mp:Kickstart Werkwijze Infusen

Click here for the English live version

1 Inleiding

Het programma Medicatieoverdracht werkt samen met de sectoren en leveranciers aan het realiseren van een volledige medicatieoverdracht binnen de zorgketen, met als doel om de mediatieveiligheid te verbeteren. De informatiestandaard voor Medicatieproces 9 (MP9) is nog niet volledig ontwikkeld. Voor de uitwisseling van informatie over infuustherapie is doorontwikkeling vereist. Op dit moment is nog niet duidelijk wanneer deze doorontwikkeling zal plaatsvinden.

Tot het moment van doorontwikkeling zijn er specifieke afspraken gemaakt over uitwisseling van infuusgegevens op basis van ketenafspraak VO37. Ketenafspraak VO37 verduidelijkt namelijk onvoldoende wat er wel en niet wordt uitgewisseld met betrekking tot infuusgegevens. In samenwerking met de toediensectoren, de Medisch specialistische zorg (MSZ) en verschillende softwareleveranciers is er een verdere uitwerking gerealiseerd. Hieronder wordt dit toegelicht voor diverse situaties.

Deze werkwijze is afgesproken voor de Kickstart en blijft geldig tijdens de opschaling, totdat verdere doorontwikkeling van de uitwisseling van infuustherapie is gerealiseerd.

2 Voorschrijven

Voor het voorschrijven van infuustherapie met één werkzame stof geldt de volgende afspraak:
In de medicatieafspraak (MA) wordt de werkzame stof vermeld. Het oplosmiddel, de infuusvloeistof en/of een verwijzing naar een schema of protocol dat aangeeft hoe het infuus gereed gemaakt moet worden, wordt indien nodig opgenomen in het data-element ‘Toelichting’ of in daartoe bestemde velden in het XIS. In de uitwisseling kan dit gegeven alleen via het data-element ‘Toelichting’ worden uitgewisseld.
In de ambulante setting zal een infuusvloeistof soms ook als losse MA worden voorgeschreven en uitgewisseld.

Als er meerdere werkzame stoffen in één infuus worden toegediend, wordt bij het voorschrijven zo mogelijk gebruik gemaakt van een infuusbereiding die in de G-Standaard is opgenomen. Dat specifieke product wordt dan geselecteerd in de MA.
Is zo’n product niet beschikbaar, dan worden de werkzame stoffen opgenomen in een magistrale bereiding of voorgeschreven in meerdere MA’s.

3 Ter hand stellen

3.1 Klinische situatie

In de klinische situatie wordt het oplosmiddel meestal niet als aparte TA geregistreerd. Het oplosmiddel, de infuusvloeistof en/of een verwijzing naar een schema of protocol dat aangeeft hoe het infuus gereed gemaakt moet worden, kan worden opgenomen in het data-element ‘Toelichting’ of in daarvoor bestemde velden in het XIS. In de uitwisseling kan dit gegeven alleen via het data-element ‘Toelichting’ worden uitgewisseld. Zie praktijkvoorbeeld 4.

3.2 Ambulante situatie

In de thuissituatie is de wijze van vastleggen afhankelijk van wie het geneesmiddel voor toediening gereed maakt: de verstrekker of de toediener.

3.2.1 Gereedmaken infuus door verstrekker

Wanneer in de ambulante situatie het infuus voor toediening gereed wordt gemaakt in de apotheek, stelt de verstrekker een TA op met een magistrale bereiding. Daarin worden zowel het geneesmiddel, als het gebruikte oplosmiddel en eventueel het verpakkingsmateriaal als ingrediënt vastgelegd. Deze TA verschijnt als één regel op de toedienlijst. Zie praktijkvoorbeeld 1a. Praktijkvoorbeeld 1b toont de situatie waarin de verstrekker een kant-en-klaar product aflevert.

3.2.2 Gereedmaken infuus door toediener

Wanneer in de ambulante situatie het infuus door de toediener wordt gereedgemaakt, verstrekt de verstrekker niet alleen de werkzame stof, maar ook bijbehorende hulpmiddelen, zoals een oplosmiddel en/of een middel om de lijn te spoelen. Voor het geneesmiddel en het oplosmiddel worden twee aparte, parallelle TA's en medicatieverstrekkingen (MVE's) aangemaakt onder één medicamenteuze behandeling (MBH). Dit resulteert in twee aparte regels op de toedienlijst. Een eventuele TA voor het spoelmiddel wordt in een aparte MBH geplaatst. Bij de hulpmiddelen moet duidelijk vermeld staan waarvoor ze gebruikt dienen te worden. Zie hiervoor praktijkvoorbeelden 2 en 3.

