mp:V3.0.0-Ontwerp medicatieproces 9

Deze pagina is in ontwikkeling.

Dit is de NL versie

Click here for the ENG version

Voor een overzicht van relevante wiki-pagina's voor Medicatieproces zie Landingspagina_Medicatieproces

1 Inleiding

Dit document is het functioneel ontwerp van de informatiestandaard Medicatieproces. Het beschrijft de algemene werking en specifieke praktijksituaties. Daarbij is voor een concrete situatie het vastleggen en uitwisselen van informatie beschreven aan de hand van actoren (mensen, informatiesystemen) en transacties (welke informatie wordt wanneer uitgewisseld).

Doelgroep voor dit document zijn:

• zorgverleners;
• informatieanalisten en -architecten;
• softwareleveranciers.

1.1 Scope en visie

Dit document is tot stand gekomen binnen het programma Medicatieproces. Het programma Medicatieproces beoogt allereerst om bestaande knelpunten in het medicatieproces op te lossen, rekening houdend met de huidige wetgeving en de haalbaarheid van concrete resultaten binnen afzienbare termijn.

Een van de belangrijkste knelpunten betreft het onvoldoende zicht hebben op de medicatie die de patiënt gebruikt. Dit heeft onder andere te maken met het vermengen van therapeutische en logistieke informatie wat leidt tot een onoverzichtelijke medicatiehistorie. Het onderscheid tussen therapie en logistiek is als volgt gemaakt:

• Therapie omvat de ‘medisch-inhoudelijke’ aspecten. Het omvat onder andere de medicamenteuze (behandelings-)afspraken, de begeleiding en de uitvoering ervan. Ook de therapeutische intentie, het (werkelijk) gebruik, zelfmedicatie en farmacotherapie zijn termen die passen onder de paraplu van ‘therapie’, zoals in dit document is bedoeld.
• Logistiek omvat de aspecten rondom de fysieke goederenstroom van geneesmiddelen, inclusief aanvragen, planning en afleveringen. Ook de medicatievoorraad en het verbruik ervan vallen onder dit begrip.

Het programma heeft rekening gehouden met huidige wetgeving en haalbaarheid binnen een afzienbare termijn. De visie gaat wel verder dan de scope van het programma Medicatieproces en legt het fundament voor een situatie waarin het verstrekkingsverzoek verdwijnt. Het uiteindelijke doel is dat voorschrijvers zich uitsluitend bezig houden met therapeutische aspect (welk geneesmiddel, welke sterkte, welke dosering, wanneer starten, etc.). Daardoor is het maken van een verstrekkingsverzoek niet meer nodig. In plaats daarvan maakt de voorschrijver medicatieafspraken met de patiënt. Op basis van deze medicatieafspraken verzorgt de apotheker het logistieke proces en daarmee kan het verstrekkingsverzoek verdwijnen. Dit is echter (nog) niet mogelijk vanwege wetgeving. Het programma Medicatieproces zet wel de eerste noodzakelijke stap in die richting.

1.2 Leeswijzer

De volgende paragraaf bevat een introductie van de belangrijkste bouwstenen en termen die in dit document gebruikt worden. In hoofdstuk 2 zijn de verschillende processen (voorschrijven, ter hand stellen, toedienen, gebruiken) uitgewerkt. Het doel van de beschrijving is helder te maken hoe het zorgproces in de gewenste situatie loopt, welke processtappen nodig zijn, welke actoren daaraan deelnemen, welke informatie daarbij van toepassing is en welke uitwisselingsmomenten er zijn. De processen zijn volgens een vaste indeling beschreven:

• Huidige situatie
  Deze paragraaf beschrijft de relevante verschillen van de huidige situatie ten opzichte van de gewenste situatie (“soll”, volgens deze informatiestandaard). Hier vindt u dus knelpunten terug.
• Procesbeschrijving met de paragrafen:
  • Preconditie
    De voorwaarden waaraan voldaan moet zijn vóór het starten van het proces.
  • Trigger Event
    De gebeurtenis die het proces start.
  • Een of meerdere processtappen
    Beschrijving van een onderdeel van het proces.
  • Postconditie
    De voorwaarden waaraan voldaan is nadat de processtappen van het proces zijn uitgevoerd.
• Use cases
  Opsomming van de use cases die horen bij dit deelproces. De uitwerking van de use cases is opgenomen in Hoofdstuk 4.
• Informatiesystemen en transactiesgroepen
  Deze paragraaf beschrijft de betrokken informatiesystemen, systeemrollen, transacties en transactiegroepen in relatie tot de processtappen. Alle informatie rond informatiesystemen en transactiegroepen is ook opgenomen in Hoofdstuk 7.

In hoofdstuk 3 zijn enkele domeinspecifieke invullingen van het medicatieproces beschreven bijvoorbeeld die bij de dienstwaarneming in de ambulante situatie. In Hoofdstuk 4 zijn verschillende use cases in meer detail beschreven. De praktijk situaties zijn in een groot aantal gevallen ontleent aan de huisartsenpraktijk maar zijn illustratief voor vergelijkbare situaties in een andere setting. De use cases zijn onderverdeeld naar deelproces, zoals aangegeven in Hoofdstuk 2.
Hoofdstuk 5 beschrijft hoe een medicatieprofiel kan worden opgebouwd uit de verschillende bouwstenen. In Hoofdstuk 7 is een overzicht opgenomen van alle informatiesystemen, systeemrollen, transacties en transactiegroepen. Aanwijzingen voor de functionaliteit van verschillende informatiesystemen zijn uitgewerkt in Hoofdstuk 8.

1.3 Introductie van relevante termen

1.3.1 Therapeutische en logistieke bouwstenen

De use cases bevatten een beschrijving van het proces en de gegevenselementen die daarin een rol spelen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van groepen van bij elkaar horende gegevenselementen: zorginformatiebouwstenen (zib), de zorginformatiebouwstenen zijn in sommige gevallen aangevuld met elementen die nodig zijn voor de context en/ of het werkproces. In de dataset is uitgewerkt uit welke gegevenselementen deze bouwstenen bestaan. De dataset bevat de complete set van definities van de gegevenselementen in de bouwstenen. De bouwstenen met hun gegevenselementen worden gebruikt in verschillende scenario’s waarmee zorgtoepassingen kunnen worden ingericht/gemodelleerd of waarmee koppelvlakken voor gegevensuitwisseling worden gedefinieerd.

Onderstaande figuur geeft de bouwstenen weer. Zij zijn gerangschikt naar (deel)proces en naar therapie versus logistiek.

Onderstaande tabel geeft een beschrijving van deze bouwstenen. Ook de vier aanvullende concepten ‘voorstel medicatieafspraak’ (therapeutisch), 'antwoord voorstel medicatieafspraak' (therapeutisch), 'voorstel verstrekkingsverzoek’ (logistiek) en ‘antwoord voorstel verstrekkingsverzoek’ (logistiek) zijn beschreven.

Bouwsteen	Afk.	Beschrijving
medicatieafspraak	MA	Een medicatieafspraak is het voorstel van een voorschrijver tot gebruik van medicatie waarmee de patiënt akkoord is. Ook de afspraak om het medicatiegebruik te stoppen is een medicatieafspraak.
wisselend doseerschema	WDS	Een wisselend doseerschema is het doseerschema van een (externe) voorschrijver, waarbij het onderdeel gebruiksinstructie van een medicatieafspraak concreet wordt ingevuld. Het doseerschema kan tussentijds aangepast worden zonder dat de medicatieafspraak gewijzigd hoeft te worden.
verstrekkingsverzoek	VV	Een verstrekkingsverzoek is het verzoek van een voorschrijver aan de apotheker om medicatieverstrekking(en) te doen aan de patiënt, ter ondersteuning van de geldende medicatieafspraken.
toedieningsafspraak	TA	Een toedieningsafspraak is de gebruiks- (of toedienings-)instructie van de apotheker aan de patiënt (of zijn vertegenwoordiger of toediener), waarbij een medicatieafspraak concreet wordt ingevuld.
medicatieverstrekking	MVE	Een medicatieverstrekking is de ter handstelling van een hoeveelheid van een geneesmiddel aan de patiënt, zijn toediener of zijn vertegenwoordiger.
medicatietoediening	MTD	Medicatietoediening is de registratie van de afzonderlijke toedieningen van het geneesmiddel aan de patiënt door de toediener (zoals een verpleegkundige of patiënt zelf), in relatie tot de gemaakte afspraken.
medicatiegebruik	MGB	Medicatiegebruik is een uitspraak over historisch, huidig of voorgenomen gebruik van een geneesmiddel.
medicatieverbruik	MVB	Het verbruik is de logistieke invalshoek van het gebruik. Het beschrijft tot wanneer een patiënt heeft gedaan of nog kan doen met een (deel)voorraad geneesmiddelen.
voorstel medicatieafspraak	VMA	Het voorstel medicatieafspraak is een advies of verzoek van de apotheker, voorschrijver of de patiënt aan de voorschrijver van de MA over de afgesproken medicatie. Het adviesverzoek kan bijvoorbeeld inhouden medicatie te evalueren, te stoppen, te starten of te wijzigen.
antwoord voorstel medicatieafspraak	AVMA	Het antwoord voorstel medicatieafspraak is een antwoord van de voorschrijver op de voorstel medicatieafspraak. Hierin geeft de voorschrijver aan akkoord te gaan (waarna een (aangepaste) medicatieafspraak zal volgen) of niet (en de reden daarvoor).
voorstel verstrekkingsverzoek	VVV	Het voorstel verstrekkingsverzoek is een voorstel van de apotheker aan de voorschrijver om (een) medicatieverstrekking(en) te fiatteren ten behoeve van geldende medicatieafspr(a)ak(en). Dit is vergelijkbaar met de huidige situatie van het aanbieden van het autorisatieformulier of verzamelrecept of het ter ondertekening aanbieden van een herhaalrecept. Ook de patiënt kan een voorstel verstrekkingsverzoek indienen bij de voorschrijver.
antwoord voorstel verstrekkingsverzoek	AVVV	Het antwoord voorstel verstrekkingsverzoek is een antwoord van de voorschrijver op het voorstel verstrekkingsverzoek. Hierin geeft de voorschrijver aan akkoord te gaan (waarna een verstrekkingsverzoek zal volgen) of niet (en de reden daarvoor).

