Brontekst bekijken van lc:Labcodeset handleiding Eenheid van Taal in laboratoriumgeneeskunde

= Voorwoord =  
'''Diagnostiek: koersbepalend'''<ref>https://demedischspecialist.nl/sites/default/files/2022-06/position_paper_diagnostiek.pdf</ref>. Echter, zonder begrijpelijke communicatie geen kennisoverdracht! Om dé schakel tussen de lijnen voor de best passende zorg te kunnen zijn, is het van belang dat we onze laboratoriumdata beschikbaar en uitwisselbaar maken. Om dat te bereiken zullen we ons de komende jaren moeten inzetten voor '''Eenheid van Taal''', ofwel semantische standaardisatie van data-elementen in onze laboratoriumsystemen. Dit is de basis voor een begrijpelijke overdracht van informatie tussen systemen, nationaal en internationaal, en tevens de basis voor onze vervolgstappen op het gebied van kennisondersteuning middels AI. We zullen onze inhoudelijke kennis moeten inzetten om dit proces te begeleiden en te borgen. Verbindend op inhoud en techniek en bijdragend aan deze zorgtransitie!  

Om te komen tot eenduidige, uniforme codering van onze diagnostische bepalingen is een semantische standaard een vereiste. Deze semantische standaard vormt een (inter)nationaal woordenboek waarin voor de meeste laboratoriumbepalingen een universele code, een Engelstalige verklarende benaming, haar Nederlandse vertaling en waar nodig de eenheid zijn beschreven. Dat woordenboek is de '''Nederlandse Labcodeset''' en deze wordt samengesteld door inhoudsdeskundigen zoals klinisch chemici, artsen-microbioloog, applicatiebeheerders en terminologie-experts; samen de redactieraad. De redactieraad beheert deze semantische index en zorgt dat deze landelijk beschikbaar wordt gesteld, om zo bij te dragen aan eenduidige en ondubbelzinnige uitwisseling van medisch diagnostische informatie.  

Het voorliggende document is een handleiding die bestaat uit drie delen:  
# '''Deel 1''': Wegwijzer op het dossier gegevensuitwisseling en toelichting op de Nederlandse Labcodeset  
# '''Deel 2''': Onderbouwing van de gemaakte keuzes in de Nederlandse Labcodeset  
# '''Deel 3''': Praktische handleiding voor de implementatie van Eenheid van Taal binnen het LIMS  

De eerste twee delen geven de laboratoriumspecialist, als medisch inhoudelijk eindverantwoordelijke, inzage in de keuze van de juiste bepalingscodering voor de best passende zorg (lees: correcte informatie-uitwisseling waar dan ook binnen het zorgproces). Daarnaast geeft het eerste deel tevens de context weer waarin de Nederlandse Labcodeset haar plaats heeft, zoals Europese en nationale wet- en regelgeving, het IZA-akkoord, de organisatie en dynamiek in het zorglandschap.  

Het tweede deel is ook bedoeld voor de redactieraad. Hierin zijn uitgangspunten (codeerconventies) benoemd die zorgen voor een consistente selectie van de labcodes in de Nederlandse Labcodeset.  

Het derde deel is een praktische, ‘hands-on’ benadering voor de keuze van de juiste labcode in het LIMS of zorginformatiesysteem dat met andere systemen gaat communiceren. De doelgroep is hier het team van applicatiebeheerders, ICT'ers en laboratoriumspecialisten met ICT als aandachtsgebied. De praktijkhandleiding bevat naast discipline-overstijgende keuzes, zoals bijvoorbeeld codes voor containers, ook een discipline-specifieke benadering, zoals bijvoorbeeld micro-organismecodes en materiaalcodering.  

Kortom, dit is de eerste versie van het governance-document voor de redactieraad met daarin de noodzakelijke informatie voor de inhoudsdeskundig beheerder en geïnteresseerde lezer.  

Nu Eenheid van Taal toenemend in de praktijk toegepast wordt, levert dit ook voortschrijdend inzicht op over de ooit gemaakte keuzes. Deze handleiding moet dus nadrukkelijk als een '''levend document''' gezien worden.  

Vragen en opmerkingen kunnen ingediend worden via het '''Nictiz Servicemanagement'''.  

'''De redactieraad'''

= Deel 1: Wegwijzer bij gegevensuitwisseling en toelichting op de Nederlandse Labcodeset =

== Inleiding ==
De zorg in Nederland is in toenemende mate georganiseerd in ketens en/of netwerken. Patiënten bewegen zich tussen de ketens en binnen de netwerken en worden gezien door verschillende zorgverleners. Om goede zorg en samenwerking te garanderen, moeten medische gegevens digitaal met patiënten meebewegen.  

Medische terminologie kan echter van plaats tot plaats verschillen, wat ook bij laboratoria zichtbaar is. De inrichting van informatiesystemen – zoals naamgeving voor materialen, micro-organismen, bepalingen en meetresultaten – is niet universeel. Om laboratoriuminformatie veilig en eenduidig elektronisch uit te wisselen, is '''Eenheid van Taal''' een randvoorwaarde.  

Het doel van Eenheid van Taal is dat gezondheidsinformatie voor de ene zorgverlener of patiënt dezelfde betekenis of bedoeling heeft als bij een andere zorgverlener. De afspraken over Eenheid van Taal worden vastgelegd in standaarden:  
* '''Semantische standaarden''': afspraken over de standaardisatie van wat uitgewisseld wordt (bijvoorbeeld LOINC, SNOMED).  
* '''Syntactische standaarden''': afspraken over hoe zorginformatie gestandaardiseerd in berichten wordt uitgewisseld (bijvoorbeeld HL7, FHIR).  

Om zorgverleners te voorzien van actuele laboratoriumgegevens, moet Eenheid van Taal als automatisme worden ingebouwd in het Laboratorium Informatiesysteem (LIS) en het Elektronisch Patiëntendossier (EPD). Momenteel gebruiken veel laboratoria nog eigen codes, maar deze moeten worden vertaald naar internationale standaarden om fouten en beheersproblemen te voorkomen.  

Binnen de huisartsen diagnostiek wordt het NHG-codestelsel gebruikt, maar dit is geen internationaal erkend codestelsel.  

Deze handleiding is opgesteld door de Redactieraden van de Nederlandse Labcodeset Medische Microbiologie en Klinische Chemie, met als doel het bevorderen van veilige uitwisseling en interpretatie van laboratoriumdiagnostiek. De handleiding is bedoeld voor:  
* Laboratoriumspecialisten zoals klinisch chemici, medisch immunologen, ziekenhuisapothekers en medisch microbiologen.  
* ICT-medewerkers, applicatiebeheerders, data-analisten, epidemiologen en zorgverleners die te maken hebben met Eenheid van Taal.  

Bij de implementatie van Eenheid van Taal binnen de laboratoriumgeneeskunde moet altijd een inhoudsdeskundige of domeinexpert betrokken worden.  

== Wetgeving met betrekking tot gegevensuitwisseling in de zorg ==  

=== Wegiz ===  
De Wet op de elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz) regelt verplichte elektronische gegevensuitwisseling tussen zorgverleners, waardoor patiëntgegevens sneller beschikbaar zijn en de kans op fouten vermindert.  

In Nederland worden afspraken over goede zorg vastgelegd in kwaliteitsstandaarden. De Wegiz stelt dat deze afspraken het fundament vormen voor elektronische gegevensuitwisseling en verwijst daarbij naar:  
* '''Informatiestandaarden van Nictiz''' (datastromen).  
* '''NEN-normen''' (wettelijke eisen taal en techniek).  

Meer informatie: [https://www.gegevensuitwisselingindezorg.nl www.gegevensuitwisselingindezorg.nl].  

VWS heeft vijf prioritaire gegevensuitwisselingen vastgesteld in het kader van de Wegiz, waaronder:  
* '''Basisgegevensset Zorg (BgZ)''': digitale beschikbaarheid van een klinische samenvatting bij patiënttransfer of doorverwijzing.  
* '''Medicatieoverdracht''': een actueel en compleet medicatieoverzicht per patiënt, waarvoor laboratoriumuitslagen nodig zijn.  

Vanaf 2025 moeten zorginformatiesystemen intrinsiek in staat zijn om volgens Eenheid van Taal te werken. Dit is een eis aan de leveranciers, waarna zorgcentra op de praktische uitvoering worden getoetst.  

=== EHDS ===  
De European Health Data Space (EHDS) is een initiatief van de Europese Commissie om medische gegevens eenvoudig uit te wisselen en burgers toegang te geven tot hun gezondheidsgegevens.  

De EHDS omvat drie onderdelen:  
* 1. '''Primair datagebruik''': geeft burgers controle en zeggenschap over de toegang en het gebruik van hun gezondheidsgegevens.  
* 2. '''Secundair datagebruik''': gebruik van gezondheidsgegevens voor wetenschappelijk onderzoek, innovatie en beleidsvorming.  
* 3. '''Regulering van de zorg-ICT-markt''': harmonisatie van regels voor productveiligheid, beveiliging en interoperabiliteit binnen de EU.  

De EHDS bouwt voort op bestaande Europese wetgeving zoals de GDPR (in Nederland vertaalt naar AVG), MDR (Medical Device Regulation), IVDR (In-Vitro Diagnostic Regulation) en de Data Governance Act.  

Meer informatie: [https://www.gegevensuitwisselingindezorg.nl/european-health-data-space-ehds www.gegevensuitwisselingindezorg.nl/european-health-data-space-ehds].

== Samenwerkende en betrokken organisaties ==  

=== Houderschap en governance structuur Eenheid van Taal ===  
Elke standaard vereist een houderschap. Momenteel zijn de besturen van de NVKC en NVMM in gesprek met VWS om het houderschap van de Nederlandse Labcodeset vast te stellen.  

=== Ministerie van VWS ===  
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft met het programmateam ‘Eenheid van taal en techniek’ de regierol op zich genomen om elektronische gegevensuitwisseling in de zorg te standaardiseren.

=== Nictiz===  
Nictiz (Nationaal ICT-Instituut in de Zorg) is het Nederlandse kenniscentrum voor ICT in de zorg. Het wordt gefinancierd door VWS en is expert op het gebied van:  
* Datastromen en standaarden zoals SNOMED CT, LOINC en HL7.  
* De beheeromgeving en distributie van de Nederlandse Labcodeset.  

Nictiz werkt samen met medisch inhoudelijke experts, waaronder laboratoriumspecialisten en artsen-microbiologen, aan de ontwikkeling en het beheer van informatiestandaarden.  

=== Wetenschappelijke beroepsverenigingen ===  
De '''NVKC''' en '''NVMM''' zijn de beoogde houders van de informatiestandaard Labuitwisseling.  

=== Redactieraden ===  
De '''redactieraden medische microbiologie en klinische chemie''' beheren de Nederlandse Labcodeset en aanvullende datasets die nodig zijn voor Eenheid van Taal. Ze beoordelen de Nederlandse vertaling van internationale standaarden (LOINC, SNOMED) en hebben expertise op het gebied van HL7-informatiestandaarden en Zorg Informatie Bouwstenen (zib).  

Ze geven tevens praktische aanwijzingen voor het correct kiezen van LOINC- en SNOMED-codes.  

=== ICT commissies NVMM en NVKC===
De ICT-commissies van de NVMM (ICTcie) en NVKC (AICT) hebben Eenheid van Taal (interoperabiliteit) als speerpunt. Waar de redactieraden over de inhoud gaan, nemen de ICT-commissies vooral de organisatorische aspecten op zich, zoals onderwijs en communicatie met de achterban over ontwikkelingen.

== Standaarden ==
=== Inleiding ===
Voor het elektronisch uitwisselen van gegevens wordt gebruik gemaakt van syntactische standaarden (hoe wordt uitgewisseld). Dit zijn afspraken tussen o.a. leveranciers en zorgaanbieders. Ze worden niet alleen gebruikt in de primaire processen, tussen de zorgverleners, maar ook in het secundaire proces, voor wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast wordt er gebruik gemaakt van terminologiestandaarden (semantische standaarden), waarin afspraken gemaakt zijn over de standaardisatie van wat uitgewisseld wordt.

De grondplaat Eenheid van Taal heeft de volgende terminologiestelsels aangewezen die belangrijk zijn voor het laboratoriumdomein:

* '''LOINC''' voor de naamgeving (codes) van bepalingen

* '''SNOMED CT''' voor materialen, materiaalvariabelen (herkomst etc.), naamgeving van micro-organismen en andere uitkomsten.

* '''UCUM''' voor het vastleggen van eenheden.