4 Toedienen

Niet alle MTD's van infusen en andere infuusgegevens zullen worden uitgewisseld. Deze gegevens zijn daardoor niet beschikbaar in de keten, bijvoorbeeld voor een overzicht ten behoeve van toedieningen.

Over uitwisseling van MTD's bestaan de volgende afspraken:

• Eén werkzame stof: MTD's van infusen met één werkzame stof, die al dan niet voor toediening gereed worden gemaakt, worden vastgelegd in het informatiesysteem en beschikbaar gesteld. Bijbehorende MA's en TA's worden ook uitgewisseld.

• Twee werkzame stoffen: MTD's van infusen met twee werkzame stoffen kunnen vastgelegd worden, maar worden niet uitgewisseld. Bijbehorende MA’s en TA’s met losse werkzame stoffen worden wel uitgewisseld. Als twee werkzame stoffen in één MA en TA als magistraal worden vastgelegd, dan kunnen de MTD's wél worden uitgewisseld.

• Toedieningssnelheid: De toedieningssnelheden die in de MA en de TA zijn beschreven, worden eveneens in de MTD opgenomen en kunnen worden uitgewisseld. Dit geldt voor zowel continue infusen als giften. Zie hiervoor praktijkvoorbeelden 5, 6 en 7.
  Wanneer toedieningssnelheden echter niet zijn vastgelegd in de MA of de TA en een toediener brengt zelf een wijziging aan, dan wordt dit niet in de MTD uitgewisseld. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een perfusorpomp.

• Volume: Bij het aanhangen van een nieuwe infuuszak bij een patiënt of het verwisselen van een spuit in een spuitpomp, wordt het totale volume in de MTD vastgelegd en uitgewisseld.
  Als later blijkt dat alleen een gedeelte van het totale volume is toegediend, kan dit worden bijgewerkt door de MTD te corrigeren. Dit gebeurt door middel van een aanvullende MTD, waarin het restvolume van de infuuszak als een negatief getal wordt vastgelegd, bijvoorbeeld –200 ml. Hiermee kan de totale toediening berekend worden. Bijvoorbeeld: het originele volume van 1 liter, min het restvolume van 200 ml, resulteert in een totale toediening van 1000 - 200 = 800 ml. Zie ook praktijkvoorbeeld 6.

In situaties van opname of ontslag kan het nodig zijn om een schriftelijke overdracht te doen van MTD’s of andere infuusgegevens die niet uitgewisseld kunnen worden. Hierbij kunnen relevante MTD’s van de afgelopen 24 uur worden meegegeven. Daarnaast kan ook het volume van een infuus dat meegaat, worden overgedragen.

Ook voor deze afspraken geldt dat ze van toepassing zijn, zolang geen doorontwikkeling op infuustherapie heeft plaatsgevonden.

Let op: Er zijn beperkingen in het uitwisselen van medicatietoedieningen. Dit geldt niet voor het registreren. In sommige informatiesystemen kunnen bijvoorbeeld medicatietoedieningen met meerdere werkzame stoffen of loopsnelheden wel geregistreerd worden.

5 Praktijkvoorbeelden infusen

5.1 Praktijkvoorbeeld 1: Gereedmaken infuus door verstrekker

In voorbeeld 1 wordt een infuus via een elastomeerpomp voorgeschreven.
Voor zowel de MA als de TA zijn er twee mogelijkheden:
• gebruik van een kant-en-klaar G-Standaardproduct;
• een andere manier van voorschrijven, zoals een magistrale bereiding of vermelding van de elastomeerpomp in de toelichting.
Om deze opties duidelijk weer te geven, is het voorbeeld opgesplitst in 1a en 1b. Deze laten zien dat de verschillende keuzes met elkaar gecombineerd kunnen worden.

5.1.1 Praktijkvoorbeeld 1a: Voorschrijver kiest G-Standaardproduct, verstrekker levert magistrale bereiding

Dit praktijkvoorbeeld geldt voor zowel de ambulante als de klinische situatie.

De voorschrijver maakt een voorschrift voor ceftriaxon 2000 mg, in een elastomeerpomp van 100 ml die in een half uur leegloopt. De voorschrijver selecteert dit als compleet product uit de G-Standaard. De dosering is 1 maal daags 1 stuk gedurende 6 weken.

De elastomeerpomp wordt in de apotheek gevuld. De verstrekker maakt een TA aan voor een magistrale bereiding, met de werkzame stof, het oplosmiddel en de elastomeerpomp.

Een zorgmedewerker registreert de toediening van de ceftriaxon, iedere keer als een nieuwe elastomeerpomp aangesloten wordt.