Tabel 1 Bouwstenen – beschrijving

1.3.2 Medicatieoverzicht

Zie hoofdstuk 5 voor meer informatie over deze overzichten, welke bouwstenen daarbij van toepassing zijn en hoe een medicatieprofiel/actueel overzicht kan worden samengesteld.

1.3.3 Medicamenteuze behandeling

De verschillende medicatiebouwstenen representeren stappen in het medicatieproces, van het voorschrijven van een geneesmiddel (medicatieafspraak en/of verstrekkingsverzoek), gevolgd door het ter hand stellen (toedieningsafspraak en/of medicatieverstrekking) tot en met het toedienen en gebruik. Het model is zo ingericht dat therapeutische bouwstenen en logistieke bouwstenen van elkaar gescheiden zijn.
Scope
Om de onderlinge samenhang tussen de medicatiebouwstenen te kunnen benoemen, is het begrip ‘medicamenteuze behandeling’ geïntroduceerd.

Medicamenteuze behandeling is in de informatiestandaard een technisch begrip. Het heeft als doel om:

1. de verzameling van samenhangende medicatiebouwstenen eenduidig te identificeren, en
   
2. regels op toe te passen waarmee de actuele situatie eenduidig wordt bepaald.

De functionele toepassing van het begrip medicamenteuze behandeling is als volgt:

• Het starten van medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) wordt gedaan door het maken van een eerste medicatieafspraak binnen een nieuwe medicamenteuze behandeling.
• Het stoppen van medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) gebeurt door een nieuwe medicatieafspraak te maken binnen dezelfde medicamenteuze behandeling (een stop-medicatieafspraak).
• Het wijzigen van de medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) gebeurt door:

1. de bestaande medicatieafspraak te stoppen en
2. een nieuwe medicatieafspraak met de wijziging te maken binnen dezelfde medicamenteuze behandeling. De ingangsdatum van deze nieuwe medicatieafspraak kan ook in de toekomst liggen.

Het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel resulteert altijd in een nieuwe medicatieafspraak. Een medicatieafspraak hoort altijd bij één medicamenteuze behandeling. Vooralsnog bepaalt het PRK-niveau (Prescriptie Kode uit de G-standaard) van het geneesmiddel of de medicatieafspraak bij een nieuwe of bestaande medicamenteuze behandeling hoort. In de toekomst wordt dit mogelijk verruimd naar SNK-niveau (Stam Naam Kode uit de G-standaard) zodat sterktewijzigingen en geneesmiddelen uit dezelfde groep niet meer leiden tot een nieuwe medicamenteuze behandeling. Een nadere beschrijving is te vinden in paragraaf 2.2.5 Processtap: Maken Medicatieafspraak.
Uitzonderingen:

• Middelen zonder PRK (een niet geneesmiddel zoals krukken of verbandmiddelen). In dit geval bepaalt het HPK niveau (Handels Product Kode uit de G-standaard) of deze tot een nieuwe medicamenteuze behandeling leidt.
• Medicatie zonder PRK (magistralen bestaan veelal uit meerdere stoffen die niet onder eenzelfde PRK vallen, deze stoffen worden afzonderlijk als ingrediënten opgenomen in de medicatieafspraak). Elk magistraal of aanpassing daarop valt onder een nieuwe medicamenteuze behandeling.
• Eigen artikelen zonder PRK (artikelen die in het interne informatiesysteem onder de 90 miljoen nummers opgeslagen staan, zoals bijvoorbeeld halve tabletten, veel gebruikte magistralen). Elk artikel of aanpassing daarop valt onder een nieuwe medicamenteuze behandeling.
• Infusen (wordt nog uitgezocht)

Voorbeelden
Een vijftal voorbeelden lichten de reikwijdte van een medicamenteuze behandeling toe:

• Diazepam 5 mg 4x daags 1 tablet wordt gewijzigd naar diazepam 5 mg 3x daags 1 tablet. Het PRK van beide middelen is gelijk, ze vallen beide onder dezelfde medicamenteuze behandeling.
• Paroxetine tablet 10 mg 1 maal per dag 1 tablet wordt gewijzigd naar paroxetine tablet 20 mg 1 maal per dag 1 tablet. Het betreft hierbij een wijziging van een medicatieafspraak met twee verschillende geneesmiddelen op PRK-niveau. Bij deze wijziging dient dus de eerste medicamenteuze behandeling te worden beëindigd en een nieuwe medicamenteuze behandeling te worden gestart.
• Uit voorzorg is een maagbeschermer afgesproken bij een behandeling met prednison: prednison en maagbeschermer zijn hier twee verschillende geneesmiddelen, die parallel aan elkaar lopen en apart van elkaar gewijzigd en gestopt kunnen worden. Daarmee vallen zij niet onder dezelfde medicamenteuze behandeling.
• Het wisselen van bètablokker naar een ACE-remmer betekent een andere PRK en wordt dan ook ingevuld met het stoppen van de medicamenteuze behandeling van de bètablokker én het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling voor de ACE-remmer.
• Wanneer er geen PRK is en de samenstelling van de geneesmiddelen in de medicatieafspraak verandert (elke wijziging in de ingrediënten), wordt de bestaande medicamenteuze behandeling beëindigd en wordt een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart. Dit geldt bijvoorbeeld voor magistralen, infusen en eigen artikelen.

Ontstaan medicamenteuze behandeling
In onderstaande figuur is het ontstaan van de medicamenteuze behandeling (MBH) schematisch weergegeven. Bij het ontstaan van een nieuwe bouwsteen (MA, TA, VV, MVE, MTD of MGB) wordt eerst gecontroleerd of het nieuwe medicatie betreft of dat er al een bouwsteen met hetzelfde product bestaat en actueel is. Hiervoor worden zowel de eigen als andermans bouwstenen beschouwd. In de meeste informatiesystemen zal de gebruiker van het informatiesysteem aangeven een wijziging te willen uitvoeren op één van de bestaande medicatiebouwstenen of nieuwe medicatie op te willen voeren. In dat geval is het eenvoudig om te ontdekken of er al een medicamenteuze behandeling is waar de bouwsteen bij hoort.

• Wanneer er geen bestaande bouwsteen voor deze medicatie is dan wordt een nieuwe bouwsteen gemaakt met een nieuwe medicamenteuze behandeling.
• Wanneer er een bouwsteen bestaat met een medicamenteuze behandeling dan wordt de gebruiker van het informatiesysteem gevraagd of de nieuwe bouwsteen en de bestaande bouwsteen bij dezelfde behandeling horen. Wanneer dit het geval is dan wordt dezelfde medicamenteuze behandeling gebruikt. Wanneer de bouwstenen niet bij dezelfde behandeling horen dan wordt een nieuwe medicamenteuze behandeling gemaakt.

Parallelle medicatieafspraken
Binnen een medicamenteuze behandeling kunnen meerdere medicatieafspraken gelijktijdig actueel zijn. Dit zijn alle medicatieafspraken die op dit moment geldig zijn (“huidig”) of in de toekomst geldig worden. Binnen een medicamenteuze behandeling is in principe op enig moment één medicatieafspraak geldig. Maar er is een aantal situaties waarin parallelle medicatieafspraken denkbaar zijn:

1. Zelfde geneesmiddel, andere sterkte waarbij eigenlijk in één afspraak de totale sterkte voorgeschreven wordt.
2. Aan elkaar gerelateerde (andere) geneesmiddelen die samen gegeven worden en je ook als één geheel wilt beschouwen bij evaluatie van de therapie.
3. Technische omissies in informatiesystemen bij bijvoorbeeld complexe doseerschema’s of combinatie-infusen.

Situatie 1 kan worden opgelost door op een hoger niveau (SNK) voor te schrijven. G-standaard/Zindex werkt hieraan, maar dit is nog niet mogelijk. Tot die tijd wordt gekozen voor het combineren van 1 of meer producten in dezelfde medicatieafspraak door de producten als ingrediënt op te nemen. Dit is vergelijkbaar met magistrale producten. De gebruiksinstructie voor al deze producten moet dan wel identiek zijn.
Situatie 2 wordt in informatiesystemen op verschillende wijze opgelost, met eigen groeperingsmechanismen. Het betreft hier het relateren van verschillende medicamenteuze behandelingen. De informatiestandaard laat dit vrij en heeft hiervoor dus geen universeel groeperingsmechanisme.
Situatie 3 is de enige situatie waarin parallelle medicatieafspraken onder één medicamenteuze behandeling toegestaan zijn. Complexe op- en afbouwschema’s en combinatie infusen kunnen in één medicatieafspraak worden opgenomen maar niet alle informatiesystemen ondersteunen dit. Voor die informatiesystemen is het toegestaan om parallelle medicatieafspraken in één medicamenteuze behandeling te maken.

1.3.4 Samenhang tussen de bouwstenen en medicamenteuze behandeling

In onderstaande figuur is de samenhang tussen de bouwstenen en de medicamenteuze behandeling schematisch weergegeven. Hier volgt een beschrijving van de relaties tussen de bouwstenen onderling en met medicamenteuze behandeling:

• De bouwstenen horen bij één medicamenteuze behandeling. Een medicamenteuze behandeling heeft tenminste één medicatieafspraak en kan 0 of meer van de bouwstenen verstrekkingsverzoeken, wisselend doseerschema's, toedieningsafspraken, medicatieverstrekkingen, gebruik en medicatietoediening hebben. Tenzij bijvoorbeeld zelfmedicatie met gebruik is vastgelegd of er een papieren recept is aangeleverd, dan kan een medicamenteuze behandeling bestaan zonder medicatieafspraak, maar met medicatiegebruik, medicatietoediening of een toedieningsafspraak. Een MBH blijft altijd bestaan, het kan alleen zijn dat hij niet meer effectief is, omdat er geen actuele bouwstenen meer onder hangen.
  Een voorstel medicatieafspraak, antwoord voorstel medicatieafspraak, voorstel verstrekkingsverzoek en antwoord voorstel verstrekkingsverzoek vallen nog buiten de medicamenteuze behandeling omdat het gaat om een concept/voorstel dat al dan niet leidt tot een definitieve medicatieafspraak of verstrekkingsverzoek met een relatie naar een medicamenteuze behandeling. Een voorstel medicatieafspraak kan leiden tot nul (wanneer het advies niet opgevolgd wordt), één of meerdere medicatieafspraken en een voorstel verstrekkingsverzoek kan leiden tot nul (wanneer het voorstel niet gehonoreerd wordt), één of meerdere verstrekkingsverzoeken.
• Een MBH kan ook alleen een stop-MA hebben naast bijvoorbeeld een gebruiksbouwsteen. Bijvoorbeeld in het geval dat de zorgverlener de patiënt verzoekt om het gebruik van een vrij verkrijgbaar geneesmiddel (ook wel zelfzorgmedicatie of Over-The-Counter (OTC) medicatie genoemd) te stoppen. Dan legt de zorgverlener het gebruik van de zelfzorgmedicatie vast in een gebruiksbouwsteen en stopt het gebruik door het maken van een stop-afspraak (stop-MA die onder dezelfde MBH hangt).
• Een MA kan verwijzen naar de vorige MA of een TA of MGB waarop deze gebaseerd is. Dit mag ook een MA, TA of MGB onder een andere medicamenteuze behandeling zijn. Het kan zijn dat er geen digitale MA beschikbaar is (bijvoorbeeld Papieren recept (paragraaf 4.1.17)), deze MA moet dan worden aangemaakt. Die MA mag verwijzen naar de TA of MGB. Een apotheker is nooit de bron van een MA; hij kan wel een kopie hebben.
• Binnen een medicamenteuze behandeling is in principe op enig moment één medicatieafspraak geldig. Alleen vanwege technische omissies in informatiesystemen bij bijvoorbeeld complexe doseerschema’s of combinatie-infusen, zijn parallelle medicatieafspraken toegestaan (zie ook vorige paragraaf).
• Een medicatieafspraak wordt ondersteund door nul (wanneer er nog voldoende voorraad is of wanneer er geen medicatieverstrekking nodig is), één of meerdere (wanneer er bijvoorbeeld sprake is van doorlopende medicatie) verstrekkingsverzoeken.
• Een verstrekkingsverzoek is gebaseerd op de actuele medicatieafspraken en eventueel reeds bestaande bijbehorende toedieningsafspraken in een behandeling. Dit kunnen er meerdere zijn.
• Een verstrekkingsverzoek verwijst naar één of meerdere MA’s (bij bijvoorbeeld een tussentijdse doseringsverhoging kan er een Verstrekkingsverzoek gedaan worden die zowel de voorraad voor de bestaande MA aanvult als de voorraad voor de toekomstige MA start).
• Een verstrekkingsverzoek kan resulteren in nul (bijvoorbeeld wanneer de patiënt de medicatie niet afhaalt) tot meerdere medicatieverstrekkingen.
• Een medicatieafspraak kan leiden tot nul, één of meerdere wisselend doseerschema’s.
• Er kunnen meerdere (evt. parallelle) toedieningsafspraken gebaseerd zijn op dezelfde medicatieafspraak (bijvoorbeeld wanneer een apotheker wisselt van handelsproduct of wanneer het geneesmiddel geleverd wordt in twee of meer geneesmiddelen met andere sterkte waarbij de totale sterkte gelijk blijft of wanneer de distributievorm wisselt). Wanneer er een papieren recept wordt aangeleverd en de medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek niet digitaal beschikbaar zijn, is er een toedieningsafspraak zonder verwijzing naar een medicatieafspraak.
• Een medicatieafspraak hoeft niet altijd te leiden tot een toedieningsafspraak. Bijvoorbeeld wanneer er geen verstrekkingsverzoek nodig is bij een MA met korte gebruiksperiode, waarbij de patiënt nog voldoende voorraad heeft.
• Een toedieningsafspraak wordt ondersteund door nul (wanneer er voldoende voorraad is), één of meerdere medicatieverstrekkingen.
• Een medicatieverstrekking is gebaseerd op een medicatieafspraak (en een toedieningsafspraak) en in de ambulante situatie op een verstrekkingsverzoek. De uitzondering hierop is de verkoop ten behoeve van zelfzorgmedicatie: deze heeft geen medicatieafspraak en geen verstrekkingsverzoek. Zelfzorgmedicatie verstrekt door de apotheker kan wel door die apotheker worden vastgelegd als toedieningsafspraak met medicatieverstrekking of door een willekeurige zorgverlener of de patiënt zelf als gebruik.
• Een medicatieverstrekking kan meerdere toedieningsafspraken ondersteunen.
• Een medicatie- of toedieningsafspraak kan opgevolgd worden door een nieuwe medicatie- of toedieningsafspraak. Dit kan het geval zijn bij een wijziging van de bestaande medicatie (wijziging MA en/of TA) of bij het stoppen van het medicatiegebruik (stoppen MA/TA).

1.3.5 Informeren en (actief) beschikbaar stellen

Hoofdstuk 2 beschrijft het medicatieproces. Daarbij zijn processtappen opgenomen met de tekst 'Informeren' of '(Actief) beschikbaar stellen'. Onderstaande tabel bevat een nadere omschrijving van de betekenis hiervan. In hoofdstuk 2 is verder uitgewerkt in welke situatie er sprake is van actief versturen danwel beschikbaar stellen.

Term	Toelichting
Informeren	Informeren betekent het geadresseerd sturen van een opdracht of verzoek aan een andere actor. Het gaat hier om een zogenaamde 'push' van informatie: de actor stuurt de informatie gericht naar de ander. Dit kan bijvoorbeeld met een elektronisch bericht via een digitaal netwerk, papier (bijvoorbeeld door een recept bestemd voor een apotheker mee te geven met de patiënt), een fax, een combinatie van bovengenoemde opties.
(Actief) beschikbaar stellen	De zorgverlener stelt de informatie (actief) beschikbaar voor een andere actor. Het gaat in deze processtap om: actief versturen ofwel informeren (‘push’) zoals hierboven beschreven of geautomatiseerd beschikbaar stellen aan zorgverleners en/of de patiënt wanneer deze daarom vragen op basis van vooraf verleende toestemming of een combinatie van beide voorgaande bullets. Gegevens worden altijd beschikbaar gesteld en daarnaast heeft de zorgverlener de keus om medebehandelaars en/of de patiënt op enig moment in het proces ook geadresseerd te informeren. Gegevens kunnen in overleg met de patiënt naar een door de patiënt gewenste zorgverlener worden verstuurd (informeren).

Tabel 2 Informeren versus (Actief) beschikbaarstellen

Het technisch mechanisme (‘pull’, ‘publish and subscribe’, ‘push’, etc.) waarmee gegevens (actief) beschikbaar worden gesteld is infrastructuur afhankelijk en daarom niet in dit document uitgewerkt.

Artsenfederatie KNMG beschrijft in zijn publicatie “Van wet naar praktijk: implementatie van de WGBO Deel 4. Toegang tot patiëntengegevens” wanneer er sprake is van veronderstelde toestemming en expliciete toestemming. Op de uitwisseling beschreven in deze informatiestandaard zijn de vigerende wettelijke kaders en richtlijnen rond toestemming en opt-in van toepassing en derhalve niet expliciet beschreven.

1.4 Legenda/Uitleg

Een handleiding bij deze Nictiz wiki documentatie is te vinden op:
http://informatiestandaarden.nictiz.nl/wiki/Handleiding_Wiki_documentatie
Daarin is ook een legenda opgenomen bij de verschillende diagrammen die in dit document voorkomen.

2 Medicatieproces

Dit hoofdstuk beschrijft het medicatieproces in relatie tot de bouwstenen voor zowel de 1e, 2e als 3e lijnszorg. In de kern is het proces in al deze lijnen hetzelfde. Het belangrijkste verschil is welke apotheek de medicatie levert: de openbare apotheek (incl. poliklinische apotheek) of de ziekenhuisapotheek.
Daarnaast is het verschil dat in de ambulante setting een verstrekkingsverzoek nodig is om medicijnen geleverd te krijgen. In de klinische setting is dit niet nodig: de (ziekenhuis)apotheker zorgt dat de medicijnen er zijn zolang de medicatieafspraak loopt.

Het medicatieproces is een cyclisch proces dat bestaat uit voorschrijven, ter hand stellen, toedienen en gebruiken. Het proces start op het moment dat de patiënt/cliënt bij de zorgaanbieder (huisarts, ziekenhuis of andere instelling) komt voor een behandeling met een geneesmiddel en eindigt wanneer de medicatie niet meer gebruikt hoeft te worden. Het proces is weergegeven in onderstaande figuur. De gele balk betreft het proces van medicatieverificatie, groen voorschrijven, paars ter hand stellen, oranje toedienen en gebruiken. De blauwe balk geeft het ontvangen of opvragen van beschikbaar gestelde gegevens aan, dit kan in elk van de deelprocessen plaats vinden. Een verdere uitwerking hiervan is in het vervolg van dit hoofdstuk bij het betreffende deelproces beschreven.
In de volgende paragrafen zijn de processen medicatieverificatie, voorschrijven, ter hand stellen, toedienen en gebruiken beschreven.

2.1 Proces: medicatieverificatie

Voorafgaande aan het proces van voorschrijven wordt het werkelijke medicatiegebruik van de patiënt vastgesteld. Dit gebeurt:

• in de huisartsenpraktijk door de huisarts tijdens het consult,
• op de huisartsenpost, SEH (Spoedeisende Hulp), crisisdienst GGZ (Geestelijke gezondheidszorg) door bijvoorbeeld de triagist of de behandelaar zelf, zo snel mogelijk, bij aankomst of opname,
• bij klinische of dagopname in een ziekenhuis of andere instellingen door bijvoorbeeld de verpleging, apothekersassistent of poliklinische/ziekenhuisapotheker,
• bij poliklinisch consult door bijvoorbeeld de verpleging, doktersassistent of behandelaar zelf.

2.1.1 Huidige situatie

• In de huidige situatie wordt aan de patiënt of de familie/mantelzorgers gevraagd welke medicatie zij gebruiken. Soms is de patiënt niet in staat om hier antwoord op te geven. Familie/mantelzorgers (indien bekend) kunnen hier vaak ook geen antwoord op geven. De arts neemt dan contact op met huisarts of apotheek om de medicatie te achterhalen. Buiten kantooruren en in het weekend lukt dit slecht.

2.1.2 Preconditie

De patiënt komt op (poliklinisch) consult of wordt (in de toekomst) opgenomen.