Woordenboeken alleen zijn niet voldoende, er moeten ook afspraken zijn over welke termen gecombineerd kunnen worden om tot een zinvol bericht te komen. Die afspraken zijn samengevat in de ZorgInformatieBouwsteen (zib) LaboratoriumUitslag. Daarin staat beschreven wat voor soort termen met elkaar moeten worden gecombineerd om tot een zinvolle informatieoverdracht te komen. De zib Labuitslag gebruikt codes uit LOINC, SNOMED CT en UCUM, maar kan ook een beroep doen op andere stelsels. Waar nodig kan dit ook vrije tekst zijn.

Het bericht moet vervolgens elektronisch tussen informatiesystemen uitgewisseld kunnen worden. Dat gaat in de zorg via de HL7-standaard. De reeds gestandaardiseerde termen worden geformaliseerd in een script dat informatiesystemen goed kunnen verwerken. Eenmaal aangekomen in het LIS (of EPD) worden de data weer terugvertaald naar de eigen systeeminrichting.

Overkoepelend wordt dit alles samengevat in de zogenaamde informatiestandaard uitwisseling laboratoria. In deze standaard worden afspraken vastgelegd over hoe we onderling labdata uitwisselen in concrete 'use cases'. Veel van de benodigde afspraken zijn elders al vastgelegd en waar mogelijk wordt daarnaar verwezen (bijvoorbeeld de zib LaboratoriumUitslag). Waar nodig worden aanvullende afspraken gemaakt.

Met alle hierboven genoemde standaarden is er nog steeds geen garantie op een juist gebruik van standaarden binnen de laboratoriumdiagnostiek. De informatiestandaard bijvoorbeeld veronderstelt al dat een labsysteem correct is ingeregeld met de onderliggende standaarden: het beschrijft vervolgens de dataflow van systeem naar systeem en de aanvullende afspraken daarover. De vraag hoe een laboratorium de elementen uit het LIS op de juiste manier naar de bijbehorende LOINC- en SNOMED-codes vertaalt, wordt niet beantwoord. Precies daarvoor is hoofdstuk 3 in deze handleiding bedoeld.

=== Informatiestandaarden ===
Informatiestandaarden slaan een brug tussen het zorgproces en de ICT en zorgen voor Eenheid van Taal en Eenheid van Techniek. Voor alle overdrachtsmomenten tussen laboratoria, zorgverleners en patiënten heeft Nictiz samen met de verschillende partijen standaarden ontwikkeld. De informatiestandaard voor laboratoria beschrijft de dataflow bij labuitwisselingen en omvat afspraken over hoe die flow tot stand moet komen. Dit is een door Nictiz beheerde standaard waarvan de NVMM en NVKC beoogd houder zijn. Deze standaard is onlosmakelijk verbonden met andere standaarden, zoals: zib LaboratoriumUitslag, HL7, SNOMED CT en LOINC.

[[Bestand:Proces uitwisseling laboratoriumgegevens.jpg|Figuur 1: proces uitwisseling laboratoriumdiagnostiek (bron: Nictiz). ]]

Figuur 1: proces uitwisseling laboratoriumdiagnostiek (bron: Nictiz). 

De meerwaarde van de informatiestandaard is tweevoudig:

I. **Aanvullende afspraken:** Waar nodig bevat de standaard aanvullende afspraken. Dit betekent dat als er onduidelijkheid is over hoe informatie uit te wisselen in de onderliggende standaarden, de informatiestandaard daar een uitspraak over doet. *N.B.: de standaard is nog in ontwikkeling, dus niet alles is al voorzien.*

II. **Concrete omschrijving van klinische uitwisselingsmomenten:** De standaard omschrijft de klinische uitwisselingsmomenten concreter. De onderliggende standaarden doen dat niet; zij beschrijven (samen met deze handleiding) het voortraject, een basisinrichting die uitwisseling mogelijk moet maken.

Meer informatie over de verschillende informatiestandaarden is te vinden op:

* [Informatiestandaarden](https://www.nictiz.nl/standaardisatie/informatiestandaarden/)
* Specifiek voor laboratoria: [Landingspagina Labuitwisseling - informatiestandaarden](https://www.nictiz.nl/standaardisatie/informatiestandaarden/labuitwisseling/)

==== Lab2zorg ====
Lab2zorg betreft de uitwisseling van laboratoriumresultaten naar zorgverleners. De rapportage naar EPD's en HIS-systemen gebeurt grotendeels elektronisch, maar nog niet altijd volgens internationale standaarden. Er moet ook aandacht zijn voor patiënttransfers en doorverwijzingen, waarbij de basisgegevensset zorg (BgZ) gedeeld moet worden. Daarnaast moeten laboratoriumuitslagen inzichtelijk zijn voor apothekers via medicatieoverdracht.

==== Lab2patient ====
Lab2patient richt zich op de rapportage van laboratoriumuitslagen aan persoonlijke gezondheidsomgevingen (PGO's). PGO’s integreren zorginformatie uit diverse bronnen, zodat patiënten hun gegevens kunnen inzien en beheren. Een correcte inrichting van Lab2zorg is een voorwaarde voor een foutloze informatiestroom naar het PGO.

==== Lab2lab ====
Lab2lab gaat over uitbesteding van laboratoriumonderzoek. Zodra deze informatiestroom gestandaardiseerd is, kunnen aanvragen en rapportages digitaal en automatisch geïntegreerd worden in het LIS van verzendende en ontvangende laboratoria.

==== Lab2publichealth ====
Lab2publichealth betreft de uitwisseling van laboratoriumdata met de publieke gezondheidszorg, zoals het RIVM. Een voorbeeld hiervan is de resistentiesurveillance. Zie voor meer informatie: Eenheid van Taal - Antibioticaresistentie.

==== Eenmalig vastleggen, meervoudig gebruik (FAIR) ====
Het is van belang dat laboratoriumdata FAIR (Findable, Accessible, Interoperable, and Reusable) wordt vastgelegd, zodat eenmalige registratie en meervoudig gebruik mogelijk zijn. Voor secundair gebruik kan extra detaillering nodig zijn. Zie ook: FAIR Principles - GO FAIR en European Health Data Space (EHDS).

=== Zib LaboratoriumUitslag ===
Zorginformatiebouwstenen (zibs) vormen de basis voor de standaardisatie van zorginformatie. De zib LaboratoriumUitslag definieert een laboratoriumuitslag en verwijst naar internationale standaarden zoals SNOMED CT, LOINC, en UCUM. Meer informatie: zib LaboratoriumUitslag.

=== Technische standaard: HL7 ===
De zib LaboratoriumUitslag gaat over semantiek; de technische uitwisseling verloopt via HL7. De door zibs gewenste combinaties van datavelden, worden in HL7 gestructureerd samengevat. HL7 staat voor Health Level Seven. Het is een internationale technische standaard ontworpen om klinische data veilig en effectief te kunnen transporteren. Deze standaard wordt al veelvuldig gebruikt in laboratoria en EPD’s. Onderstaand een voorbeeld van een HL7-bericht (ingekort). 

[[Bestand:Voorbeeld HL7 bericht.png|Voorbeeld HL7 bericht]]

Figuur 2: Voorbeeld van een HL7-bericht

De volgende velden zijn gedefinieerd in een HL7 bericht: 
* MSH (message header segment): info over het bericht zelf bijvoorbeeld ontvanger/afzender, etc.
* PID (patient identity): BSN, geboortedatum, etc.
* SPM (specimen): monsterinformatie. Je ziet in de screenshot bijvoorbeeld een materiaalnaam urine (met SNOMED-code)
* OBR (observation request): over de test. In het voorbeeld zie je bij OBR1 een kweek aanvraag staan 
* OBX (observation result): de testuitslag. In het voorbeeld zie je onder 1 de verschillende pathogenen die gekweekt zijn staan. Vervolgens wordt daar weer een andere test op gedaan, gevoeligheid en dat zie je dan weer in OBR2 etc. 

=== HL7 en FHIR ===
HL7 is voortdurend in ontwikkeling. Een recente versie is '''FHIR''' (Fast Healthcare Interoperability Resources).

* Oudere HL7-versies waren gericht op integrale dataoverdracht: zoveel mogelijk data in één keer meesturen.
* FHIR ondersteunt query-gebaseerde uitwisseling: bijvoorbeeld “geef voor patiënt A de gegevens over toestanden X en Y in periode Z”.

'''Voordelen van FHIR:'''

* Efficiëntere gegevensoverdracht tussen verschillende domeinen (bijv. van zorgverlener in centrum A naar centrum B)
* Alleen de benodigde data wordt uitgewisseld (pull-model i.p.v. push)

Om duidelijkheid te geven aan leveranciers en zorginstellingen is in het '''Integraal Zorgakkoord (IZA)''' gekozen voor het gebruik van FHIR bij gegevensoverdracht tussen verschillende instanties.

'''Belangrijke kanttekening:'''

* Dit betekent niet dat een LIS onder alle omstandigheden met de nieuwste HL7-versie moet werken.
* Voor gegevensoverdracht van LIS naar EPD is op dit moment ook HL7v2 nog voldoende.
* De vraag blijft waar in de communicatieketen FHIR écht noodzakelijk is.

'''Voorbeeld:'''

* Lab2Lab (uitbesteed onderzoek) is een push-situatie → minder geschikt voor query-gebaseerde benadering
* Toch is het denkbaar dat in de toekomst ook hier FHIR wordt gekozen, om standaardisatie en onderhoud eenvoudiger te maken.

'''Meer informatie:'''

* [https://www.hl7.org/ Health Level Seven International – HL7 Homepage]
* [https://nictiz.nl HL7 CDA en HL7 FHIR v1.1 – Adviesdocument Nictiz]

== Terminologiestelsels & de Nederlandse Labcodeset ==
Er zijn diverse (internationale) semantische standaarden beschikbaar. In Nederland is door het informatieberaad en in analogie van andere Europese landen vastgesteld dat de internationale terminologiestandaarden SNOMED CT, LOINC en IDMP het gedeelde woordenboek (‘grondplaat’) voor Eenheid van Taal in het primaire proces in de Nederlandse zorg vormen (RIVM, 2018). Deze stelsels vullen elkaar aan. De zinnen in de standaardtaal zouden incompleet zijn als slechts een van deze drie woordenboeken werd gebruikt.

De NHG-Tabel 45, oftewel de NHG-Tabel Diagnostische Bepalingen, bevat codes voor laboratoriumbepalingen, andere diagnostische bepalingen en ook procedurele bepalingen. De tabel is bedoeld voor het vastleggen van laboratoriumonderzoek, lichamelijk onderzoek, anamnese en hulponderzoeken als beeldvormende diagnostiek en functie-onderzoek binnen de eerstelijnsdiagnostiek. Deze tabel wordt dus veelvuldig gebruikt in het Nederlandse, eerstelijns laboratoriumlandschap, maar niet bij uitwisseling tussen andere zorgverleners en is geen internationaal terminologiestelsel.

C-NPU (Nomenclature, Properties and Units) is wel een internationaal erkend terminologiestelsel en biedt een terminologie voor eigenschappen en eenheden in de klinische laboratoriumdiagnostiek en wordt met name in de Scandinavische landen gebruikt. Echter, in Nederland is gekozen voor LOINC, net zoals in vele andere Europese landen. Beide terminologiestelsels hebben zo hun voor- en nadelen in het coderen van laboratoriumbepalingen. LOINC, SNOMED CT en IDMP worden ook door de EHDS aangewezen. Het terminologiestelsel NPU (Nomenclature, Properties and Units) wordt als alternatief geaccepteerd.

Er is niet één manier om laboratoriumgegevens vast te leggen of te structureren. Je maakt voortdurend keuzes om gegevens te combineren binnen één code of juist te splitsen. Zo kun je een bacteriële kweek op urine vastleggen met één LOINC-code voor 'bacteriële kweek in urine’, of als combinatie van LOINC-bepaling (bacteriële kweek) en SNOMED-monster (urine). Het combineren van gegevens in een enkele code noemen we precoördinatie; het vastleggen als aparte maar verwante codes noemen we postcoördinatie. In de dataset van een informatiestandaard is vastgelegd welke gegevenselementen apart moeten worden vastgelegd, waarbij de mogelijkheden en grenzen van de gebruikte terminologiestelsels in acht zijn genomen.