NB*: in de ambulante situatie wordt de declaratie van de elastomeerpomp zo mogelijk afgehandeld in de MVE, zodat de scheiding tussen therapie en logistiek gehandhaafd blijft. Als dat niet mogelijk blijkt, moet de TA worden opgesplitst in meerdere TA’s. Dat heeft tot gevolg dat per toedienmoment meerdere MTD’s moeten worden vastgelegd.

5.1.2 Praktijkvoorbeeld 1b: Voorschrijver vermeldt elastomeerpomp in de toelichting, verstrekker kiest G-Standaardproduct

Dit praktijkvoorbeeld geldt voor zowel de ambulante als de klinische situatie.

De voorschrijver maakt een voorschrift voor ceftriaxon, 1 maal daags 2000 mg gedurende 6 weken. De voorschrijver geeft in de toelichting van de MA aan, dat de ceftriaxon in een elastomeerpomp geleverd moet worden.

De apotheek bestelt de elastomeerpomp kant-en-klaar. De verstrekker maakt een TA aan met het handelsproduct.

Een zorgmedewerker registreert de toediening van de ceftriaxon, iedere keer als een nieuwe elastomeerpomp aangesloten wordt.

5.2 Praktijkvoorbeeld 2: Gereedmaken door toediener - oplosmiddel en spoelmiddel verschillend

Er is ceftriaxon 2000 mg intraveneus voorgeschreven voor 7 dagen. De patiënt krijgt dit thuis toegediend door de thuiszorg via een PICC-lijn, een centraal veneuze katheter die langere tijd kan blijven zitten. Deze lijn moet dagelijks worden doorgespoeld na het toedienen van de antibiotica.

De voorschrijver maakt een MA en VV voor de werkzame stof, ceftriaxon. De verstrekker maakt twee TA’s aan voor het toedienen van het geneesmiddel: één voor het antibioticum en één voor het oplosmiddel, NaCl 0,9% infuuszak 100 ml. Daarnaast wordt een derde TA aangemaakt voor miniplasco's NaCl 0,9% voor het doorspoelen van de lijn. Deze derde TA valt onder een andere MBH. Alle drie de verstrekkingen worden in een eigen MVE vastgelegd.

De toedieningen van het antibioticum en het oplosmiddel kunnen makkelijk gegroepeerd worden op de toedienlijst, aangezien ze binnen dezelfde MBH vallen. Het spoelmiddel wordt mogelijk niet gegroepeerd, omdat het een andere MBH betreft. Het vastleggen van zowel de toediening als het doorspoelen resulteert in drie afzonderlijke MTD’s.

5.3 Praktijkvoorbeeld 3: Gereedmaken door toediener - oplosmiddel en spoelmiddel identiek

In verband met een longontsteking krijgt een ambulante patiënt een antibioticakuur intraveneus voorgeschreven. Het geneesmiddel zal door de toediener gereed gemaakt worden.

De voorschrijver maakt een MA voor amoxicilline 1000 mg. De verstrekker maakt onder die MBH drie TA's aan: één voor de amoxicilline, één voor de NaCl 0,9% ampullen voor het oplossen van de amoxicilline en één voor de infuusvloeistof. In de TA voor de NaCl 0,9% ampullen wordt in de aanvullende instructie vermeld, dat deze bestemd zijn om de amoxicilline voor toediening gereed te maken.

Ook zijn er NaCl 0,9% ampullen nodig voor het spoelen van de lijn. Hiervoor moet een aparte TA worden gemaakt. Aangezien er maar één verstrekking van een middel per dag gedaan mag worden, moet de verstrekking van de NaCl 0,9% ampullen voor beide toepassingen toereikend zijn.

De toedieningen van het antibioticum, het oplosmiddel en de infuusvloeistof vallen onder één MBH, waardoor ze gegroepeerd kunnen worden op de toedienlijst. Het spoelmiddel wordt mogelijk niet gegroepeerd, omdat het een andere MBH betreft.

Het vastleggen van de toediening en het spoelen leidt tot vier afzonderlijke MTD’s. In dit praktijkvoorbeeld zijn de MTD's niet ingetekend, dit verloopt op dezelfde manier als in praktijkvoorbeeld 2. In dit voorbeeld gaat het specifiek om de verstrekking.

5.4 Praktijkvoorbeeld 4: Klinische situatie - gereedmaken door toediener

In het ziekenhuis is amoxicilline 500 mg intraveneus voorgeschreven voor 7 dagen. De patiënt krijgt dit toegediend via een PICC-lijn, een centraal veneuze katheter die langere tijd kan blijven zitten. Deze lijn moet dagelijks worden doorgespoeld na het toedienen van de antibiotica.