2.1.3 Trigger event

• Ambulante setting: consult van en/of voorschrijven aan ambulante patiënten en patiënten die in een andere zorginstelling verblijven. Medicatieverificatie gebeurt dan vaak tijdens het evalueren van de behandeling (zie paragraaf 2.2.4).
• Klinische setting: voorbereiding bij opname van patiënt.

2.1.4 Proces

De zorgverlener verzamelt de medicatiegegevens uit verschillende bronnen. Bronnen kunnen zijn:

• verhaal van patiënt,
• afleveroverzichten van apotheken,
• digitaal beschikbare medicatiegegevens van zorgverleners of PGO (Persoonlijke GezondheidsOmgeving),
• meegenomen medicatie,
• indien nodig telefonische informatie van eigen apotheker of huisarts.

De zorgverlener voert de medicatieverificatie uit met de patiënt en legt daarbij de geverifieerde medicatie als medicatiegebruik (MGB, incl. zelfzorgmedicatie) vast. Er ontstaat een geactualiseerd medicatieprofiel; zie ook paragraaf 5.1.

In de praktijk zal alleen wanneer dit klinisch relevant is de medicatieverificatie leiden tot het vastleggen van gebruik en het actualiseren van het medicatieprofiel. Hierbij kan vooral gedacht worden aan opname en ontslag.
De vastgelegde gegevens rond medicatiegebruik worden ter beschikking gesteld voor medebehandelaars en patiënt zodat deze de gegevens kunnen opvragen.

2.1.5 Postconditie

Het medicatiegebruik van de patiënt is vastgelegd. Medicatiegegevens (gebruik) zijn beschikbaar gesteld.

2.1.6 Informatiesystemen en transactiegroepen

Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van alle informatiesystemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van medicatieverificatie zijn in onderstaand overzicht opgenomen.

2.2 Proces: voorschrijven

Deze paragraaf beschrijft het proces van voorschrijven. Het gaat hierbij om alle voorschrijvers; denk bijvoorbeeld aan: huisarts, specialist, andere arts of specialistisch verpleegkundige met een voorschrijfbevoegdheid. Het proces van voorschrijven bestaat uit het evalueren van de eventueel reeds bestaande medicamenteuze behandeling. Zo nodig wordt er een medicatieafspraak gemaakt en, alleen in de ambulante situatie, eventueel een verstrekkingsverzoek. Ten slotte worden de vastgelegde gegevens (actief) beschikbaar gesteld. Voor een plaat van dit proces zie hoofdstuk 13.

2.2.1 Huidige situatie

Afwijkingen in de huidige situatie (ten opzicht van de gewenste) betreffen:

• Het logistieke proces bepaalt vaak de registratie (en zeker de communicatie). Het wijzigen en stoppen van medicatie wordt onvoldoende vastgelegd en/of gecommuniceerd. Dit leidt onder andere tot onnauwkeurige medicatiebewaking, onjuist gebruik en onjuiste medicatieprofielen.
  In plaats van het logistieke proces zou het farmacotherapeutisch beleid bepalend moeten zijn.
• Doordat de therapeutische intentie niet gecommuniceerd wordt naar de apotheker, is uit de beschikbare gegevens niet af te leiden of een aanvraag voor een herhaalrecept binnen die therapeutische intentie valt. Hierdoor kan onterecht een geneesmiddel hervat of gecontinueerd worden.
• Wanneer een wijziging niet wordt gecommuniceerd kan een aanvraag voor een herhaalrecept (via de apotheker) gebaseerd zijn op een verouderde gebruiksinstructie. Dit kan gemakkelijk leiden tot fouten.
• Vanuit de poliklinische setting wordt een medicatieafspraak en/of een verstrekkingsverzoek nu meestal niet (elektronisch) verstuurd naar de apotheker.

2.2.2 Preconditie

Er is een bepaalde reden waarom een voorschrijver een medicamenteuze behandeling wil starten of evalueren/herzien.

2.2.3 Trigger event

De trigger voor het proces is het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling of evalueren van een lopende behandeling of het ontvangen van een voorstel verstrekkingsverzoek of voorstel medicatieafspraak of het ontvangen van een afhandeling voorschrift van een apotheker of opname in of ontslag van een patiënt uit een instelling.

2.2.4 Processtap: Evalueren (medicamenteuze) behandeling

Om de behandeling te kunnen evalueren is er behoefte aan een actueel overzicht van medicatiegegevens. Het dossier van de zorgverlener wordt zo mogelijk en indien nodig aangevuld met gegevens uit externe bronnen en eventueel wordt aan de patiënt gevraagd welke geneesmiddelen hij gebruikt. Dit gebruik kan door de zorgverlener worden vastgelegd. Desgewenst vindt er eerst uitgebreidere medicatieverificatie plaats (zie paragraaf 2.1).

De behandelend arts evalueert de (medicamenteuze) behandeling en besluit tot:

• het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling door het maken van een eerste medicatieafspraak en/of
• het continueren, stoppen (definitief of tijdelijk) of wijzigen van een bestaande medicatieafspraak (1 of meerdere) en/of
• het corrigeren/annuleren van een bestaande medicatieafspraak en/of
• accorderen voorstel verstrekkingsverzoek (en antwoorden via het antwoord voorstel verstrekkingsverzoek) of voorstel medicatieafspraak.

In de volgende paragraaf worden deze situaties nader toegelicht. Zie ook paragraaf 1.3.3 voor meer informatie over het begrip medicamenteuze behandeling.

2.2.5 Processtap: Maken medicatieafspraak

Bij het maken van een medicatieafspraak geldt het uitgangspunt: elke wijziging wordt vastgelegd in een nieuwe medicatieafspraak. Een wijziging wordt technisch ingevuld door het beëindigen van de bestaande medicatieafspra(a)k(en) door de stopdatum (einddatum van de gebruiksperiode) in te vullen én het maken van een nieuwe medicatieafspraak met de wijzigingen .
Medicatieafspraken kunnen ook gemaakt worden om te starten in de toekomst. Ze krijgen dan een gebruiksperiode met een toekomstige ingangsdatum die dus later is dan de datum van de afspraak. Een eventuele voorgaande medicatieafspraak heeft dan een stopdatum pas net voor de ingangsdatum/tijd van de toekomstige. In de gebruiksperiode kan ook enkel een ingangsdatum aangegeven worden (zonder duur of stopdatum), dit is het geval bij doorlopende medicatie. Om verwarring te voorkomen tussen 'tot' en 'tot en met' is het meegeven van de tijd altijd verplicht bij de stopdatum. 'Tot en met' datum (bij een gehele dag) is tijdstip 23:59:59 van toepassing.

Voordat de medicatieafspraak (actief) beschikbaar wordt gesteld, vindt medicatiebewaking plaatst conform de geldende richtlijnen. Dit is onderdeel van deze processtap.

In de volgende paragrafen zijn de verschillende situaties beschreven waarin een medicatieafspraak wordt gemaakt: eerste medicatieafspraak, continueren medicatie, stoppen medicatie, tijdelijk onderbreken medicatie, wijzigen medicatie of het corrigeren/annuleren van een medicatieafspraak. Informatie over de Medicamenteuze behandeling wordt bekend verondersteld (zie paragraaf 1.3.3).

2.2.5.1 Nieuwe medicatieafspraak

Een nieuwe medicatieafspraak wordt gemaakt bij de start van een medicamenteuze behandeling of een wijziging daarvan. Wanneer er een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart wordt dient de voorschrijver te overwegen of een bestaande medicamenteuze behandeling gestopt moet worden. De beschrijving in paragraaf 1.3.3 gaat uit van het meest gangbare proces van voorschrijven tot toedienen of gebruiken. In de overgangssituatie of bij het ontbreken van digitale gegevens kan het ook gebeuren dat een medicamenteuze behandeling systeemtechnisch gezien begint met bijvoorbeeld een toedieningsafspraak. Dit treedt bijvoorbeeld op wanneer de apotheker de medicatieafspraak met bijbehorende medicamenteuze behandeling niet digitaal heeft ontvangen. De apotheker start dan een nieuwe medicamenteuze behandeling bij het maken van de toedieningsafspraak. Dit kan met elke andere bouwsteen ook het geval zijn. Zo kan ook de patiënt bijvoorbeeld een medicamenteuze behandeling starten door het vastleggen van medicatiegebruik zonder daarbij de oorspronkelijke medicamenteuze behandeling te hebben.

2.2.5.2 Continueren medicatie

In een aantal gevallen blijft de therapeutische intentie van de voorschrijver gelijk en hoeft de medicatieafspraak niet aangepast te worden. Dit gebeurt bijvoorbeeld

• in de ambulante situatie wanneer er alleen een nieuw verstrekkingsverzoek gewenst is ingeval van een herhaling, of
• bij opname in een instelling waarbij de thuismedicatie wordt doorgebruikt, al dan niet gecombineerd met ‘Medicatie in Eigen Beheer’

In deze beide gevallen wordt de bestaande medicatieafspraak niet aangepast.
Wanneer, bijvoorbeeld bij een opname of ontslag, sprake is van een wijziging in PRK wordt in alle gevallen de bestaande medicamenteuze behandeling beëindigd door het maken van een stop-MA (zie Stoppen medicatie (paragraaf 2.2.5.3)) en een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart (zie Nieuwe medicatieafspraak (paragraaf 2.2.5.1.)).

2.2.5.3 Stoppen medicatie

Medicatie wordt gestopt door het maken van een nieuwe medicatieafspraak (stop-MA) binnen dezelfde medicamenteuze behandeling. De reden van het stoppen wordt in deze medicatieafspraak vastgelegd. De medicatie kan per direct of in de toekomst gestopt worden.
De nieuwe stop-medicatieafspraak is een kopie van de bestaande medicatieafspraak met:

• in de gebruiksperiode als stopdatum de datum waarop de medicatieafspraak eindigt (kan ook in de toekomst liggen),
• een stopdatum die ook moet terugkomen in de tekstuele omschrijving van de gebruiksinstructie,
• een eigen auteur,
• een eigen afspraakdatum,
• stoptype 'definitief',
• verwijzing naar de specifieke medicatieafspraak die gestopt wordt (toekomstige medicatieafspraken blijven bestaan). Het is niet mogelijk om een stop-MA aan te maken zonder verwijzing naar de MA die gestopt moet worden, behalve als er geen MA beschikbaar is in de MBH om naar te verwijzen. Wanneer er alleen TA('s) en/of MGB('s) beschikbaar zijn in de MBH moet de voorschrijver deze kunnen stoppen met een stop-MA zonder relatie naar MA.