=== LOINC ===
LOINC staat voor Logical Observation Identifiers Names and Codes. Het is een internationale database voor eenduidige classificatie en codering van aanvragen, uitslagen en klinische begrippen (bijv. vitale functies, maar ook vragenlijsten zoals de MELD-score). LOINC wordt in > 170 landen gebruikt. Voor zorggerelateerde informatie zijn wereldwijd > 100.000 LOINC-codes geregistreerd in de database van het Regenstrief Instituut (https://loinc.org/), dat de LOINC-codes beheert. Op moment van schrijven zijn ongeveer 60% van de LOINC-codes voor laboratoriumbepalingen. LOINC is een geprecoördineerd stelsel. Dat wil zeggen dat alle aan de code gewenste as-kenmerken onlosmakelijk verbonden zijn. De LOINC-code is een unieke, vaste code die de volledige naam van het laboratoriumonderzoek identificeert. De numerieke LOINC-code bevat zelf geen informatie. De LOINC-code bestaat uit een volgnummer gevolgd door een koppelteken en een ééncijferig checkcijfer. De LOINC-code wordt gebruikt in elektronische systemen en berichten. De volledige naam (‘long common name’ in het Engels) van een test of observatie bevat vijf of zes elementen, afkomstig uit de zogenoemde assen waaruit het LOINC-codestelsel in opgebouwd:

* De '''component of analiet''': wat onderzocht is, bijv. amoxicilline, hepatitis A antistoffen IgG;
* Het '''kenmerk''' (property): de dimensie van de component die is gemeten, geëvalueerd of geobserveerd, bijv. de concentratie, enzymactiviteit;
* '''Tijdsaspect''' van de meting: is het een meting op een enkel tijdspunt of over een tijdsperiode;
* Het '''systeem''' van het monster: in welk monstermateriaal wordt de waarneming aangetroffen, bijv. urine, bloed;
* De '''schaal''': type uitslag, bijv. kwalitatief, kwantitatief, nominaal, ordinaal of vrije tekst;
* De '''methode''': methode die gebruikt wordt voor het bepalen van de eigenschap, bijv. EIA, immunoblot, maar ook of de waarde gemeten, geschat, observatie of berekend is.

[[Bestand:LOINC.png|Opbouw LOINC code]]

Figuur 3: Opbouw van een LOINC code met de 6-assen

Naast deze 6 velden beschrijft LOINC nog 41 velden die de meting verder verduidelijken of bepalingen groeperen. Veel van deze velden worden niet of nauwelijks gebruikt. Een uitgebreide beschrijving is te vinden in de 'LOINC user-guide' op Home – LOINC.

Een LOINC-code heeft een interne logica. De schaal moet bijvoorbeeld overeenkomen met de uitkomstmogelijkheden. Een ander interessant punt is het kenmerk. Een moleculaire bepaling op bloed wordt in sommige labs uitgeslagen in units/ml en door anderen in logs units/ml, terwijl de methode in feite hetzelfde is. Om toch onderscheid in de gewenste rapportage te kunnen maken (twee verschillende LOINC-codes met 2 verschillende uitkomstmogelijkheden) zijn er codes met verschillende kenmerken gemaakt: aantal/volume versus logaritmische eenheid/volume.

Bij het coderen van een LIS moet je goed kijken of de beoogde LOINC-code overeenkomt met de procedure in het lab. Er zijn vaak meerdere varianten beschikbaar. Het is dan de kunst om de LOINC te kiezen die het best aansluit bij de methode en gewenste uitkomst (zie ook deel 2 en 3).

Veel van de LOINC-codes uit de internationale database zijn in Nederland niet van toepassing. Daarnaast biedt de LOINC-codeset veel keuze in detaillering. Om binnen Nederland tot Eenheid van Taal te komen is in 2019 de Nederlandse Labcodeset samengesteld (https://labterminologie.nl/art-decor/labconcepts). Een database waarin duizenden LOINC-codes zijn opgenomen van bepalingen die regelmatig worden uitgevoerd in Nederlandse laboratoria. Ook zijn > 1.500 nieuwe LOINC-codes aangevraagd bij en toegekend door het Regenstrief Instituut, indien niet een geschikte LOINC-code aanwezig was (bijv. het ontbreken van een LOINC-code voor bepalingen gerapporteerd in SI-units).

Deze selectie is tot stand gekomen onder leiding van inhoudsdeskundigen van de NVKC (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie) en de NVMM (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie). Het beheer is vastgelegd conform de NEN-7522-norm, waarbij NVKC en NVMM de autorisatie uitvoeren en Nictiz het functioneel beheer. Voor het vakinhoudelijke beheer is een hoog niveau van kennis en bekendheid met de laboratoriumdiagnostiek in de praktijk vereist. De Labcodeset is op dit moment nog volop in ontwikkeling.

==== De Nederlandse Labcodeset ====
De Nederlandse Labcodeset bevat dus een subset van de internationale LOINC-codes. Het doel is om het kiezen van een LOINC-code voor een laboratoriumbepaling te vereenvoudigen en te zorgen dat in Nederland zoveel mogelijk gebruik gemaakt wordt van dezelfde LOINC-codes, UCUM-eenheden en SNOMED-uitslagen om de gegevensuitwisseling te bevorderen.

De Nederlandse Labcodeset bestaat uit een lijst van in Nederland gangbare bepalingen die is verrijkt met:

* een Nederlandse vertaling van de ‘long common name’;
* een 'schermnaam' welke te gebruiken is voor de aanvraag en/of rapportage van de laboratoriumbepaling; De schermnaam is een vereenvoudigde naam voor dagelijks gebruik.
* een UCUM-eenheid voor kwantitatieve bepalingen. Het resultaat van de bepaling dient, binnen Nederland, alleen met deze eenheid uitgewisseld te worden.
* en koppeling aan één of meer materialen waarin de bepaling uitgevoerd kan worden. Deze materialen zijn gecodeerd met SNOMED CT.
* een lijst met mogelijke uitkomsten zijn gecodeerd met SNOMED CT voor ordinale bepalingen;
* Nominale bepalingen die voorzien zijn van een lijst met mogelijke uitkomsten zijn gecodeerd met SNOMED CT.

Hiermee kunnen de in Nederland gebruikte testen eenduidig en ondubbelzinnig gecodeerd worden. De Nederlandse Labcodeset is daarmee een hulpmiddel en gelijktijdig normatief m.b.t. het gebruik LOINC-codes en eenheden.

De Nederlandse Labcodeset is naast een browser ook beschikbaar als:

* Een exportbestand in '''XML-formaat'''
* Een '''REST-API''' in '''FHIR-formaat''' via de '''Nationale Terminologieserver'''

=== SNOMED CT ===
SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms) is een internationaal medisch terminologiestelsel en is gericht op het registreren van klinische bevindingen en verrichtingen, zoals klachten, symptomen, omstandigheden, ziekteprocessen, interventies, diagnoses, resultaten en besluitvorming. Dit stelsel met honderdduizenden begrippen wordt gebruikt om zorginformatie eenduidig vast te leggen. Een groot deel van de begrippen zijn vertaald in het Nederlands. SNOMED CT is een nomenclatuur, dat wil zeggen dat het stelsel voorzien is van een grammatica waarmee concepten gecombineerd kunnen worden om zo nieuwe begrippen uit te drukken. Dit wordt postcoördinatie genoemd. Daarom ben je niet beperkt tot de concepten die al gedefinieerd zijn, maar kunnen allerlei gedetailleerde combinaties vastgelegd worden.

Met behulp van mapping is SNOMED CT gekoppeld aan andere internationale terminologiestelsels, waaronder ICD-10, ICD-O en LOINC.

Met name in de microbiologie gebruikt men SNOMED CT om materialen te post-coderen. Dit wil zeggen dat een materiaal niet gedefinieerd wordt door een enkele code, maar dat deze gedefinieerd wordt over 5 assen. Deze assen zijn:

* de '''substantie''' (bijv. urine)
* de '''anatomische locatie''' (bijv. urinewegen)
* de '''morfologische afwijking''' (bijv. wond)
* de '' wijze van verkrijgen''' (bijv. punctie)
* de 'identity' oftewel het '''gebruikte object''' (device, bijv. cathetertip)

Daarnaast kan nog apart in het bericht de lateraliteit (links of rechts) meegegeven worden.

De lijst met veel gebruikte materialen is beschikbaar bij Nictiz. Ook de totale lijst van micro-organismen is gecodeerd middels SNOMED-codes.

Het classificatiesysteem is hiërarchisch opgebouwd. Waar mogelijk vallen bij elkaar horende concepten steeds verder uiteen in dochterconcepten (parent-child relatie). Onder de categorie substantie valt bijvoorbeeld een humaan materiaal. Een van de concepten daaronder is de substantie weefsel. Deze heeft weer een logische relatie met een concept uit een andere klasse: die van de anatomische herkomst. Dit kan o.a. “bot” zijn. En deze kan zo nodig weer verder worden onderverdeeld in daaronder liggende herkomsten als scheenbeen etc.

SNOMED International en Regenstrief werken samen om alle bepalingen in LOINC te modelleren in de SNOMED-extensie voor LOINC. Dankzij deze samenwerking is de verwachting dat in 2025 LOINC-codes kunnen worden omgezet naar SNOMED en vice versa, waardoor de stelsels moeiteloos naast en door elkaar gebruikt kunnen worden (LOINC / SNOMED CT – Regenstrief Institute, Inc. and SNOMED International). Waar SNOMED bij uitstek geschikt is voor gegevensanalyse, wordt LOINC beheerd door een partij die gespecialiseerd is in labgegevens. Zowel SNOMED als LOINC leveren dus een waardevolle bijdrage aan een volledige en gestructureerde uitwisseling van laboratoriumuitslagen.

Zie ook: [https://www.snomed.org/ Home | SNOMED International]

=== UCUM ===
UCUM staat voor Unified Code for Units of Measure. Het is een systeem voor het '''eenduidig weergeven van eenheden'''. UCUM is een codesysteem dat bedoeld is om alle maateenheden te omvatten die momenteel worden gebruikt in de internationale wetenschap, techniek en het bedrijfsleven. Het doel is om ondubbelzinnige elektronische communicatie van hoeveelheden samen met hun eenheden mogelijk te maken. Net zoals bij LOINC en SNOMED CT, ligt de focus op elektronische communicatie, het is niet primair bedoeld om te gebruiken in de communicatie met mensen. In de Nederlandse Labcodeset leggen we per LOINC vast welke uitkomstmogelijkheden verwacht worden. Als het om meetbare eenheden gaat is UCUM leidend. Bij nominale of ordinale schalen is SNOMED CT leidend. Zie ook: [https://ucum.org/ UCUM – The Unified Code for Units of Measure].

=== Combineren van laboratoriumtesten in een cumulatieve rapportage ===
Sommige bepalingen afkomstig uit verschillende laboratoria en/of in de tijd (denk o.a. aan leeftijdsafhankelijke testresultaten) kunnen veilig gecombineerd worden in een '''cumulatieve rapportage''', terwijl '''voor de meeste bepalingen dit zowel ongepast als onveilig''' is. Dit geldt niet alleen voor primair gebruik, maar ook voor secundair gebruik van laboratoriumuitslagen. Dit is te wijten aan verschillende methoden die worden gebruikt. Sommige methoden zijn goed geharmoniseerd/gestandaardiseerd, resulterend in '''equivalente resultaten''', ongeacht het laboratorium waar de analyse wordt uitgevoerd. Maar ook door wijzigingen in reagentia of (her)standaardisatie voor dezelfde methode en/of verschillende klinische context kan het soms niet wenselijk te zijn om resultaten te combineren in een cumulatieve rapportage (van Pelt et al., Microsoft Word - NVKC whitepaper interoperabiliteit versie 1.02).

Het is mogelijk om de methode op te nemen in de LOINC-code. Hierdoor kan één testnaam/component meerdere LOINC-codes krijgen, afhankelijk van de gehanteerde methode. In geen geval mogen resultaten met eenzelfde testnaam, maar met een verschillende LOINC-code gecombineerd worden. Ook al heeft een bepaling eenzelfde LOINC-code, ook dan is terughoudendheid gewenst bij het combineren van laboratoriumuitslagen uit verschillende bronnen. LOINC realiseert namelijk Eenheid van Taal. LOINC impliceert niet equivalente laboratoriumuitslagen indien in meerdere laboratoria geproduceerd.

==== In ontwikkeling ====
Of resultaten van verschillende bronnen voldoende gestandaardiseerd/geharmoniseerd zijn en dus voor een veilige interpretatie wel of niet gecombineerd mogen worden, is het wenselijk dat er een indicatie wordt gegeven of dit wel of niet mogelijk is. Momenteel wordt gekeken of hier een geschikte oplossing voor is en hoe dit in de uitwisselingsstandaarden geborgd kan worden.

