Wondzorg Verslaglegging

Uit informatiestandaarden
Ga naar: navigatie, zoeken


Opbouw van wondzorg verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema valrisico te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

  • Administratieve gegevens
  • Algemene voorgeschiedenis
  • Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
  • Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
  • Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
  • Evaluatie

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Wondzorg staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Administratieve gegevens

Gebruikte zib Instructie Versie zib
Persoonsgegevens Patiënt v3.1(2017NL)
Contactpersoon v3.1(2017NL)
Organisatiegegevens Zorgaanbieder Specificatie van zorgsetting v3.1.1(2017NL)
Zorgverlener Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners v3.2(2017NL)


Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib Instructie Versie zib
Probleem Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor wondzorg v4.1(2017NL)


Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties Subsecties Gebruikte zib Instructie Versie zib
Algemene patiënten context ParticipatieInMaatschappij v3.1(2017NL)
Medische context MedicatieGebruik2 v1.0.1(2017NL)
Probleem Verwijzing naar gerelateerde medische diagnose/ voorgeschiedenis (oncologisch, vaatlijden, etc) v4.1(2017NL)
Verrichting Verwijzing naar gerelateerde behandeling zoals operatie v4.1(2017NL)
Metingen Lichaamslengte Voor vastleggen van BMI t.b.v smetten v3.1(2017NL)
Lichaamsgewicht Voor vastleggen van BMI t.b.v smetten v3.1(2017NL)
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand Zelfzorg VermogenTotZichWassen v3.1(2017NL)
VermogenTotToiletgang v3.1(2017NL)
Mobiliteit Mobiliteit v3.1(2017NL)
Voeding/vocht Vochtbalans v1.0(2017NL)
SNAQScore

SNAQrcScore

SNAQ65+Score

MUSTScore

Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt v3.1(2017NL)

v1.0(2017NL)

v1.0(2017NL)

v3.0(2017NL)

Wond Van toepassing bij acute wond, skin tears, ulcus cruris, oncologisch ulcus v3.1(2017NL)
Huidaandoening Van toepassing bij smetten v3.2(2017NL)
DecubitusWond Van toepassing bij decubitus v3.2(2017NL)
Kenmerken/klachten patiënt Probleem Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst v4.1(2017NL)


Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib Instructie Versie zib
Probleem Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialisten. v4.1(2017NL)
Probleem Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden (overeenkomend met Nationale Kernset Patiëntproblemen). v4.1(2017NL)

Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib Instructie Versie zib
Behandeldoel v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden v3.1(2017NL)
Medicatieafspraak Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces v1.0.1(2017NL)
MedischHulpmiddel Te gebruiken voor vastlegging van verbandmiddelen v3.1(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen v3.1(2017NL)
Zorgverlener Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen v3.2(2017NL)

Evaluatie

Gebruikte zib Instructie Versie zib
UitkomstVanZorg v3.1(2017NL)