Voor een medicatieafspraak waarin al direct een stopdatum is afgesproken, bijvoorbeeld in geval van een kuur, is geen aanvullende stop-MA nodig. Wanneer een medicatieafspraak met een stopdatum die nog in de toekomst ligt wordt verlengd, is dat een gewone wijziging (zie Wijzigen medicatie (paragraaf 2.2.5.5)). De stop-MA kan een gebruiksperiode nooit verlengen. Een stop-MA heeft ook het stoptype 'definitief' als het een stop-MA is als gevolg van een wijziging. Bij een wijziging wordt de stop-MA opgevolgd door een nieuwe medicatieafspraak. Voor de eindgebruikers is de stop-MA als gevolg van een wijziging minder relevant. Een stop-MA als gevolg van een wijziging wordt ook wel een technische stop-MA genoemd. De user-interface dient hierbij adequaat te ondersteunen. Een voorschrijver zal hier minder behoefte aan hebben dan een apotheker die zijn logistieke proces mogelijk moet aanpassen vanwege de wijziging. Wanneer een voorschrijver na het aanmaken van een stop-MA de gebruiksperiode nog verder wil inkorten, wordt hiervoor nog een stop-MA aangemaakt. Deze stop-MA verwijst naar de meest recente MA en dat is de eerste stop-MA.

2.2.5.4 Tijdelijk onderbreken en hervatten van medicatie

Tijdelijk onderbreken is het stoppen van het medicatiegebruik gedurende een bepaalde, vooraf bekende of onbekende, periode. Tijdelijk onderbreken kan per direct of in de toekomst plaatsvinden. In de periode van onderbreken blijft de medicatie relevant voor medicatiebewaking in verband met het mogelijk hervatten in de toekomst. Tijdelijke substitutie met een ander middel is dus geen onderbreking maar daadwerkelijk stoppen van het eerste middel en het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling met het substituut. Tijdelijk onderbreken bestaat uit twee medicatieafspraken: als start van de onderbreking wordt een medicatieafspraak (stop-MA) vastgelegd overeenkomstig de stop-MA (zie vorige paragraaf), maar met stoptype 'tijdelijk' en voor het hervatten van de medicatie wordt een nieuwe medicatieafspraak (met eventueel reden van hervatting) vastgelegd. Al deze medicatieafspraken vallen onder dezelfde medicamenteuze behandeling. De reden van de onderbreking wordt in de stop-MA vastgelegd. De stop-MA verwijst naar de originele medicatieafspraak om deze tijdelijk te onderbreken. Het stoptype voor het tijdelijk onderbreken van medicatie is 'tijdelijk'.

2.2.5.5 Wijzigen medicatie

Het wijzigen van een medicatieafspraak kan onder andere betrekking hebben op:

a) de dosering,

b) de sterkte van het geneesmiddel,

c) toedieningswijze,

d) de duur (bijvoorbeeld een verlenging van de therapie);

e) de verantwoordelijk voorschrijver.

Bij een overstap naar een geheel ander geneesmiddel is er in principe sprake van het overstappen op een andere medicamenteuze behandeling (zie ook paragraaf 1.3.3). In dat geval stopt de arts de bestaande behandeling (zie paragraaf 2.2.5.3) en start een nieuwe (zie paragraaf 2.2.5.1).

Wijzigingen worden, bij gelijkblijvende PRK, vastgelegd onder dezelfde medicamenteuze behandeling. Bij een wijziging wordt er een technische stop-MA gemaakt (zie paragraaf 2.2.5.3) en een nieuwe medicatieafspraak met de wijziging. Mocht de wijziging worden doorgevoerd in een toekomstige MA dan wordt er een technische annuleer-MA gemaakt (zie paragraaf 2.2.5.7) en een nieuwe toekomstige medicatieafspraak met de wijziging. De afspraak datum van de technisch stop/annuleer-MA en de nieuwe medicatieafspraak moeten altijd hetzelfde zijn. In de nieuwe medicatieafspraak wordt de reden van de wijziging opgenomen en (zo mogelijk) een verwijzing naar de oorspronkelijke medicatieafspraak. Wijzigingen kunnen per direct of in de toekomst ingaan. Een technische stop/annuleer-MA en bijbehorende nieuwe medicatieafspraak worden gelijktijdig ter beschikking gesteld.

In geval van het verlengen van een medicatieafspraak waarvan de duur al is verlopen of de ingevulde stopdatum al voorbij is, dan wordt dit niet gezien als een wijziging (een stop-MA op de reeds automatisch gestopte medicatieafspraak is overbodig). In dit geval kan er onder de betreffende medicamenteuze behandeling een nieuwe MA worden gemaakt.

2.2.5.6 Corrigeren medicatieafspraak

Dit betreft het corrigeren van een medicatieafspraak omdat een voorschrijver een fout maakte. Dit kan ontdekt zijn door de voorschrijver zelf of door een medebehandelaar. Bijvoorbeeld een arts die een typefout maakt in de dosering van een medicatieafspraak: 2 maal daags 10 inhalaties in plaats van 2 maal daags 1 inhalatie. Indien de medicatieafspraak nog niet gedeeld is met andere zorgverleners, dan kan de voorschrijver die medicatieafspraak zelf aanpassen of schrappen uit het eigen informatiesysteem. Indien de afspraak al wel gedeeld is met andere zorgverleners dan stopt hij deze foutieve medicatieafspraak met een stop-MA en als reden 'foutieve registratie' en maakt een nieuwe medicatieafspraak onder dezelfde medicamenteuze behandeling met de juiste informatie. Mocht de te corrigeren medicatieafspraak een startdatum in de toekomst hebben dan annuleert de voorschrijver deze met de annuleer-MA (zie paragraaf 2.2.5.7) met als reden ‘foutieve registratie’. De arts informeert actief de apotheker en stelt de stop/annuleer-MA en nieuwe medicatieafspraak beschikbaar voor eventuele medebehandelaars (zie paragraaf 2.2.10).

2.2.5.7 Stoppen toekomstige medicatieafspraak

Dit betreft alleen medicatieafspraken waarvan de startdatum in de toekomst ligt. Een voorschrijver kan deze toekomstige MA om wat voor reden dan ook willen beëindigen. De MA in de toekomst wordt in plaats van gestopt, geannuleerd waarmee wordt duidelijk gemaakt dat er geen gebruiksperiode is geweest. Technisch is dit een stop-MA met stoptype 'geannuleerd'. Hiervoor wordt geen stop-MA aangemaakt maar een zogenaamde ‘annuleer-MA’. De annuleer-MA werkt in principe hetzelfde als de stop-MA omschreven in paragraaf 2.2.5.3 maar met twee belangrijke verschillen:

• Het stoptype is ‘annuleren’ i.p.v. ‘definitief’

• De start en stopdatum van de annuleer-MA zijn aan elkaar gelijk

Verder gelden de volgende algemene regels zoals ook omschreven in paragraaf 2.2.5.3

• Een eigen auteur

• Een eigen afspraakdatum

• Verwijzing naar de specifieke toekomstige medicatieafspraak die gewijzigd wordt (andere toekomstige medicatieafspraken blijven bestaan). Het is niet mogelijk om een annuleer-MA aan te maken zonder verwijzing naar de MA die geannuleerd moet worden, behalve als er geen MA beschikbaar is in de MBH om naar te verwijzen. Wanneer er alleen toekomstige TA('s) en/of toekomstige MGB('s) beschikbaar zijn in de MBH moet de voorschrijver deze kunnen annuleren met een annuleer-MA zonder relatie naar MA.

De herkenbaarheid van een annuleer-MA is nodig zodat er bijvoorbeeld bij het opstellen van het medicatieoverzicht beter mee kan worden omgegaan. Het is namelijk relevant voor een zorgverlener om te weten of iets daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en daarna is gestopt of dat iets nooit heeft plaatsgevonden. De annuleer-MA en stop-MA maken het mogelijk om dit inzichtelijk te maken.

2.2.6 Processtap: Maken wisselend doseerschema

Als een voorschrijver medicatie met een wisselend doseerschema voorschrijft, kan de dosering van deze medicatie tussentijds aangepast worden door een (andere) voorschrijver, zonder dat de medicatieafspraak iedere keer gewijzigd moet worden. Dit is het geval bij antistollingsmedicatie. Bij deze medicatie bepaalt de voorschrijver de therapeutische INR-range (International Normalized Ratio, maat voor de stollingstijd van het bloed) waarbinnen de behandeling plaats dient te vinden. De invulling van de wisselende doseerschema’s wordt gedaan door de trombosedienst. Het doseerschema wordt in de medicatiebouwsteen wisselend doseerschema (WDS) ingevuld door een voorschrijver, vaak de trombosearts. De voorschrijvend arts, die de medicatieafspraak heeft gemaakt, blijft verantwoordelijk voor de verstrekkingsverzoeken, de trombosearts stelt het specifieke doseerschema op binnen de afgesproken INR-range en op basis van de gemeten INR-waarde.

2.2.6.1 Opstarten wisselend doseerschema

De voorschrijver schrijft antistollingsmedicatie voor en geeft in de medicatieafspraak aan:

• Welk geneesmiddel (PRK) de patiënt voorgeschreven krijgt. In het wisselend doseerschema is altijd hetzelfde geneesmiddel opgenomen als in de medicatieafspraak.
• Dat de medicatie wordt gebruikt volgens schema trombosedienst. Dit wordt geregistreerd onder ‘aanvullende instructie’, er wordt in de medicatieafspraak dus geen doseerschema opgenomen;
• Binnen welke INR-range de behandeling plaats dient te vinden (in ‘toelichting’)

Om de periode tot de trombosezorg betrokken is te overbruggen, maakt de voorschrijver een eerste wisselend doseerschema aan voor de eerste periode (vaak tussen de 4 en 7 dagen). Na aanmelding bij de trombosedienst, wordt meestal een controledatum afgesproken waarbij de INR-waarde gemeten wordt. Op basis van de INR-waarde en/ of de professionele inschatting van de trombosearts stelt de trombosedienst een doseerschema op dat het schema van de voorschrijver wijzigt of opvolgt. Vanaf dit moment neemt de trombosedienst het opstellen van de doseerschema’s over van de oorspronkelijke voorschrijver.