= Deel 2: Toelichting op de keuzes bij samenstellen van de Nederlandse Labcodeset =
== De Nederlandse Labcodeset ==

=== Inleiding ===
De Nederlandse Labcodeset (NLS) heeft als doel: '''"Standaardisatie van terminologie van laboratoriumdiagnostiek en eenheden in Nederland"'''. De NLS is samengesteld door de Nederlandse redactieraad en bevat een subset aan codes uit de wereldwijd gebruikte LOINC-standaard. Het doel van deze subset is enerzijds het selecteren van de juiste LOINC en bijbehorende SNOMED-CT-termen eenvoudiger te maken. Anderzijds, en belangrijker nog, wordt met deze subset beoogd dat voor dezelfde bepaling eenzelfde LOINC wordt gebruikt. 

Bij de samenstelling van de NLS zijn de volgende algemene uitgangspunten gehanteerd:

# Er bestaat geen terminologiestelsel dat alle benodigde gegevens combineert in één code. Het is dus noodzakelijk om meerdere terminologiestelsels te combineren. De Nederlandse Labcodeset is gebaseerd op de terminologiestelsels LOINC, SNOMED CT en UCUM.
# De termen die in Nederland worden gebruikt, weerspiegelen het algemeen gebruik, zijn consistent en worden correct gespeld.
# Alle gestandaardiseerde terminologie van laboratoriumdiagnostiek en bijbehorende eenheden zijn in één centrale database beschikbaar om het onderhoud te vergemakkelijken en de actualiteit te garanderen.
# In het kader van herleidbaarheid en eenduidigheid wordt voor de testnaam de naam van het component in de LOINC gebruikt als de voorkeursterminologie.

Momenteel bevat de NLS alleen een Nederlandse vertaling van de 'long common name'. Nictiz start in september 2024 een nieuw vertaalproject, waarbij naast de vertaling van de 'long common name', ook vertalingen komen die beter aansluiten bij de behoeften van diverse gebruikersgroepen binnen Nederland. In het kader van herleidbaarheid en eenduidigheid dient het aanbeveling om deze naamgevingen voor het aanvragen en rapporteren van laboratoriumdiagnostiek te gebruiken als deze beschikbaar zijn.

=== LOINC ===
De internationale standaard bevat voor één component vaak meerdere LOINC-codes, waarbij verder gespecificeerd wordt hoe de analyse heeft plaatsgevonden, zoals in welk materiaal, welke eenheid, het tijdsaspect en de methode. Soms is het mogelijk dat voor één bepaling meerdere LOINC-codes van toepassing zijn. Daarom is de redactieraad genoodzaakt om keuzes te maken welke LOINC-code in dit soort situaties het best passend is, om zo binnen Nederland Eenheid van Taal te realiseren.

Hieronder wordt toegelicht op basis van welke criteria LOINC-codes in de Nederlandse Labcodeset zijn (en worden) opgenomen:

* De bepaling wordt uitgevoerd in één van de Nederlandse diagnostische laboratoria in het kader van gezondheidszorg (niet research only).
* Alleen codes met een kenmerk zoals die in Nederland gebruikt wordt.
* Codes met de meest gangbare materialen waarin de analyse wordt uitgevoerd.
** Binnen de klinische chemie is het nog niet duidelijk hoe bv. materialen van bloedgassen of overige vochten het beste geclassificeerd kunnen worden, of gespecificeerd in de LOINC, of post-coderen middels SNOMED-CT.
** Binnen de klinische chemie wordt meestal geen onderscheid gemaakt tussen resultaten uit serum of plasma omdat de informatiewaarde van het resultaat van veel testmethoden hetzelfde is. NB. Er bestaan uiteraard ook specifieke bepalingen die per definitie in slechts één van deze materialen worden uitgevoerd.
* Waar mogelijk en relevant wordt gekozen voor een LOINC met nadere specificering van de methode. Onder meer in de volgende gevallen:
** Indien de methode tot significante interpretatieverschillen leidt en dus impact kan hebben op de interpretatie van de uitslag door de zorgverlener. Dit geldt ook voor mogelijke internationale uitwisseling.
*** Bijvoorbeeld voor albumine wordt in Nederland bepaald middels verschillende methoden, zoals broomcresolgroen, broomcresolpurper en immunoassay. In de NLS wordt hiertussen onderscheid gemaakt. Hetzelfde geldt voor ALAT/ASAT met gebruik van pyridoxal-5'-fosfaat.
** Indien methoden verschillen in selectiviteit.
*** Bijvoorbeeld: immunoassay vs massaspectrometrie.
** Indien het meetprincipe expliciet benoemd is in een richtlijn.
** Er is veel discussie hoe om te gaan met de methode als 6de as binnen de keuze van een LOINC-code. De methode-as binnen LOINC is bedoeld voor methodeprincipe en zal daarom nooit informatie m.b.t. leveranciers bevatten. Het is ook niet het doel van LOINC om de meetmethode in zoveel detail op te nemen. Indien relevant, zal deze gedetailleerde informatie m.b.t. de methode via een andere manier uitgewisseld of beschikbaar moeten zijn. Op dit moment zijn de gedefinieerde use cases nog beperkt. Voor de microbiologie is het bijvoorbeeld mogelijk om te specificeren of een MIC handmatig of geautomatiseerd verricht wordt. Additionele gegevens kunnen in de toekomst mee in een vrij tekstveld. Zodra hier meer over bekend is, zal dit toegevoegd worden aan dit document.
*** In sommige gevallen wordt in de LOINC niet het meetprincipe benoemd als methode, maar bv. een detectiegrens of generaties. Dit is feitelijk niet juist en daarom zullen deze codes niet toegevoegd worden aan de NLS. Het is niet gezegd dat dit geen relevante informatie is, maar LOINC is niet de plaats om dit te specificeren.
* Wanneer een code obsoleet is geworden, wordt deze als zodanig gemarkeerd in de Nederlandse Labcodeset (status ‘retired’ of ‘discouraged’), bijvoorbeeld eGFR m.b.v. MDRD. Waar van toepassing zal de Nederlandse Labcodeset een of meer vervangende codes specificeren.

=== SNOMED CT ===
Berichten met LOINC worden waar nodig aangevuld met termen uit SNOMED CT. M.b.v. SNOMED-CT worden bijvoorbeeld specificaties van materialen of kwalitatieve uitkomsten gestandaardiseerd. Die waardenlijsten worden door de redactieraad samengesteld uit Nederlandse vertalingen van SNOMED-termen. De klinische praktijk is hierin leidend; waar nodig wordt afstemming gezocht met het veld. Bijvoorbeeld de micro-organismenlijst bij kweekuitkomsten (micro-organismen XYX) of de ordinale uitslagenlijst bij een LOINC met aanwezigheidskenmerk (testtarget aanwezig: gedetecteerd/niet gedetecteerd/equivocal etc.). Het streven is om zo weinig mogelijk aparte lijsten te gebruiken, maar als het nodig is kan er voor een specifieke LOINC een aparte waardenlijst worden gedefinieerd. Voor specifieke afspraken en beweegredenen: zie deel 3.

=== UCUM voor kwantitatieve eenheden ===
In de NLS zijn voor kwantitatieve bepalingen voorkeurseenheden opgenomen. Doel hiervan is eenheden in Nederland te standaardiseren om, bij het uitwisselen van uitslagen, misinterpretaties door gebruik van verschillende eenheden te voorkomen. De eenheden die zijn opgenomen in de Nederlandse Labcodeset zijn voorzien van een UCUM-schrijfwijze. Hierbij zijn op hoofdlijnen de volgende keuzes gemaakt:

* Bij voorkeur worden SI-eenheden of internationaal aanvaarde niet-SI-eenheden toegepast. Om inhoudelijke of technische redenen is dit niet altijd mogelijk. Daarom wordt de volgende hiërarchie toegepast:
** Eenheid van het internationaal WHO-gecertificeerde referentiemateriaal en methode (bijv. hemoglobine in mmol/L en transferrine in g/L).
** SI-eenheid.
** Molaire eenheid heeft voorkeur boven gravimetrische eenheid. Vooral belangrijk als er verschillende moleculaire verschijningsvormen zijn met een verschillend moleculair gewicht.
** Het volume wordt uitgedrukt in liters (L) in plaats van de strikte SI-eenheid voor volume, de kubieke meter (m3).
* Tijdaanduiding: /24h (i.p.v. /d).
* Gebruik van een eenheid die in het klinisch relevante gebied leidt tot een uitslag die zoveel mogelijk in gehele getallen gerapporteerd wordt (Sinnott et al., 2013). De regels voor de uitdrukking van hoeveelheden in SI-eenheden zijn bedoeld om een consistente en leesbare opmaak te garanderen, waaronder:
** Aanbevolen voorvoegsels voor eenheden (bijv. milli (m) 10-3, micro (u) 10-6).
** Vermijd voorloop nullen na de komma (bijvoorbeeld 1,2 umol/L heeft de voorkeur boven 0,0012 mmol/L).
* In Nederland de meest gangbare eenheid.
* Eenheden die op verschillende manieren kunnen worden uitgedrukt, maar equivalent zijn aan elkaar, worden vermeden (bijv. mmol/L vs umol/ml), omdat ze gezondheidspersoneel kunnen verwarren met een potentieel risico voor de patiëntveiligheid. Er wordt gekozen voor een zo beknopt mogelijke notatie van de noemer, dus mg/L i.p.v. µg/mL en mmol/mol i.p.v. µmol/mmol. Indien nodig kan in de teller ook het voorvoegsel k (kilo) gebruikt worden (kIU/L i.p.v. IU/mL).
* Diverse SKML-secties hebben voorkeurseenheden geadviseerd, deze zijn overgenomen. Het betreft de secties:
** Sectie Chemie.
** Sectie Endocrinologie: voor de bepalingen behorende bij de rondzendingen hormonen in serum, hormonen in urine, hormonen in speeksel en tumormerkstoffen gestandaardiseerde eenheden vastgesteld (zie jaarrapport Sectie Endocrinologie 2020).
* In UCUM wordt het volgende onderscheid gemaakt m.b.t. de rapportage van units:
** Enzym unit U: alleen voor enzymatische activiteit.
** WHO Internationale Unit [IU]: is een heterogene groep van units, waarbij elke eenheid gedefinieerd kan worden door een internationaal gecertificeerd referentie materiaal (CRM).
** Arbitraire unit [arb’U]: als een unit gebruikt wordt die niet gedefinieerd is door een methode traceerbaar naar een internationale eenheid of referentiemateriaal. M.a.w. er is dan sprake van een 'methode-gedefinieerd resultaat'.
* Toevoegingen aan de UCUM-eenheid zijn mogelijk als vrije tekst tussen {}. Dit heeft echter niet de voorkeur, omdat deze tekst in elektronische communicatie veelal geneerd wordt en daarmee informatie verloren gaat. Ook wordt binnen UCUM momenteel gekeken hoe het beste omgegaan kan worden met {}.

Met bovenstaande punten in acht nemend, worden alle huidige LOINC-codes (en daarbij behorende data-elementen zoals de UCUM-eenheid) opgenomen in de NLS nogmaals bekeken en zo nodig gewijzigd om zo tot een eenduidig en consistent samengestelde database te komen.

= Deel 3: Praktische handleiding voor de implementatie van Eenheid van Taal binnen het LIMS =

== Implementatie en beheer binnen LIMS ==

=== Selecteren van de juiste code ===
Bij het selecteren van de juiste LOINC-code ga je op zoek naar die code die inhoudelijk het beste aansluit bij de laboratoriumbepaling. Vaak passen er meer LOINC-codes op een en hetzelfde gegeven. De detaildichtheid daarvan kan variëren. Een LOINC-code voor de amoxicillinegevoeligheid kan de methode bijvoorbeeld ongespecificeerd hebben gelaten of juist toegespitst hebben op de onderliggende techniek.

Bijvoorbeeld, als je een agardiffusiebepaling hebt gedaan, kun je ervoor kiezen om de methodeloze amoxicilline LOINC te gebruiken waarbij je alleen de interpretatie (SIR etc) doorgeeft. Voor klinisch chemische bepalingen geldt hetzelfde: bedenk of verdere detaillering/specificering van belang is bij de interpretatie van het resultaat voor zorgverleners. Bedenk dat zorgverleners verder (downstream) in de zorgketen deze detaillering nodig hebben niet altijd (of überhaupt niet) kunnen interpreteren. 

