kan (tesamen met andere gegevens) wijzigen bij de overdrachtsfase en dus anders zijn bij het overdrachtsbericht. Datum/tijd veld
Persoonsgegevens BSN (identificatienr), geslacht, leeftijd en NAW gegevens van de patiënt. Deze gegevens zijn oprioneel iniden patient geen toestemming heeft gegeven voor het delen van persoonsgegevens. Dan alleen postcode opnemen. Patiënt v3.1(2017NL)
Zorgverzekeraar: is patiënt verzekerd? Betaler v3.1(2017NL)
Indien van toepassing: wettelijke vertegenwoordiger Contactpersoon v3.1(2017NL)
Sturende organisatie Naam, afdeling, telnr van de sturende zorgorganisatie Zorgaanbieder v3.1.1(2017NL)
Ontvangende organisatie Soort zorgaanbieder van de ontvangende zorgorganisatie Zorgaanbieder v3.1.1(2017NL)

Medische context

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib
Medische diagnose Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus Probleem v4.1(2017NL)
Voorgeschiedenis Relevant 'medische' voorgeschiedenis Probleem v4.1(2017NL)
Let op O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld Alert v3.2(2017NL)
Vrijheidsbeperking Informatie over welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Wvggz en Wzd) VrijheidsbeperkendeInterventie v1.0(2020NL)
Juridische situatie Informatie over juridische status JuridischeSituatie v2.0(2020NL)

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib
Actuele patiëntproblemen Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemem met ProbleemStatus = actief Probleem v4.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie* Gegevens betreffende verpleegkundige interventie passend bij patientprobleem die naar verwachting in de toekomst moeten worden gecontinuëerd bij de ontvangende zorgorganisatie (uit de Kernset Interventies of de Nursing Activities reference set) VerpleegkundigeInterventie* v3.2(2018NL)
*Medisch hulpmiddel Medisch hulpmiddel is opgenomen als verwijzing in Verpleegkundige Interventie en wordt gebruikt indien van toepassing. MedischHulpmiddel v3.1(2017NL)
*Zorgverlener Zorgverlener is opgenomen als verwijzing in Verpleegkundige Interventie. Zorgverlener v3.2(2017NL)

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib
Voeding/vocht Aanwezigheid en type sonde SondeSysteem v3.2(2017NL)
Aanwezigheid en type infuus Infuus v3.2(2017NL)
Uitscheiding Aanwezigheid en type stoma Stoma v3.2(2017NL)