INR-waarde bij het WDS
Het wisselend doseerschema is vaak gebaseerd op een INR-waarde. Voor andere betrokkenen in de keten is het belangrijk om te kunnen achterhalen op welke waarde een bepaald wisselend doseerschema gebaseerd is. Daarom kan bij het beschikbaarstellen (of gericht sturen) van een wisselend doseerschema ook de bijbehorende INR-waarde beschikbaar gesteld worden. De INR-waarde wordt opgenomen in vrije tekst onder ‘toelichting’ in het wisselend doseerschema.

2.2.6.2 Wijzigen wisselend doseerschema

Wanneer het wisselend doseerschema gebruikt wordt tot de stopdatum van het schema, kan het doseerschema opgevolgd worden door een nieuw schema. In het wisselend doseerschema staat een relatie naar de medicatieafspraak en naar het vorige wisselend doseerschema. Het is ook mogelijk om een doseerschema tussentijds aan te passen. In dat geval sluit het informatiesysteem het huidige wisselend doseerschema af met een technische stop-WDS (niet zichtbaar voor de gebruiker). Het nieuwe wisselend doseerschema volgt daarop en heeft een reden van wijzigen en een relatie naar de medicatieafspraak en het vorige wisselend doseerschema. Alle wijzigingen die gaan over het doseerschema, kunnen in het wisselend doseerschema opgenomen worden. Wijzigingen die gaan over het verdere behandelbeleid (bijv. het geneesmiddel, de toedieningsweg of de INR-range) worden opgenomen in de medicatieafspraak.

2.2.6.3 Stoppen wisselend doseerschema

Antistollingsmedicatie kan om verschillende redenen (tijdelijk) gestopt worden. Bijvoorbeeld in geval van een ingreep, of omdat er tijdelijk sprake is van co-medicatie. Er zijn twee situaties te onderscheiden, afhankelijk van de situatie en de inschatting van de trombosearts kan voor een van beide werkwijzen gekozen worden.

1. (tijdelijk) aanpassen van beleid: De trombosearts kan kiezen om de dosering voor de antistollingsmedicatie tijdelijk aan te passen naar 0. Bijvoorbeeld in aanloop naar een geplande ingreep. De medicatieafspraak (en daarmee de behandeling met antistollingsmedicatie) en de toedieningsafspraak lopen in dit geval door, maar in het wisselend doseerschema wordt de dosering tijdelijk aangepast naar 0. Op het medicatieoverzicht zal de medicatieafspraak van de antistollingsmedicatie te zien zijn onder ‘actuele medicatie’. Bij een dergelijke aanpassing in het wisselend doseerschema is het wenselijk om de reden voor deze wijziging mee te sturen.
2. staken of stoppen antistollingsmedicatie: De trombosearts (of een andere voorschrijver) kan er ook voor kiezen om de behandeling met antistollingsmedicatie (tijdelijk) te stoppen. Dit betekent dat er geen dosering meer plaats mag vinden. In dat geval maakt de trombosearts een stop-MA aan (of stuurt deze een voorstel-MA aan de voorschrijver). Met het stoppen van de medicatieafspraak wordt ook het onderliggende WDS en de bijbehorende TA gestopt. Op het medicatieoverzicht zal de medicatieafspraak van de antistollingsmedicatie te zien zijn onder ‘recent gestopte medicatie’.

Als de MA na een bepaalde periode weer opgestart of gewijzigd moet worden, doet de oorspronkelijke voorschrijver van de antistollingsmedicatie dit door een nieuwe MA aan te maken. In veel gevallen is de trombosedienst ook (tijdelijk) niet meer betrokken bij de patiënt, mocht dit wel het geval zijn dan kan de trombosearts een voorstel-MA sturen naar de oorspronkelijke voorschrijver en kan deze dit voorstel overnemen in een MA.

2.2.7 Processtap: Maken verstrekkingsverzoek

Een verstrekkingsverzoek (naast een medicatieafspraak) is alleen van toepassing in de ambulante situatie. Er kan een verstrekkingsverzoek worden gedaan als de voorraad medicatie van de patiënt moet worden aangevuld. Dit hoeft niet tegelijk met een medicatieafspraak plaats te vinden. Bij de start van een medicamenteuze behandeling waarbij de patiënt nog voldoende voorraad thuis heeft van een vorige keer is een verstrekkingsverzoek niet nodig. Ook wanneer de dosering verlaagd wordt, kan de patiënt nog genoeg op voorraad hebben. Bij een geneesmiddel dat lang loopt (bijvoorbeeld een bloeddrukverlager waarbij er een doorlopende medicatieafspraak is gemaakt, dus een gebruiksperiode met enkel een ingangsdatum), kunnen er in de loop van de tijd meerdere verstrekkingsverzoeken worden gedaan onder deze bestaande medicatieafspraak. Het is ook mogelijk dat een andere voorschrijver dan degene die de medicatieafspraak heeft gemaakt, een verstrekkingsverzoek onder deze medicatieafspraak doet.
In het verstrekkingsverzoek kunnen logistieke en urgentie aanwijzingen worden meegegeven, zoals afleverlocatie, niet opnemen in GDS (Geneesmiddel Distributie Systeem), etc.

Bij een verstrekkingsverzoek kan de te verstrekken hoeveelheid opgegeven worden óf de verbruiksperiode. Bij een verbruiksperiode moet de hoeveelheid wel eenduidig afleidbaar zijn uit de doseerinstructie van de medicatieafspraak. Let op: een verbruiksperiode einddatum heeft een andere betekenis dan de gebruiksperiode stopdatum uit de medicatieafspraak en kunnen ongelijk zijn.

• verbruiksperiode einddatum: datum tot wanneer de apotheker toestemming heeft om verstrekkingen te doen (en daarmee voldoende voorraad aan de patiënt mee te geven voor gebruik tot aan die datum).
• gebruiksperiode stopdatum: datum waarop de patiënt moet stoppen met de medicatie (deze kan gelijk zijn aan de verbruiksperiode einddatum of verder in de toekomst liggen).

2.2.8 Processtap: Nierfunctiewaarde meesturen met het voorschrift

Voor sommige geneesmiddelen is het functioneren van de nieren van belang. De nierfunctiewaarde bepaalt dan de keuze van het geneesmiddel en/of de geneesmiddeldosering. Wettelijk is vastgelegd dat indien een beroepsbeoefenaar bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, hij afwijkende nierfunctiewaarden deelt met de daartoe door patiënt aangewezen apotheker (artikel 6.10, regeling geneesmiddelenwet).

De nierfunctiewaarde wordt altijd met het voorschrift meegestuurd (m.b.v. de bouwsteen laboratoriumuitslag) voor geneesmiddelen waarvoor dit van belang is (kenmerk in de G-standaard), zodat de apotheker goede medicatiebewaking kan uitvoeren. De nierfunctiewaarde mag niet ouder zijn dan 13 maanden, omdat bij een stabiele chronische verminderde nierfunctie de nierfunctie 1x per jaar gecontroleerd moet worden. Hier is 1 maand aan toegevoegd, zodat er voor de praktijk enige speling is.

Als op het moment van het sturen van een medicatieafspraak en/of verstrekkingsverzoek geen nierfunctie bekend is, betreft dat het voorschrijfbeleid van dat moment. Het los sturen van de laboratoriumuitslag nierfunctiewaarde zonder medicatieafspraak en/of verstrekkingsverzoek valt buiten scope van deze informatiestandaard.

2.2.9 Processtap: Lengte en gewicht meesturen in het voorschrift

De voorschrijver kan bij het versturen van het medicatievoorschrift ook de lichaamslengte en het lichaamsgewicht van de patiënt meesturen. Het gaat om de lengte en het gewicht dat de voorschrijver heeft aangehouden voor het bepalen van de medicatieafspraak. Deze kan dus afwijken (nauwkeuriger zijn) van de lengte of het gewicht dat algemeen is vastgelegd over de patiënt. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden bij het voorschrijven aan kinderen, of het voorschrijven van medicatie waarbij gewicht (bepaalde stollingsmedicatie) of lichaamsoppervlak (bijv. bij sommige oncolytica) van belang zijn.

Lichaamslengte en lichaamsgewicht zijn losse bouwstenen en kunnen alleen worden meegestuurd bij het versturen van het medicatievoorschrift en bij het versturen van een voorstel medicatieafspraak. Deze informatie is verder niet opvraagbaar.

2.2.10 Processtap: (Actief) beschikbaarstellen

In deze stap vindt informatie-uitwisseling plaats. De informatie kan met verschillende intenties gestuurd of beschikbaar gesteld worden:

A. Als opdracht aan de apotheker om medicatie ter hand te stellen. De voorschrijver verstuurt de medicatieafspraak aan de apotheker. In de ambulante situatie wordt daarbij ook het verstrekkingsverzoek naar de apotheker van keuze van de patiënt gestuurd. Wanneer de apotheker niet bekend is kan deze processtap ook worden vervuld met een papieren recept en/of het (reactief) beschikbaarstellen van de gegevens (zie C). Wanneer de apotheker de opdracht heeft ingevuld dan ontvangt de voorschrijver daarvan bericht (zie paragraaf 2.3.8).

B. Als opdracht aan de apotheker om een wijziging in medicatie (incl. stop-MA met stoptype definitief of tijdelijk) door te voeren dat impact heeft of kan hebben op een lopende ter hand stelling van deze apotheker. Een lopende ter hand stelling houdt in dat er een opdracht (als bij A) is aangenomen die nog niet volledig is ingevuld. Er vinden bijvoorbeeld nog uitgiftes plaats of er is sprake van meerdere uitgiftes op basis van een verstrekkingsverzoek waarvan nog niet alle uitgiftes hebben plaatsgevonden. Dit komt bijvoorbeeld bij GDS voor.

C. Het beschikbaarstellen van de medicatiegegevens (MA, WDS, VV (aan patiënt), MGB) zodat medebehandelaren en/of patiënt deze later kunnen opvragen eventueel in combinatie met ongeadresseerd voorschrijven (zie paragraaf 9.1).