Het is daarentegen ook belangrijk om het aantal gebruikte codes niet groter te maken dan strikt noodzakelijk is, anders ontstaat ongewenst een te grote dispersie aan codes. Het bewaren en bewaken van die balans is een taak van de redactieraad.

In de ideale wereld zou je het LIS kunnen verrijken. Waar de standaarden de mogelijkheid bieden voor meer detail dan de eigen inrichting, zou je dit in het LIS kunnen inbouwen. Dan wordt de standaard leidend in plaats van een toevallige inrichting, en spreek je van adoptie in plaats van adaptatie. 

Als een lab voor een nieuw LIS kiest, zou dat het uitgangspunt moeten zijn. Uiteindelijk is de klinische praktijk natuurlijk leidend. Als er voor een use case geen goede standaard bestaat, zal de standaard zelf moeten worden aangepast.

Voor afnamematerialen (gecodeerd met SNOMED CT) geldt dat het basismateriaal ‘humaan materiaal’ overkoepelend is. Er is verder geen verplichting om andere materiaalvariabelen zoals herkomst en morfologie te gebruiken. Je zou dus voor een algemene kweek op een materiaal als ‘wondvocht been met morfologie brandwond’ dus hoog over kunnen kiezen voor kweek op “humaan materiaal”, maar daar zeg je dan inhoudelijk niet veel meer mee. De ontvanger ziet dan niet meer dat het om een brandwond gaat of dat het afkomstig is van het been; alleen dat het monster afkomstig is van een mens.

Een grofmazige benoeming van het materiaal leidt dus tot informatieverlies bij ontvangende partijen. Wij raden daarom sterk aan om waar relevant de assen te gebruiken om het materiaal nader te specificeren en daarmee recht te doen aan de beschikbare details.

''Algemene noot'': het selecteren van LOINC en SNOMED CT voor de interne codes in het LIMS is een effectieve korte-termijnoplossing om van start te gaan met Eenheid van Taal, maar kan op de lange termijn juist een obstakel en een loden last vormen. Als de mogelijkheid zich aandient om het LIS (opnieuw) in te richten, raden wij aan om een inrichting te kiezen die bovengenoemde standaarden goed ondersteunt en de gewenste vastlegging zo goed mogelijk faciliteert.

=== Kiezen van de juiste LOINC-code ===
Zorg dat je minimaal het volgende bij de hand hebt van de bepaling waarvoor je een LOINC wilt kiezen:

* Bepaling (Component)
* Materiaal (System)
* Eenheid of uitslagenlijst of tekst (Scale: Qn, Ord, Nom, Nar of Doc)
* Tijdsaspect (Pt of tijdsperiode)
* Eventueel: methode

Ga naar de [https://labterminologie.nl Nederlandse Labcodeset]

* Stop niet bij de eerste LOINC die passend zou zijn, loop alle assen af!
* NLS heeft bewust een beperkte keuze → realiseren Eenheid van Taal in NL
* Keuze wel/niet methode in LOINC is vaak gemaakt door de redactieraad (zie deel 2)
* Controleer of de eenheid overeenkomt met je bepaling

''Wat als de bepaling niet in NLS staat?''

* Ga naar de internationale database ([https://loinc.org Home – LOINC]) en neem contact op met de redactieraad van de NLS.
* Zij beoordelen vervolgens of de ontbrekende bepaling toegevoegd wordt aan de NLS.

''Komt eenheid niet overeen met die van NLS?''

* In de NLS is een preferente eenheid opgenomen. Overweeg de lokaal gebruikte eenheid aan te passen aan de voorkeurseenheid (in UCUM-formaat). Indien dit niet mogelijk is, neem dan contact op met de redactieraad.
* Met een consequente weergave van de eenheid in UCUM-formaat kunnen informatiesystemen controleren of verzender en ontvanger dezelfde eenheid gebruiken.
* Eenduidigheid van eenheden is in Nederland belangrijk voor zorgverleners, patiënten en andere betrokkenen voor een eenduidige en veilige interpretatie van laboratoriumuitslagen.

=== LOINC & SNOMED CT bij historische laboratoriumuitslagen ===
In principe hoeven historische laboratoriumuitslagen alleen voorzien te worden van LOINC en SNOMED CT als deze data ook daadwerkelijk digitaal uitgewisseld gaan worden. 

Indien dit het geval is, dan moet de lokale testcode ook voorzien worden van LOINC en SNOMED CT. Het wordt aangeraden om LOINC en SNOMED CT te mappen naar de interne code in het LIMS. Zo blijft altijd herleidbaar wat de oorspronkelijke bepaling geweest is.

=== Implementatie codes en beheer eigen LIMS ===
==== Beschikbaarheid Nederlandse labcodeset - automatisch inlezen vs. kopiëren ====
De Nederlandse Labcodeset wordt gepubliceerd in twee computer-leesbare formaten:

* Een XML-bestand, te downloaden via MLDS, handmatig of via API: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing]
* De Nationale Terminologieserver (NTS), een REST-server die verschillende terminologiestelsels ontsluit middels een FHIR-API

Hieruit kan bijvoorbeeld het volgende worden opgehaald:

* De lijst van alle LOINC-codes in de Labcodeset
* De lijst van LOINC-codes uit een bepaalde discipline, bv. m.b.t. antibioticaresistentie (class = abxbact)
* De Nederlandse benaming van elke LOINC-code
* De UCUM-eenheid waarmee de uitslag mag worden vastgelegd
* De SNOMED-codes die zijn toegestaan als antwoord

Wij raden aan om eerst de Nederlandse Labcodeset in te lezen en dan daaruit een selectie te maken van bepalingen die door het lab worden aangeboden. Het kopiëren van LOINC- en SNOMED-ID’s, bijvoorbeeld uit de browser, is een foutgevoelig proces dat – als het LIS dat enigszins toelaat – vermeden moet worden.

Ook SNOMED wordt gepubliceerd via MLDS en via de NTS. De materialentabel (zie paragraaf 8.3) wordt alleen ontsloten via MLDS; deze is niet bedoeld als technisch formaat, maar als een handleiding voor het kiezen van de juiste SNOMED-code. Er is wel een XML-formaat beschikbaar waaruit een eerste versie van de benodigde lijsten voor substantie, topografie enz. geïmporteerd kan worden.

==== Bijwerken van eigen LIMS naar nieuwe versies ====
LOINC publiceert twee keer per jaar een nieuwe versie, SNOMED CT maandelijks. Telkens wanneer een nieuwe versie verschijnt, dient gecontroleerd te worden of het laboratorium codes gebruikt die nu gewijzigd of obsoleet zijn geworden.

* Obsolete codes dienen vervangen te worden door actieve codes
* De bepaling zelf moet mogelijk worden uitgefaseerd (bv. omdat deze achterhaald is)
* Controleer of nieuwe codes beter passen bij bestaande bepalingen

Zowel SNOMED CT als de Nederlandse Labcodeset kunnen bij een obsolete code een vervangend concept specificeren, in een computer-leesbaar formaat.

Een goed ontworpen LIS zou bij het inlezen van een nieuwe versie (van MLDS of de NTS) de beheerder een overzicht moeten geven van de relevante wijzigingen:

* Alle in het LIS gebruikte concepten die obsoleet geworden zijn (SNOMED en LOINC)
* Indien beschikbaar: vervangende concepten tonen zodat de beheerder een keuze kan maken
* Alle nieuwe LOINC-concepten in de Nederlandse Labcodeset, zodat relevante bepalingen kunnen worden toegevoegd
* Eventueel: concepten waarvan de weergavenaam is gewijzigd, zodat de betekenis gecontroleerd kan worden

Het is onrealistisch om te verwachten dat beheerders bij elke nieuwe versie alle gebruikte codes handmatig gaan controleren. Echter, als men langdurig verouderde (obsolete) codes blijft gebruiken, blijft hergebruik van data lastig. Daarom is het essentieel dat op termijn alle LIS-systemen bovenstaande werkwijze gaan ondersteunen.

Daarnaast is het beheer van een dergelijke koppeling tijdrovend:

* Bij elke nieuwe publicatie van LOINC of SNOMED moet men nagaan of er bestaande codes zijn gewijzigd of vervallen
* Ook moeten nieuwe codes worden toegevoegd

Als dit werk blijft liggen, vergroot dat de kans dat verouderde codes worden uitgewisseld, wat ten koste gaat van Eenheid van Taal.

== LIMS inrichting ==

=== Inleiding ===
Dit hoofdstuk zoomt in op de aansluiting van laboratoria, en gaat in detail in op de te realiseren inrichting van laboratoriuminformatiesystemen (LIS) en apparatuur voor het uniform communiceren van laboratoriumdiagnostiek. De vertaling wordt door laboratoria en/of leveranciers uitgevoerd.

Dit document beschrijft de handleiding voor de vertaling van:
* Materialen (SNOMED CT)
* Containers
* Aanvraag – bepalingen (LOINC)
** Bacteriologie
** Microscopie
** Serologie
** Moleculaire diagnostiek
* Resultaat – bepalingen (SNOMED CT / LOINC / UCUM-eenheid)
** Bacteriologie
*** Micro-organismen
*** Antibiotica
*** Isolaattesten
** Serologie
** Moleculaire diagnostiek
** Typeringen

''NB'': Het aanvraagbericht is nog niet doorontwikkeld. De focus in deze handleiding ligt met name op resultaatrapportage.

De Nederlandse Labcodeset is op het gebied van serologie en moleculaire diagnostiek op dit moment nog in ontwikkeling en verre van volledig. Controle en aanvulling door de redactieraad is nog nodig.

=== Vertrekpunt ===
De NLS is op te halen via onderstaande bronnen. De Labcodeset bevat laboratoriumcodes die noodzakelijk zijn voor digitale informatie-uitwisseling van laboratoriuminformatie tussen laboratoriumspecialisten, zorgverleners, onderzoekers en epidemiologen van instellingen voor de volksgezondheid. Het gaat om codes voor bijvoorbeeld:

* Onderzoeken in alle lichaamsmaterialen
* Infecties
* Geneesmiddelenspiegels
* Micro-organismen
* Resistentiepatronen

Het functioneel beheer wordt momenteel uitgevoerd door Nictiz. Alle benodigde informatie is beschikbaar via de website van Nictiz, inclusief de technische realisatie.

'''Beheer, download & licenties:'''

* [https://nictiz.nl/wat-we-doen/activiteiten/terminologie/nederlandse-labcodeset/ Nederlandse Labcodeset – Nictiz]
* [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing MLDS downloadpagina]

'''Verdere informatie:'''

* Nederlandse Labcodeset – Bepalingen, eenheden en ordinale lijsten: [https://labterminologie.nl labterminologie.nl]
* Lab2PublicHealth – ISIS uitwisseling referentielijsten: [https://www.nictiz.nl/ Antibioticaresistentie – Nictiz]
* Digitale uitwisseling: [https://www.nictiz.nl Labuitwisseling (lu-) – DECOR projectinformatie]
* SNOMED CT Browser – Micro-organismen en ordinale resultaten: [https://www.nictiz.nl SNOMED CT – Nictiz]

=== Begeleiding ===
Tijdens het vertalingsproces voor Lab2PublicHealth is een collega-terminologie-expert beschikbaar voor begeleiding en vragen. Na afronding van de vertaling wordt verzocht deze voor te leggen aan de experts, die een controle uitvoeren om te verifiëren dat de vertaling aansluit op de geldende afspraken.

Voor begeleiding en controles van andere datastromen (Lab2Zorg en Lab2Lab) is momenteel nog geen projectmatige ondersteuning. De redactieraden zetten in op de mogelijkheid om dit in de toekomst te kunnen faciliteren.

Inmiddels zijn door LIS-leveranciers diverse functionaliteiten opgeleverd om de vertalingen conform Eenheid van Taal in het LIS te kunnen registreren, waaronder:

* Aanpassingen van bestaande tabellen
* Toevoegen van nieuwe tabellen
* Gebruik van koppelingstabellen

=== Materialen ===
Er wordt onderscheid gemaakt tussen materialen voor microbiologie en materialen voor klinische chemie. 

In de klinische chemie worden de materialen (op hoog niveau) veelal in de LOINC-code voorgedefinieerd. Bij microbiologie is dit voor kweken en PCR niet goed mogelijk, omdat de combinaties en dus aantallen LOINC-codes eindeloos worden.

==== Materialen bacteriologie ====
Om gegevens van patiëntmaterialen eenduidig uit te kunnen wisselen is het van belang dat ieder systeem daarvoor dezelfde terminologie hanteert. 