De voorschrijver maakt een MA voor de werkzame stof. De voorschrijver kan in het XIS ook het oplosmiddel (water) en de infuusvloeistof (NaCl 0,9% infuuszak 50 ml) vastleggen. Het klinische XIS bevat mogelijk speciale velden hiervoor.

De verstrekker legt deze informatie op dezelfde manier vast in een TA.

De MA en TA worden beschikbaar gesteld, echter MP9 bevat geen velden om informatie in bovengenoemde speciale velden gestructureerd uit te wisselen. Dit kan alleen via het data-element 'Toelichting'.
NB: De afbeelding toont alleen de informatie die gestructureerd via MP9 wordt uitgewisseld.

In de klinische setting is geen VV nodig, de verstrekker zorgt dat de medicatie beschikbaar is zolang de MA loopt.

Optioneel wordt het spoelen van de lijn vastgelegd in een MA, TA en MTD in een aparte MBH.

5.5 Praktijkvoorbeeld 5: Continu infuus met wisselmomenten

Een klinische patiënt krijgt een continu infuus met amoxicilline voorgeschreven, 12.000 mg per dag. De voorschrijver legt dit vast in een MA.

De totale dagdosis wordt verdeeld over 3 infuuszakken, elk met een looptijd van 8 uur. Dat betekent dat 3 keer per dag een nieuwe zak moet worden aangehangen. De verstrekker verwerkt dit in een TA.

De toediener legt bij het aanhangen van iedere nieuwe zak een MTD vast.

De werkzame stof, de toedieningssnelheid en de toedieningsduur worden uitgewisseld in de MA, TA en MTD.

5.6 Praktijkvoorbeeld 6: Onvolledige infuustoediening vastleggen door middel van een correctie

Dit praktijkvoorbeeld geldt voor zowel de ambulante als de klinische situatie.

Een voorschrijver maakt een MA voor morfine 1 mg/ml, volume 100 ml; toediening per infuus. De toedieningssnelheid wordt door de voorschrijver gesteld op 10 mg/uur.

De verstrekker maakt een TA voor Sendolor 1 mg/ml met toedieningssnelheid 10 mg/uur.

Bij het aanhangen van het infuus wordt een MTD voor de inhoud van de hele infuuszak (100 mg) beschikbaar gesteld.

Na een uur krijgt de patiënt last van bijwerkingen en wordt de medicatie gestopt. Na 1 uur inlooptijd is er 10 mg toegediend en zit er nog 90 mg in de infuuszak. Dit wordt in een nieuwe MTD vastgelegd als –90 mg. Uit de twee MTD's kan worden afgeleid dat er 100 - 90 = 10 mg is toegediend.

Zie praktijkvoorbeelden 64 en 65 bij het FO MP9 voor vergelijkbare correcties.

5.7 Praktijkvoorbeeld 7: Correctie vastleggen in MTD na wijziging in toedieningssnelheid

Dit praktijkvoorbeeld geldt voor zowel de ambulante als de klinische situatie.

In dit voorbeeld legt de voorschrijver de toedieningssnelheid vast in de MA en de verstrekker doet dit in de TA. Dit is geen verplichting, de toedieningssnelheid kan ook in een uitvoeringsverzoek worden vastgelegd. Dit praktijkvoorbeeld is bedoeld om uit te leggen hoe de toediener na wijziging in toedieningssnelheid een correctie kan vastleggen in de MTD.

De voorschrijver maakt een MA voor morfine 1 mg/ml, volume 100 ml; toediening per infuus. De toedieningssnelheid wordt door de voorschrijver gesteld op 0,5 mg/uur.

De verstrekker maakt een TA voor Sendolor 1 mg/ml met toedieningssnelheid 0,5 mg/uur.

De zorgmedewerker die het Sendolor-infuus aansluit bij de patiënt, legt de MTD vast.

Na ruim drie dagen wordt de toedieningssnelheid door de voorschrijver opgehoogd naar 1 mg/uur. Op dat moment heeft het infuus 76 uur gelopen en is er 38 mg morfine toegediend. Er is nog 100 – 38 = 62 mg aanwezig in de zak. De zorgmedewerker corrigeert de MTD door in een nieuwe MTD de resterende hoeveelheid als negatief getal vast te leggen, in dit geval –62 mg. Uit deze twee MTD's is af te leiden dat er 100 - 62 = 38 mg morfine is toegediend met een toedieningssnelheid van 0,5 mg/uur.

Vervolgens wordt in een aanvullende MTD de nieuwe toedieningssnelheid van 1 mg/uur vastgelegd met de resterende hoeveelheid van 62 mg.