D. Het geadresseerd sturen (informeren) van medicatiegegevens (één of meerdere bouwstenen) aan een andere zorgverlener op verzoek van de patiënt die bij deze zorgverlener aanwezig is of bij ontslag.

Bij gecorrigeerde gegevens schat de voorschrijver in wie hij actief op de hoogte moet stellen van deze correctie bijvoorbeeld door het sturen van de nieuwe afspraak (optie A of B hierboven) of door middel van telefonisch overleg.
In de ambulante setting (huisarts/polikliniek) worden gegevens meestal direct gestuurd of beschikbaar gesteld, in de klinische setting meestal bij ontslag of tussentijds verlof uit de instelling.
In dit hoofdstuk wordt uitgegaan van geadresseerd voorschrijven; in paragraaf 9.1 is het ongeadresseerd voorschrijven uitgewerkt.
Zie ook paragraaf 1.3.5 voor een nadere toelichting op informeren (situatie A, B, D) en beschikbaar stellen (situatie C).

2.2.11 Postconditie

• Er kan een nieuwe medicatieafspraak gemaakt zijn (starten, wijzigen of stoppen van medicatie)
• Er kan een verstrekkingsverzoek gedaan zijn (alleen ambulant)
• Er kan een opdracht gestuurd zijn naar de apotheker om een ter hand stelling uit te voeren
• Er kan een opdracht gestuurd zijn naar de apotheker om een ter hand stelling aan te passen
• Medebehandelaars en de patiënt zijn geïnformeerd of kunnen zich informeren over de nieuwe medicatiegegevens: medicatieafspraak, verstrekkingsverzoek, gebruik.

2.2.12 Informatiesystemen en transactiegroepen

Zowel de voorschrijver als de apotheker als andere medebehandelaars en gebruikers maken ieder gebruik van een informatiesysteem, respectievelijk een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een apothekersinformatiesysteem (AIS, incl. ZAIS), een XIS en een PGO. Deze informatiesystemen kennen ieder verschillende systeemrollen, die het uitwisselen van gegevens tussen deze informatiesystemen in het kader van het voorschrijfproces mogelijk maken.
Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van alle informatiesystemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van voorschrijven zijn in onderstaand overzicht opgenomen.

2.2.13 Use cases

De volgende specifieke use cases van voorschrijven zijn uitgewerkt:

• Kortdurende medicatie
• Doorlopende medicatie
• Harde stopdatum gebruiksperiode
• Zo nodig medicatie
• Kuur zo nodig startend in de toekomst
• Twee doseringen van hetzelfde geneesmiddel tegelijkertijd
• Hetzelfde geneesmiddel met verschillende sterkte tegelijkertijd
• Toelichting in medicatieafspraak bij bewust gekozen bijzonderheid
• Nieuwe medicatieafspraak, geen verstrekkingsverzoek
• Nieuw verstrekkingsverzoek onder bestaande medicatieafspraak
• Wijziging in dosering (voldoende voorraad)
• Recept niet meer nodig na eerste verstrekkingsverzoek
• Stoppen medicatie
• Onderbreken / hervatten medicatie
• Onderbreken voor een ingreep
• Papieren recept
• Uitvoeren medicatieverificatie en evaluatie bij buitenlandse of zelfzorgmedicatie
• Dagbehandeling
• Starten met medicatie voor opname
• Spoedopname
• Tussentijds ontslag
• Ontslag naar andere instelling
• Niet verstrekken voor
• Stoppen van medicatie door derden
• Twee PRK's onder één medicamenteuze behandeling
• Achteraf vastleggen medicatieafspraak
• Eenmalig gebruik
• Voorlopige en definitieve medicatieopdracht
• Onterecht openstaande medicatie of 'weeskinderen'
• Ontbreken digitale medicatieafspraak bij opname
• Eigen artikelen (90 miljoen nummers)
• Dosering met minimum interval
• Verstrekkingsverzoek met aantal herhalingen
• Voorschrijven van niet geneesmiddelen (verbandmiddelen, krukken of andere hulpmiddelen)
• Nierfunctiewaarde sturen met het voorschrift
• Annuleren eerder verstuurd voorschrift
• Wijzigen van andermans medicatieafspraak
• Opstarten van een wisselend doseerschema
• Tussentijds wijzigen wisselend doseerschema
• Stoppen medicatie met een wisselend doseerschema

2.3 Proces: ter hand stellen

Deze paragraaf beschrijft het proces van het ter hand stellen, inclusief herhaling en GDS. Het proces omvat het geheel van handelingen die de apotheker uitvoert opdat de patiënt niet alleen een farmaceutisch product ontvangt, maar ook de daarbij behorende farmaceutische zorg, zodat hij het product veilig en effectief kan gebruiken. Het proces van ter hand stellen start met het uitvoeren van farmaceutische zorg. Vervolgens wordt er zo nodig een toedieningsafspraak gemaakt en vindt er (indien nodig) een verstrekking plaats. Er hoeft niet altijd een medicatieverstrekking (d.w.z uitgifte van een geneesmiddel) plaats te vinden. Dit is het geval bij sommige wijzigingen in de medicatieafspraak (bijv. dosisverlaging waarbij de patiënt nog genoeg voorraad heeft), het stoppen van de medicatie of, in de ambulante situatie, het niet afhalen van de medicatie. Wanneer de medicatieafspraak en/of het verstrekkingsverzoek niet voldoen (zie paragraaf 2.3.5) wordt de voorschrijver daarover ingelicht. Ten slotte worden de vastgelegde gegevens (actief) beschikbaar gesteld.

Medicatiebeoordeling is het proces waarbij arts en apotheker de complete medicatie van de patiënt beschouwen tegen de achtergrond van zijn aandoening, de geldende richtlijnen voor behandeling, het welbevinden van de patiënt, etc. Medicatiebeoordeling wordt in dit document gezien als een combinatie van evalueren medicamenteuze behandeling (zoals in de vorige paragrafen beschreven) en het verlenen van farmaceutische zorg. Afhankelijk van de bevindingen worden de eerder beschreven processen van medicatieverificatie en voorschrijven doorlopen en opgevolgd door ter hand stellen.

Veel apothekers werken voor GDS samen met een andere organisatie die een deel van de logistiek van de apotheker overneemt. Daarbij is ook informatie-uitwisseling met die partij nodig. Daarnaast is niet alle medicatie 'rolgeschikt'. Dit zorgt voor extra logistieke complexiteit bij de apotheker. De interne logistieke activiteiten en communicatie tussen de apotheker en zijn 'onderaannemer(s)' zijn buiten scope van deze informatiestandaard. Wel is geconstateerd dat met het aanbieden van de huidige bouwstenen en onderliggende dataelementen dit logistieke proces voldoende ondersteund kan worden.

2.3.1 Huidige situatie

Afwijkingen in de huidige situatie (ten opzicht van de gewenste situatie) betreffen:

• In de huidige situatie, bij GDS, ontvangen de voorschrijvend arts en andere medebehandelaars een grote hoeveelheid afleverberichten. Dit is voor deze zorgverleners moeilijk te overzien.
• In de huidige situatie is er, bij geneesmiddel distributiesystemen, communicatie tussen apothekers en huisartsen via zogenaamde autorisatielijsten. Hierbij stuurt de apotheker een overzicht van alle medicatie van de patiënt naar de huisarts om deze in zijn geheel te autoriseren. Dit is lastig voor een huisarts omdat hij dan alle medicatieafspraken opnieuw moet verifiëren. Dit zou eigenlijk ook niet nodig moeten zijn, omdat de meeste medicatieafspraken/verstrekkingsverzoeken al geautoriseerd zijn. Het is dan ook veel efficiënter voor de huisarts om alleen die medicatieafspraken/verstrekkingsverzoeken te autoriseren die ook daadwerkelijk nog geautoriseerd moeten worden. Bijvoorbeeld een nieuw verstrekkingsverzoek op basis van een bestaande medicatieafspraak.
• Een dienstapotheek informeert de vaste huisarts en vaste apotheker in de huidige situatie vaak niet over uitgevoerde terhandstellingen.
• In de huidige situatie wordt een voorstel medicatieafspraak meestal per telefoon met de voorschrijver afgestemd en/of de apotheker en voorschrijver hebben een afspraak gemaakt over de afhandeling van een medicatiebewakingssignaal.
• De bedoeling van het retourbericht is niet altijd duidelijk: in het retour-/afleverbericht is geen onderscheid te maken tussen weergave van de fysieke aflevering en het doorgeven van informatie over een aanpassing in de medicatie.
• In de huidige situatie registreren (en communiceren) apothekers soms al medicatieverstrekkingen bij het gereed maken van de medicatie voor de patiënt in plaats van bij de daadwerkelijke uitgifte aan de patiënt. Dit betekent dat er soms ten onrechte medicatieverstrekkingen zijn geregistreerd voor niet afgehaalde medicatie.

2.3.2 Preconditie

Er is een medicatieafspraak en in de ambulante situatie eventueel een bijbehorend verstrekkingsverzoek.

2.3.3 Trigger event

De apotheker start het proces van ter hand stellen op basis van één van de volgende gebeurtenissen:

• Ontvangen van een opdracht om op basis van een nieuwe medicatieafspraak een medicatieverstrekking te doen. In de ambulante situatie gaat deze opdracht altijd gepaard met een verstrekkingsverzoek.
• Ontvangen van een opdracht om een nieuwe medicatieafspraak te verwerken in een lopende ter hand stelling.
• Ontvangen van een trigger (via bijvoorbeeld patiënt of herhaalmodule van het apotheekinformatiesysteem) voor een herhaalde terhandstelling onder een bestaande of nieuw voor te stellen verstrekkingsverzoek.

2.3.4 Processtap: Uitvoeren farmaceutische zorg

Het uitvoeren van de farmaceutische zorg gebeurt door de openbare, poliklinische of ziekenhuisapotheek, afhankelijk vanuit welke zorgaanbieder de medicatieafspraak afkomstig is:

• medicatieafspraken evt. met verstrekkingsverzoek van de huisarts of specialist door de openbare of poliklinische apotheek,
• medicatieafspraken van specialisten en andere voorschrijvers in ziekenhuizen/instellingen door de ziekenhuisapotheek of de openbare apotheek die levert aan de betreffende instelling.

Medicatiebewaking is ook een onderdeel van de farmaceutische zorg.