De materialentabel die hiervoor wordt gebruikt, is een door de redactieraad afgeleide subset van SNOMED CT. De materialen voor de bacteriologie worden variabel opgebouwd, met een grote variatie aan mogelijkheden.

===== Monster (Specimen) Postcoördinatie SNOMED =====
Bij de vertaling van een materiaal worden meerdere variabelen gebruikt, ook wel "assen" genoemd. Een materiaal is samengesteld uit maximaal vijf assen, waarbij iedere as gecodeerd wordt met één SNOMED CT-waarde:

# Substantie – het basismateriaal, bijvoorbeeld ‘cervixslijm’
# Topografie – anatomische herkomst, bijvoorbeeld de cervix of het peritoneum
# Morfologie – morfologisch afwijkende herkomst, bijvoorbeeld een hematoom of trombus
# Object (device) – wanneer het om lichaamsvreemd materiaal gaat, bijvoorbeeld een lijntip
# Procedure – verrichting waarmee het materiaal verkregen is, bijvoorbeeld een uitstrijk of punctie

Een zesde as voor de vastlegging van containers is momenteel in constructie en zal spoedig worden toegevoegd.

===== Opmerkingen =====
Naast substantie wordt een aparte lijst met basismateriaal gehanteerd. Dit is gedaan om recht te doen aan veelgebruikte materiaalomschrijvingen die in SNOMED CT niet bestaan als substantie. 

Het basismateriaal dient als vertrekpunt voor het verzamelen van de benodigde assen. Een voorbeeld hiervan is:

Voorbeeld: Botweefsel

{| class="wikitable"
! As !! Omschrijving !! SNOMED CT
|-
| Substantie || Weefsel || 413675001
|-
| Topografie || Bot || 272673000
|-
| Procedure || – || 
|}

Het basismateriaal is botweefsel, maar de achterliggende codering is substantie ‘weefsel’ met herkomst ‘bot’. Deze basismaterialen dienen als ondersteuning en worden niet opgenomen in de LIS-vertalingen.

Door de vertaling niet te beperken tot één as is het mogelijk meer detail toe te voegen in de uitwisseling. De meeste materialen worden gemapt naar gemiddeld drie assen.

Voorbeeld: Urine midstream

{| class="wikitable"
! As !! Omschrijving !! SNOMED CT
|-
| Substantie || Urine || 78014005
|-
| Topografie || Urinewegen || 431938005
|-
| Procedure || Afnemen van 'midstream' urinemonster || 225271002
|}

===== Toepassen materialentabel =====
De tabel (in XLSX-formaat) start met het basismateriaal, waarachter de substantie (1e as) vertaalcode is opgenomen. Voor de overige assen volgt veelal een keuzelijst die is opgenomen in de bijbehorende tabbladen. Per materiaal kunnen de keuzelijsten verschillen.

Wanneer er slechts één mogelijkheid bestaat, staat de SNOMED-waarde direct ingevuld in de as achter het basismateriaal.

Sommige materialen zijn echter niet zo vanzelfsprekend af te leiden of kunnen op meerdere manieren worden gecodeerd. Belangrijk is dat dergelijke discussiegevallen worden voorgelegd aan de terminologie-experts.

==== Voorbeeld: toepassing Liquor via punctie ====
* Basismateriaal is liquor → substantie: ‘liquor cerebrospinalis’
* Topografie: centraal zenuwstelsel (enige mogelijkheid)
* Morfologie & Object: geen waarde beschikbaar → assen mogen leeg blijven
* Procedure: meerdere mogelijkheden uit keuzelijst (tabblad ‘procedure’, selectie ‘liquor’)

{| class="wikitable"
! As !! Omschrijving !! SNOMED CT
|-
| Substantie || Liquor || 65216001
|-
| Morfologie || Centraal zenuwstelsel || 279107003
|-
| Procedure || Punctie || 277762005
|}

==== Voorbeeld: toepassing uitstrijk Ulcus ====
Basismateriaal: wondvocht

{| class="wikitable"
! As !! Omschrijving !! SNOMED CT
|-
| Substantie || Lichaamsvloeistof || 32457005
|-
| Morfologie || Ulcus || 56208002
|-
| Procedure || Uitstrijk || 285570007
|}

==== Voorbeeld: toepassing uitstrijk Wond ====
Bij materiaal uit een wond is het niet altijd duidelijk wat het exacte materiaal betreft. De keuze tussen pus of wondvocht is een klinische beoordeling. Beide opties blijven voorlopig mogelijk.

* Optie 1: basismateriaal pus met morfologie wond
* Optie 2: basismateriaal wondvocht met morfologie wond

==== Voorbeeld: toepassing uitstrijk Oor/oog ====
Voor oppervlakkige oor- of oogkweken (uitstrijken) kan gebruik worden gemaakt van basismateriaal ‘humaan materiaal’.

{| class="wikitable"
! As !! Omschrijving !! SNOMED CT
|-
| Substantie || Lichaamssubstantie || 91720002
|-
| Topografie || Oor || 117590005
|-
| Procedure || Uitstrijk || 285570007
|}

Voor diepere kweken of bij duidelijke infectie mag gekozen worden voor:

{| class="wikitable"
! As !! Omschrijving !! SNOMED CT
|-
| Substantie || Pus || 11311000
|-
| Topografie || Oor || 117590005
|-
| Procedure || Uitstrijk || 285570007
|}

==== Voorbeeld: toepassing tip arteriële lijn ====
Voor objecten/devices wordt basismateriaal ‘substantie’ gebruikt. Het type hulpmiddel wordt gespecificeerd in het tabblad 'objecten'.

{| class="wikitable"
! As !! Omschrijving !! SNOMED CT
|-
| Substantie || Substantie || 105590001
|-
| Object || Tip van arteriële katheter || 733458001
|-
| Procedure || Verzamelen van hulpmiddel ter indiening als specimen || 472917009
|}

===== Aandachtspunten =====
Tijdens het maken van de LIS-vertalingen lopen laboratoria tegen diverse discussiepunten of afwegingen aan. Veel voorkomende aandachtspunten zijn daarom in deze documentatie opgenomen:

'''Afscheiding penis/vagina'''

* Afscheiding uit de penis → basismateriaal: ''ecoulement''
* Afscheiding uit de vagina → basismateriaal: ''fluor''
* Of materiaal uit de vagina als ‘pus’ of ‘fluor’ moet worden gekarakteriseerd, of bij normale fysiologie als ‘humaan materiaal’, is een klinische beoordeling.

'''Ascites'''

* Ascitesvloeistof valt hiërarchisch onder peritoneale vloeistof → mag vertaald worden naar ''peritoneaal materiaal''.

'''Cyste en blaasjes'''

* Start bij basismateriaal: ''lichaamsvloeistof''
* Morfologie: ''cyste'' of ''blaasje''

'''Gecombineerde aanvragen'''

* Screeningskweken worden vaak uitgevoerd met uitstrijken over meerdere locaties (bijv. keel-neus, keel-perineum).
* Combinaties zijn gebaseerd op NVMM-richtlijnen en daarvoor zijn gerichte SNOMED-codes beschikbaar in de materialentabel.

'''Herkomst onvoorzien'''

* Momenteel is het niet mogelijk om topografie te specificeren voor lichaamsvloeistoffen met morfologie: blaasjes/cysten, huid, haren, bot, nagels en lymfeklieren.
* De keuzelijst voor herkomst van lichaamsvloeistof is in ontwikkeling.
* SNOMED kent geen eigen substantie voor huid, haren, bot, nagels en lymfeklieren. Deze zijn als apart basismateriaal opgenomen om topografie later makkelijker te kunnen specificeren.
* Bijvoorbeeld: huid is een apart basismateriaal om subtypering mogelijk te maken zonder alle weefsel-substanties uit te breiden.

'''Materialen onderste luchtwegen'''

* Materiaalgroep “BAL/bronchussecreet/spoeling”
* Gedefinieerd als basismateriaal: ''vloeistof lagere luchtwegen''
* Wijze van verkrijgen wordt onderscheiden via procedures
* Procedure ‘slijmzuiger’ → benaderd als bronchiaal secreet

'''Parasieten'''

* Parasiet, afkomstig van patiënt (voor macroscopie) → basismateriaal: ''humaan materiaal''
* Parasiet, gevonden in de omgeving van de patiënt → basismateriaal: ''omgeving''

'''Bloed, stolbloed, plasma en EDTA etc.'''

* Serum en plasma zijn basismaterialen, maar vaak al geprecodeerd in LOINC (vooral in klinische chemie).
* Onderscheid in plasma tussen citraat en EDTA wordt vastgelegd in de containervariabele.
* Bloed voor bloedkweken is een apart basismateriaal → volgt principes van postcoderen.

'''Uitstrijken'''

* In veel LIS-inrichtingen worden uitstrijken als primair materiaal gezien, maar het betreft een '''procedure'''.
* Voorbeeld: ''uitstrijk pus'' vertaalt naar:
** Substantie: pus (11311000)
** Procedure: uitstrijk (285570007)
* Voor uitstrijken zonder eenduidig materiaal, bijv. “keel uitstrijk op influenza”:
** Basismateriaal: substantie ''humaan materiaal'' (91720002)
** Procedure: uitstrijk (285570007)

'''Niet-patiënt gebonden materialen'''

* Voor omgevingskweken, zoals op scopen, zijn in de basismaterialenlijst de volgende termen gereserveerd:
** vloeistof-niet humaan
** lucht
** omgevingsmateriaal (vaste stof)
* '''Let op''': Deze categorieën worden niet verder ontwikkeld, omdat deze gegevens in principe niet verder worden uitgewisseld.

===== Labstandaarden =====
Voor Lab2PublicHealth-aanlevering is het alleen zinvol '''humane materialen''' te rapporteren waarvan:

* Een '''kweek én een antibiogram''' zijn bepaald

Niet-kweekbepalingen worden **niet** aangeleverd.

==== Materialen Klinische chemie ====
Voor de klinische chemie volstaat in veel gevallen het '''System''' van de LOINC-code als specificatie van het monstermateriaal. Dit betreft de minst gespecificeerde, maar breed toepasbare aanduiding van het materiaalniveau.

Er zijn echter situaties waarin een meer gedetailleerde specificatie van het materiaal noodzakelijk is voor de juiste interpretatie van het resultaat. 

In dergelijke gevallen dient in het HL7-bericht een nadere specificatie van het materiaal mee te worden gestuurd.

==== HL7 berichtopbouw ====
''Let op'': op het moment van schrijven wordt in gegevensuitwisseling nog gewerkt met HL7 versie 2.5. Inmiddels heeft VWS besloten dat FHIR als standaard zal gelden. Dit zal op termijn in deze handleiding worden verwerkt.

Het '''SPM-segment''' in het HL7-bericht (versie 2.5) bestaat uit velden die corresponderen met attributen uit SNOMED. Deze segmenten vormen de "assen" voor materiaalcodering:

# '''SPM.4: Substantie''' (materiaal, substantie; SNOMED-hiërarchie: *substance*)
# '''SPM.5: Object''' (bron, object, materiaaltype; SNOMED-hiërarchie: *physical object*)
# '''SPM.7: Procedure''' (verkrijgswijze; SNOMED-hiërarchie: *procedure*)
# '''SPM.8: Topografie''' (herkomst; SNOMED-hiërarchie: *body structure*)
# '''SPM.9: Lateraliteit''' (links, rechts, eenzijdig of beiderzijds; wordt in ISIS-AR niet opgeslagen en is daarom vooralsnog niet opgenomen binnen Eenheid van Taal)
# '''SPM.10: Morfologie''' (SNOMED-hiërarchie: *morphologic abnormality*)

Niet elk materiaal bevat invulling voor alle genoemde assen. Velden in het SPM-segment mogen leeg blijven zolang er minimaal één veld gevuld is.

''Let op'': Een bericht zonder ten minste één SNOMED-materiaalcode resulteert in een foutmelding en wordt onder andere door ISIS-AR niet geaccepteerd.

===== Voorbeeld SPM-segment voor een bloedkweek perifeer =====
<pre>
SPM|1|3101431101||87612001^Bloed (substantie)^SN|||108131000146102^verzamelen van bloed uit perifere intraveneuze katheter (verrichting)^SN|29092000^structuur van vena (lichaamsstructuur)
</pre>

=== Aanvraag bepalingen ===
Bepalingen worden vertaald met behulp van '''LOINC'''. 

* Lab2PublicHealth is gericht op het '''rapporteren van diagnostiek'''
* Lab2Lab omvat zowel de '''aanvraag- als rapportagekant'''

De complexiteit zit vooral in de vraagstelling: er wordt een algemene bepalingsvraag gesteld tegenover een specifieke rapportage. Hierdoor komt het voor dat de LOINC-code voor de aanvraag niet gelijk is aan de LOINC-code voor de rapportage.

==== Aanvraag – Bacteriologie ====
Kweekbepalingen worden aangevraagd via algemene cultuur-bepalingen, zoals:

* Banale kweek
* Anaerobe kweek
* Mycologie kweek

Daarnaast zijn er specifieke LOINC-codes beschikbaar voor kweken waarbij direct naar een specifieke bacterie of fungus wordt gevraagd.

Een pilotproject is gaande waarin de aanvraagkant van het diagnostiekproces verder wordt uitgewerkt. Hierin komen ook de niet-kweekgerelateerde bepalingen aan bod. De benodigde informatie zal later aan deze handleiding worden toegevoegd.

===== Organisme-specifieke kweken =====
Kweken waarbij gezocht wordt naar een specifiek micro-organisme hebben per micro-organisme een eigen LOINC-code, onafhankelijk van het materiaal.

Voorbeeld:

* `LOINC 586-8`: Streptococcus agalactiae [aanwezigheid] d.m.v. organisme-specifieke kweek (Systeem: XXX)

==== Aanvraag – Serologie ====
Bij serologie geldt dat de aanvraag vaak een andere bepalingscode heeft dan de gerapporteerde resultaten.

* Een arts vraagt doorgaans een '''panelbepaling''' aan
* Een collega-laboratorium vraagt vaak een '''directe bepaling''' aan (zonder panel)

Voorbeeld: **Hepatitis A**

* Aanvraag: panel met: `LOINC 53775` (Hepatitis A-virus As.IgG + IgM [aanwezigheid] in serum)
* Rapportage: losse bepalingen:
** Hepatitis A-virus As.IgG [eenheden/volume] in serum
** Hepatitis A-virus As.IgM [eenheden/volume] in serum

De aanvraag betreft aanwezigheid (ordinale schaal), terwijl het resultaat een kwantitatieve uitslag betreft per isotoop.

'''Mogelijke kenmerken voor serologiebepalingen:'''

{| class="wikitable"
! Kenmerk !! Schaal
|-
| Aanwezigheid || Ordinaal (bijv. positief/negatief)
|-
| Eenheid/volume || Kwantitatief
|-
| Titer || Semikwantitatief
|}

''Zie paragraaf 5.4.5 voor uitleg over schaaltypes.''

Een ander belangrijk element is de LOINC-code voor '''interpretatiekenmerk''': een tekstuele slotconclusie op basis van meerdere bepalingen. Deze is nog in ontwikkeling.

Let op: serologiebepalingen hebben altijd een materiaal gespecificeerd in de LOINC-code.

* Meestal: '''serum'''
* Soms: '''andere materialen''', zoals '''liquor'''

Let hierop bij het kiezen van de juiste LOINC-code!

==== Aanvraag – Moleculaire diagnostiek ====
Moleculaire diagnostiek bepalingen worden gecommuniceerd met behulp van LOINC-codes. Net als bij serologie kan de '''aanvraagcode''' verschillen van de '''rapportagecodes'''.

In veel gevallen:

* Wordt een '''panel''' aangevraagd
* Worden '''losse bepalingen''' gerapporteerd

Voorbeeld: Herpes simplex

* Aanvraag: panel met: `LOINC 87431-3` → Herpes-simplexvirus 1 & 2 DNA panel d.m.v. probe-detectie
* Rapportage: losse bepalingen:
** `LOINC 16130-7` → Herpes-simplexvirus 1 DNA [aanwezigheid]
** `LOINC 16131-5` → Herpes-simplexvirus 2 DNA [aanwezigheid]

De meeste bepalingen in moleculaire diagnostiek zijn uitvoerbaar op verschillende materialen. Daarom gebruiken veel LOINC-concepten het systeem `"XXX"` – dit betekent: toepasbaar op alle relevante materialen.

'''Mogelijke kenmerken voor moleculaire bepalingen:'''

{| class="wikitable"
! Kenmerk !! Schaal
|-
| Aanwezigheid || Ordinaal (positief/negatief)
|-
| Identificator || Nominaal
|-
| Eenheid/volume || Kwantitatief
|-
| Aantal/volume || Kwantitatief
|}

''Zie paragraaf 5.4.5 voor schaaltoelichting.''

==== Labstandaarden ====
===== Lab2Lab =====
Bevat zowel de aanvraag- als de rapportagekant. Unieke inrichting:

* Eén LOINC-code per bepaling in het LIS → zorgt voor betrouwbare matching tussen aanvraag en rapportage.

Let op:

* Eén bepaling kan meerdere LOINC-codes krijgen.
* Sommige organisaties (bijv. GGD) gebruiken andere Labcodesets, zoals de UK-set.
* Bepalingen uit Duitsland of België gebruiken mogelijk een nationale variant.

Daarom moet het LIS per LOINC-code kunnen vastleggen tot welke '''Referentie Set''' deze behoort.

===== Lab2PublicHealth =====
Betreft uitsluitend rapportage-inrichting. Voor aanlevering aan het RIVM:

* Hoeft niet iedere kweekbepaling een unieke LOINC-code te hebben.
* Bepalingen worden globaal gecodeerd.
* Detailniveau wordt niet doorgegeven.
* Het LIS moet één LOINC-code kunnen koppelen aan meerdere bepalingen.

'''Standaard vertalingstabel:'''

{| class="wikitable"
! Bepaling !! Omschrijving !! LOINC
|-
| Banale kweek || Bacteriën geïdentificeerd [identificator] d.m.v. kweek || 6463-4
|-
| Anaerobe kweek || Bacteriën geïdentificeerd [identificator] d.m.v. Anaerobe kweek || 20878-5
|-
| Schimmel kweek || Schimmels geïdentificeerd [identificator] d.m.v. kweek || 580-1
|}

Per onderzoeksvraag dient ook een '''reden van aanvraag''' te worden meegeleverd. Deze staat los van de LOINC-code en is verplicht in de aanlevering.

Voorbeelden:

* Hemolytische streptokokken → inventarisatiekweek
* Bloedkweek → klinische kweek
* MRSA-kweek → screening

==== HL7 berichtopbouw ====
In het '''OBR-segment''' worden de LOINC-code van de bepaling en de reden van het onderzoek opgenomen uit de LIS-order. Voor elk type bepaling wordt een aparte OBR-regel aangemaakt.

* In `OBR-31` wordt de reden van het onderzoek opgenomen.

Voorbeeld OBR-segment:

<pre>
OBR|1|MM23451200-BAC-1||6463-4^Bacteriën geïdentificeerd d.m.v. kweek^LOINC
OBR|3|MM23451200-BACANA-1||20878-5^Bacteriën geïdentificeerd d.m.v. Anaerobe kweek
OBR|5|MM23451200-MYC-1||580-1^Schimmels geïdentificeerd d.m.v. kweek
</pre>

=== Resultaat bepalingen ===

==== Resultaat – Micro-organismen ====
Micro-organismen dienen vertaald te worden naar SNOMED CT-codes uit de micro-organismen tabel. In rapportages kunnen ook typen mengflora als uitslag voorkomen, zoals:

* Huidflora
* Keelflora
* Anaerobe flora

Deze termen zijn géén micro-organismen, maar observaties over aanwezigheid/afwezigheid van groepen micro-organismen. Daarom zijn ze opgenomen in een aparte set en niet in de Referentieset micro-organismen.

'''Toepassing van de micro-organismenset: stappenplan'''

# Exporteer alle micro-organismen uit het LIS naar Excel (alleen bacteriën, gisten en schimmels).
# Download de Nederlandse Referentieset micro-organismen.
# Plak de referentieset in een nieuw tabblad.
# Gebruik ‘verticaal zoeken’ in Excel om LIS-organismen te matchen met SNOMED CT-codes.
# Organismen die niet automatisch matchen, handmatig beoordelen:

* a. Is er een schrijffout (bv. spatie)?
* b. Bestaat het organisme volgens de NCBI Taxonomy database?
* c. Is er sprake van synoniemen of hernoemde soorten?

'''Bijzonderheden:'''

* Organismen zonder passende SNOMED CT-code → overleg met arts-microbioloog voor klinische relevantie
* Indien relevant → indienen bij terminologie-expert (publicatie vereist)
* Soms volstaat Genus-niveau met commentaar over species
* SNOMED handmatig zoeken wordt afgeraden → alleen codes uit de Referentieset worden herkend

'''Let op:'''

* Apparatuur zoals MALDI biedt niet altijd species-specifieke zekerheid
* Indien classificatie ontbreekt → coderen op Genus-niveau
* Bij voorkeur: gebruik "complex" als synoniem voor verwante soorten binnen een Genus

==== Resultaat – Antibiotica ====
Binnen LOINC bestaan meerdere codes per antibioticum. Het is belangrijk om eerst te inventariseren:

* Welke antibiotica worden gebruikt?
* Welke methoden worden toegepast?

'''Zoekmethode (zonder API):'''

* Zoek in de Nederlandse Labcodeset op naam of “gevoeligheid”
* Gebruik kolom ‘Methode’ om passende codes te selecteren

'''Beschikbare methoden:'''

* MIC
* Agardiffusie
* Gradiëntstrook
* Methode voor langzaam groeiende mycobacteriën
* Methodeloos (geen beschrijving)

'''Let op:'''

* Koppel juiste LOINC aan juiste laboratoriummethode
* Gebruik “Methodeloos” voor afgeleide resistenties

'''Schaaltype:'''

Antibioticabepalingen gebruiken een gecombineerde schaal: '''ordinaal-kwantitatief'''

* Zowel meetwaardes als interpretaties (S/I/R) kunnen worden meegeleverd
* Sommige LIS registreren alleen S/I/R

'''Contextgevoelige interpretatie:'''

* Toedieningswijze (oraal/IV) beïnvloedt interpretatie volgens EUCAST
* Infectielocatie beïnvloedt afkapwaarden (bv. meningitis vs cystitis)

===== Bijzonderheden in toepassing =====

===== Lab2Lab en Lab2PublicHealth =====
* Alleen meetwaarde aanleveren is voldoende
* Interpretatie gebeurt in ontvangend LIS
* Gebruik methodeloze code wanneer alleen SIR wordt aangeleverd

===== Lab2Zorg en Lab2Patiënt =====
* Interpretatie moet worden meegeleverd
* Ontvanger (zorgverlener/patiënt) kan geen meetwaarde berekenen
* Default: IV-toediening zonder bijzondere ziekte
* Indien klinisch relevant (bv. meningitis) → aanvullende LOINC gebruiken met aangepaste afkap

===== Voorbeeldtoepassingen =====
'''Meetwaarde in LIS aanwezig:'''

* `51774` – Cefuroxime [gevoeligheid] d.m.v. MIC
** SIR niet verplicht
** Interpretatie mag op basis van standaardafkap worden meegegeven

'''Meetwaarde in LIS afwezig:'''

* `51724-3` – Cefuroxime [gevoeligheid] zonder methode
**SIR verplicht
** Context: gebruik methodeloos en geef interpretatie door

'''Speciale situaties:'''

* Cefoxitinscreen – geen LOINC beschikbaar
** Tijdelijke oplossing: “Cefoxitin zonder schaal”
** Ordinaal resultaat

* Clindamycine induceerbaar
** `61188-9`
** Ordinaal resultaat

* Gentamicine High level
** Ordinaal resultaat

* Microdilutie methoden (voor OBX-17):
** `260101000146106` – geautomatiseerde MIC met microdilutie
** `260111000146108` – handmatige MIC met microdilutie

'''SIR onder speciale omstandigheden:'''

* `50633-7` – Ceftriaxon [gevoeligheid] in isolaat.meningitis
** Inclusief aangepaste interpretatie en afkap
** Methodeloos

==== Toekomst ====
* Methodelijst wordt uitgebreid en opgenomen in HL7
* Fabrikantgegevens krijgen eigen veld met bijbehorende waardenlijst

==== Resultaat – Isolaattesten ====
De resultaten van een antibiogram kunnen een indicatie zijn voor mogelijke aanwezigheid van resistentiemechanismen. Laboratoria verrichten hierop aanvullend onderzoek.

* Deze informatie is waardevol voor het RIVM.
* Testen kunnen gecodeerd worden met LOINC.
* De uitslagen gebruiken een '''ordinale lijst''' (bijv. positief/negatief).

In de Nederlandse Labcodeset kan gezocht worden op de naam van de test of het resistentiemechanisme.

==== Resultaat – Organisme-specifieke kweken ====
* Resultaat op species-niveau: '''ordinaal'''
* Mogelijke resultaten:
** Aangetoond
** Niet aangetoond
** Grenswaardig
** Onbepaald
** Monster ongeschikt voor bepaling

* Resultaat op genus-niveau: '''nominaal'''
** Hierbij wordt de micro-organismen tabel gebruikt

Bij een positief resultaat worden ook het micro-organisme en eventuele antibiotica gerapporteerd, zoals beschreven in 3.4.1 en 3.4.2. Dit kan via toevoeging van een nieuwe LOINC-code.

==== Resultaat – Bacteriologie niet MO ====
* Voorbeeld: Nugent score
** Scorebereik: 0–10
** Interpretatie of klassen worden via een apart veld in het bericht meegeleverd

==== Resultaat – Microscopie ====
Er wordt gewerkt aan ordinale lijsten voor vertaling van microscopische uitslagen.

==== Resultaat – Serologie ====
Afhankelijk van de bepaling zijn er meerdere resultaatvormen mogelijk:

'''Schaaltypes:'''

* '''Ordinaal''' – Kwalitatieve testuitslag  
** Kenmerk: aanwezigheid  
** Mogelijke resultaten:
*** Detected
*** Not detected
*** Equivocal
*** Indeterminate
*** Specimen unsatisfactory

* '''Kwantitatief''' – Getalswaarde met passende eenheid  
** Kenmerk: eenheid/volume

* '''Semi-kwantitatief''' – Testmethode volgens titerbepaling  
** Kenmerk: titer

* '''Nominaal''' – Tekstuele interpretatie over meerdere bepalingen  
** Bijv.: "kan passen bij recente infectie met..."

'''Let op:''' serologie kent veel LOINC-codes die sterk op elkaar lijken. De juiste keuze hangt af van:

*1. Of kwantitatieve waarde noodzakelijk is voor de ontvanger
*2. Of de methode expliciet benoemd moet worden (ELISA, CLIA, IFT, etc.)
*3. Het correcte kenmerk (ordinaal vs kwantitatief)

'''Voorbeelden:'''

'''Bordetella pertussis IgG'''

* Meetwaarde in IU/ml, via ELISA of CLIA
* Kan relevant zijn om kwantitatief te rapporteren (leeftijdsklassen)
* Kies LOINC met kenmerk eenheid/volume
* Methode openlaten tenzij essentieel
* Interpretatie eventueel later meegeven via nominale LOINC (in ontwikkeling)

'''Borrelia IgG'''

* Belangrijk onderscheid: ELISA/CLIA vs lijnblot
* Bij ordinale uitslag → methode benoemen (om verschil met blot te duiden)
* Immunoassay (CLIA/ELISA samenvattend) kan volstaan

'''Chlamydia trachomatis IgG'''

* Methodeloze ordinale LOINC is meestal voldoende

'''Leidraad bij keuze van LOINC:'''

# Kies alleen kwantitatief als dat echt nodig is voor externe uitwisseling
# Methode alleen vermelden als het betekenisvol is voor interpretatie
# Zorg dat het kenmerk (bijv. eenheid/volume) altijd overeenkomt met de feitelijke meting

'''Doel:'''

* Vermijd wildgroei aan LOINC-codes
* Houd het beheersbaar en bevorder compatibiliteit tussen labs

'''Opmerkingen:'''

* '''NB1''': Discussie over niveau van detail/methode is nog gaande binnen redactieraden
* '''NB2''': Nederlandse én internationale Labcodeset zijn onvolledig – gewenste LOINC moet soms nog worden aangevraagd

==== Antigenen ====
* Antigenen worden doorgaans met LOINC-codes met kenmerk '''aanwezigheid''' gecodeerd
* Materialen worden mee gecodeerd in de LOINC

'''Voorbeelden:'''

* Pneumokokken-antigeen in urine
* C. difficile-antigeen in feces

==== Resultaat – Moleculaire diagnostiek ====
Moleculaire technieken (anders dan antigenen, zie serologie) worden bij direct materiaal uitgevoerd met systeem “'''XXX'''”. Er worden geen LOINC-codes gebruikt waarin het materiaal is opgenomen.

* Technieken gericht op specifieke targets (DNA/RNA via probe) → ordinale uitslag met kenmerk ‘aanwezigheid’
* Wil je ook een CT-waarde (drempelwaarde) rapporteren? Gebruik een aparte kwantitatieve LOINC met kenmerk ‘threshold’
NB. Deze zijn vaak nog niet geactiveerd in de Nederlandse Labcodeset

'''Kwantitatieve technieken (loads):'''

* Bijv. CMV met verschillende weergaven:
** `copies/mL` → kenmerk: **NCnc** (number concentration)
** `units` → kenmerk: **ACnc** (arbitrary concentration)  
NB. voorkeur: **units**

'''Gebruik van log-units wordt ontmoedigd:'''

* log units → kenmerk: **LaCnc**
* log copies/mL → kenmerk: **LnCnc**

'''Sequencing (bv. 16S):'''

* Nominale LOINC met kenmerk: **SEQ** (sequence)

'''Mogelijke uitslagen bij moleculaire diagnostiek:'''

* '''Ordinaal'''
** Voor kwalitatieve testen
** Mogelijke waarden:
*** Detected
*** Not detected
*** Equivocal
*** Weakly positive (*alleen voor SARS-CoV-2*)
*** Indeterminate
*** Specimen unsatisfactory

* '''Nominaal'''
** Voor specifieke micro-organismen als uitslag

* '''Kwantitatief'''
** Voor gemeten waarden in eenheid (bijv. copies/mL)

''NB'': “Weakly positive” komt alleen voor in de "Ordinale lijst voor moleculaire uitslagen" en wordt op dit moment uitsluitend gebruikt bij SARS-CoV-2. Andere bepalingen gebruiken de algemene “Ordinale uitslagenlijst”.

==== Resultaat – Typeringen ====
Het RIVM voert typeringen uit op isolaten die door laboratoria zijn gekweekt. Voorheen via een formulier op de website van TypeNed, maar dit verloopt in de toekomst via een HL7-koppeling.

Proces:

* LIS stuurt een HL7-aanvraagbericht naar TypeNed
* RIVM beoordeelt aanvraag → goed- of afkeuring
* Resultaatbericht bevat één aanvraag-LOINC en meerdere uitslag-LOINCs

===== MRSA Typering =====
* Aanvraag: `97326-3` – MRSA typering

{| class="wikitable"
! Bepaling !! Mogelijk resultaat !! LOINC
|-
| MecA || Detected / Not detected || 48813-0
|-
| MecC || Detected / Not detected || 86621-0
|-
| PVL || Detected / Not detected || 48816-3
|-
| S. aureus klasse || LA-MRSA / non-LA-MRSA / LA-MSSA / Non-LA-MSSA || ''volgt''
|-
| MLVA complex || MC0005-NC || 103141-8
|-
| MLVA type || MT6812 || 103601-1
|-
| MLVA profiel || 10-01-01-03-02-07-06-05 || 97325-5
|}

''NB'': Resultaten zijn voorbeeldwaarden; inhoud kan variëren.

===== Carbapenemase Typering =====
* Aanvraag: `63368-5` – CPE typering

{| class="wikitable"
! Bepaling !! Mogelijk resultaat !! LOINC
|-
| Determinatie || Micro-organisme + SNOMED-code || 7575-7?
|-
| Carbapenemase || Positive / Negative || 86930-5
|-
| MIC Meropenem || MIC waarde / Not determined || 7029-2
|-
| IMP || Detected / Not detected || 85498-4
|-
| KPC || Detected / Not detected || 49617-4
|-
| NDM || Detected / Not detected || 73982-1
|-
| VIM || Detected / Not detected || 85501-5
|-
| OXA-023 || Detected / Not detected || 85825-8
|-
| OXA-024 || Detected / Not detected || 85826-6
|-
| OXA-048 || Detected / Not detected || 85827-4
|-
| OXA-051 || Detected / Not detected || 86714-3
|-
| OXA-058 || Detected / Not detected || 85828-2
|-
| OXA-134 || Detected / Not detected || 86713-5
|}

==== Labstandaarden ====
Voor aanlevering aan het RIVM gelden de volgende standaarden:

* Alleen diagnostiekorders waarin '''groei van micro-organismen is aangetoond via kweek''' én een '''antibiogram is bepaald''' worden meegestuurd
* Kweken niet meesturen, indien:
** Zonder groei
** Zonder antibiogram

==== HL7 berichtopbouw ====
In het OBX-segment worden zowel de bepalingen als de resultaten opgenomen, waaronder:

* Micro-organismen
* Flora

Gevoeligheidsbepalingen worden op hetzelfde niveau in het bericht opgenomen als de kweekbepalingen.

* Elke bepaling → nieuw '''OBR-segment'''
* Per antibioticum en methode → nieuw '''OBX-segment'''
** Resultaat = '''ordinaal-kwantitatief'''
** Meetwaarde + optioneel interpretatie (S/I/R)

'''LOINC-tabel bepalingen:'''

{| class="wikitable"
! Bepaling !! Omschrijving !! LOINC
|-
| Banale kweek || Bacteriën geïdentificeerd [identificator] d.m.v. kweek || 6463-4
|-
| Anaerobe kweek || Bacteriën geïdentificeerd [identificator] d.m.v. Anaerobe kweek || 20878-5
|-
| Schimmel kweek || Schimmels geïdentificeerd [identificator] d.m.v. kweek || 580-1
|-
| Gevoeligheidsbepaling || Bacterieel gevoeligheidspanel in isolaat || 29576-6
|}


=== Aanvragers / behandelaars ===
Uitgangspunt is '''ZORG-AB''', gevuld met unieke zorgidentificatoren:

* UZI-nummers
* AGB-codes
* URA-nummers
* KvK-nummers

'''Afhankelijke rapportage per type aanvrager:'''

{| class="wikitable"
! Aanvrager !! Rapportage
|-
| Extern laboratorium (verzendbepaling) || Extern laboratorium
|-
| Eigen organisatie || Behandelaar
|-
| Externe aanvrager (meerdere instellingen) || Instelling
|}

==== Labstandaarden (Lab2PublicHealth) ====

De hoofbehandelaar (aanvrager van de diagnostiek) dient gecodeerd te worden op '''specialisme-niveau''' via de artsentabel → gemapt naar UZI-nummers.

* Voor RIVM-aanlevering is '''UZI-nummer''' voldoende.
* Indien specialisme onbekend of niet te matchen → gebruik default UZI: `99.000`

==== HL7 berichtopbouw ====
{| class="wikitable"
! Omschrijving !! HL7-positie
|-
| UZI-nummers || PV1-10
|}

=== Zorglocatie ===

==== Labstandaarden (Lab2PublicHealth) ====
De instelling waar de patiënt ten tijde van de aanvraag in behandeling was:

* Is ook de instelling achter de behandelend arts
* Moet worden meegeleverd aan het RIVM

Vastlegging:

* Code van de fysieke instelling
** Mag de reguliere LIS-code zijn
** Voorwaarde: consistent gebruik per instelling
** Geldt alleen voor verpleeghuizen en ziekenhuizen

==== HL7 berichtopbouw ====
{| class="wikitable"
! Omschrijving !! HL7-positie
|-
| Instellingstype || PV1-39
|-
| Code fysieke instelling || PV1-3-4
|-
| Type afdeling || PV1-3-6
|}

= Referenties =

* Joost van Pelt, Judith M.E.P. Gillis, Helena Chon, Paul J. Geutjes, Jan L.S. Dols, Dirk Bakkeren, Ruben L. Smeets. ''Uitwisselen van laboratoriumresultaten in de zorg: het moet en het kan, maar wel zorgvuldig!'' Position paper NVKC
* Michael Sinnott, Robert Eley, Vicki Steinle, Mary Boyde, Leanne Trenning, Goce Dimeski. ''Decimal numbers and safe interpretation of clinical pathology results.'' J Clin Pathol. 2014 Feb;67(2):179-81. PMID: [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24043714/ 24043714]
* Eef Lentjes. ''Jaarrapport Sectie Endocrinologie SKML.'' 16-04-2020
* Feikje Hielkema-Raadsveld. ''Hoe plukt u de vruchten van LOINC, SNOMED CT en UCUM?'' Nictiz, 2016
* Microbiologie site
* RCPA SPIA guidelines