De apotheker besluit op basis van de ontvangen medicatieafspraak of wijziging in de situatie van de patiënt hoe hij deze kan invullen door:

• het maken van een of meerdere nieuwe toedieningsafspraken,
• het continueren, definitief stoppen, tijdelijk onderbreken of wijzigen van een bestaande toedieningsafspraak,
• het afwijzen van de medicatieafspraak,
• het voorstellen van een nieuwe medicatieafspraak,
• het voorstellen van een nieuw verstrekkingsverzoek.

De laatste drie situaties zijn in de volgende paragraaf toegelicht. De eerste twee situaties zijn toegelicht in paragraaf 2.3.6.

2.3.5 Processtap: Informeren voorschrijver

Er is een aantal situaties waarin de apotheker de voorschrijver informeert waaronder:

• omdat er mogelijk een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak nodig is
• omdat er een nieuw verstrekkingsverzoek nodig is.

Voor meer informatie over Informeren zie paragraaf 1.3.5.

Een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak is nodig:

• wanneer op basis van de ontvangen medicatieafspraak geen toedieningsafspraak kan worden gemaakt omdat de apotheker een fout in de medicatieafspraak vermoedt, of
• na een medicatiebewakingssignaal als onderdeel van de farmaceutische zorg. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat de dosering moet worden verlaagd of verhoogd, dat het raadzaam is een ander middel te kiezen, dat een middel tijdelijk gestopt dient te worden, dat een ander middel moet worden toegevoegd, et cetera, of
• op basis van het medicatiegebruik zoals verwoord door de patiënt tijdens het uitvoeren van de farmaceutische zorg, of
• wanneer de tijdelijk onderbroken medicamenteuze behandeling mogelijk kan worden hervat.

Er wordt in deze situaties dus nog geen toedieningsafspraak gemaakt of gewijzigd.
In deze situaties belt in eerste instantie de apotheker de voorschrijver, informeert deze over de vermoede fout en stelt een alternatief voor. De apotheker kan ook een digitaal voorstel medicatieafspraak sturen naar de voorschrijver. Hij adviseert daarin een concrete medicatieafspraak, met de aanleiding en de argumenten voor dat advies. Vervolgens kan de voorschrijver de voorstel medicatieafspraak accorderen tot een definitieve medicatieafspraak (zie ook paragraaf 2.2.4).

Er is een nieuw verstrekkingsverzoek nodig wanneer de medicatie op of bijna op is voor de patiënt en de behandeling mogelijk moet worden voortgezet (herhaling aanvragen). De patiënt vraagt herhaling van medicatie aan bij apotheker of de patiënt heeft zich in het verleden aangemeld voor proactief herhalen en de herhaalmodule van het AIS genereert een signaal wanneer een patiënt nieuwe medicatie nodig heeft.
Wanneer het bestaande verstrekkingsverzoek niet voldoet kan de apotheker dit verzoek telefonisch doorgeven of een digitaal voorstel verstrekkingsverzoek naar de voorschrijver sturen. Het voorstel verstrekkingsverzoek kan aanwijzingen bevatten voor de voorschrijver zoals urgentie. De voorschrijver ontvangt het voorstel en kan deze accorderen tot een definitief verstrekkingsverzoek. De voorschrijver informeert de verzoeker via een antwoord voorstel verstrekkingsverzoek. (zie ook paragraaf 2.2.4 en volgende).

2.3.6 Processtap: Maken toedieningsafspraak

Indien de medicatieafspraak en eventueel het bijbehorende verstrekkingsverzoek verwerkt kunnen worden dan wordt er een toedieningsafspraak gemaakt. Met het maken van een toedieningsafspraak vult de apotheker een medicatieafspraak concreet in. De toedieningsafspraak wordt gecommuniceerd met de patiënt of diens toediener. De toedieningsafspraak hoort bij dezelfde medicamenteuze behandeling als de medicatieafspraak die hij vervult. Een toedieningsafspraak kan net als de bijbehorende medicatieafspraak ook in de toekomst starten. De dosering in de toedieningsafspraak kan afwijken van die in de medicatieafspraak omdat bijvoorbeeld een bepaalde sterkte niet op voorraad is. Daarmee kan er dus ook een andere 'PRK' onder de medicamenteuze behandeling vallen wanneer bijvoorbeeld gewijzigd wordt van 1x 20 mg naar 2x 10 mg tabletten.
Voordat de toedieningsafspraak (actief) beschikbaar wordt gesteld, vindt medicatiebewaking plaatst conform de geldende richtlijnen van ter hand stellen. Dit is onderdeel van deze processtap.

Op basis van de toedieningsafspraken kan voor o.a. de thuiszorg of de verpleging in een instelling een toedienlijst worden samengesteld.

Bij het maken van een toedieningsafspraak geldt hetzelfde uitgangspunt als bij de medicatieafspraak: elke wijziging wordt vastgelegd in een nieuwe toedieningsafspraak.

In de volgende paragrafen zijn de verschillende situaties beschreven waarin een toedieningsafspraak wordt gemaakt: nieuwe toedieningsafspraak of continueren, definitief stoppen, tijdelijk onderbreken of wijzigen van een bestaande toedieningsafspraak.

2.3.6.1 Nieuwe toedieningsafspraak

Bij een nieuwe medicatieafspraak wordt altijd een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt. Een nieuwe toedieningsafspraak wordt ook gemaakt bij nieuw preferentiebeleid of een wijziging in assortiment die leidt tot de keus voor een ander geneesmiddel.
Bij het maken van een nieuwe toedieningsafspraak houdt de apotheker onder andere rekening met:

• preferentiebeleid,
• levering in GDS-verpakking,
• beschikbaar assortiment van de instelling (‘ziekenhuisformularium’) of de apotheek zelf.

Toedieningsafspraak bij antistollingsmedicatie
Bij medicatie met een wisselend doseerschema is ook een toedieningsafspraak en/ of medicatieverstrekking nodig. Hiervoor wordt het reguliere proces gevolgd. Alleen wordt in de toedieningsafspraak, net als in de medicatieafspraak geen doseerschema opgenomen maar de aanvullende instructie: 'gebruik volgens schema trombosedienst'. Zie paragraaf 2.2.6 voor meer informatie over het wisselend doseerschema.

2.3.6.2 Continueren toedieningsafspraak

Wanneer de bestaande medicatieafspraak en toedieningsafspraak voldoende zijn om een medicatieverstrekking te doen dan wordt de toedieningsafspraak niet aangepast.

2.3.6.3 Stoppen toedieningsafspraak

Een toedieningsafspraak wordt gestopt door een stop-TA binnen dezelfde medicamenteuze behandeling. Deze stop-TA verwijst naar de TA die gestopt wordt. De reden van het stoppen wordt hierbij vastgelegd. De toedieningsafspraak kan per direct of in de toekomst gestopt worden. De nieuwe stop-toedieningsafspraak is een kopie van de bestaande toedieningsafspraak met:

• in de gebruiksperiode als stopdatum de datum waarop de toedieningsafspraak eindigt (kan ook in de toekomst liggen),
• een stopdatum die ook moet terugkomen in de tekstuele omschrijving van de gebruiksinstructie,
• een eigen auteur,
• een eigen afspraakdatum,
• stoptype 'definitief',
• verwijzing naar de specifieke toedieningsafspraak die gestopt wordt (andere toedieningsafspraken blijven bestaan). Het is niet mogelijk om een stop-TA aan te maken zonder verwijzing naar de TA die gestopt moet worden, behalve als er geen TA beschikbaar is in de MBH om naar te verwijzen. Wanneer er alleen MGB('s) beschikbaar zijn in de MBH moet de apotheker deze kunnen stoppen met een stop-TA zonder relatie naar een TA.

Voor een toedieningsafspraak waarin al direct een stopdatum is afgesproken, bijvoorbeeld in geval van een rolwissel (GDS), is geen aanvullende stop-TA nodig. Wanneer een toedieningsafspraak met een stopdatum die nog in de toekomst ligt wordt verlengd, is dat een gewone wijziging (zie Wijzigen medicatie paragraaf 2.3.6.5). Een stop-TA heeft ook het stoptype 'definitief' als het een stop-TA is als gevolg van een wijziging.

Ook bij een medicatieafspraak waarin afgesproken is om de medicatie definitief te stoppen leidt dit tot een stop-toedieningsafspraak onder dezelfde medicamenteuze behandeling met als stoptype 'definitief' (dit geldt ook voor de stop-MA als gevolg van een wijziging). Daarmee wordt een nieuwe medicatieverstrekking van de medicatie voorkomen.

In de ambulante situatie kan de voorschrijver in de medicatieafspraak aangeven dat de medicatie gestopt wordt met ingang van de volgende rol (GDS). Dit kan betekenen dat de ingangsdatum van de stop-toedieningsafspraak later is dan in de oorspronkelijke stop-medicatieafspraak is aangegeven.

2.3.6.4 Tijdelijk onderbreken toedieningsafspraak

Een tijdelijk onderbreken medicatieafspraak leidt tot een stop-toedieningsafspraak (stoptype: tijdelijk). Bij hervatting wordt er een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt. Beide toedieningsafspraken horen bij dezelfde medicamenteuze behandeling als de medicatieafspraak.

2.3.6.5 Wijzigen toedieningsafspraak

Het wijzigen van een toedieningsafspraak kan op twee verschillende niveaus tot stand komen; d.m.v. het wijzigen van de bovenliggende medicatieafspraak óf d.m.v. het wijzigen van de toedieningsafspraak. Als de bovenliggende medicatieafspraak wordt gewijzigd (bestaande uit een technische stop-MA en een nieuwe medicatieafspraak) leidt dit tot een stop-toedieningsafspraak behorende bij de stop-MA én met een verwijzing naar de originele toedieningsafspraak. Bij de nieuw aangemaakte medicatieafspraak wordt ook een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt.

Wanneer de wijziging tot stand komt d.m.v. een technische annuleer-MA en een nieuwe toekomstige MA geldt in principe hetzelfde proces. De onderliggende TA wordt geannuleerd door een annuleer-TA met een verwijzing naar de annuleer-MA en de oorspronkelijke TA. Bij de nieuwe toekomstige MA wordt een nieuwe toekomstige TA aangemaakt.

Wanneer de wijziging alléén in de toedieningsafspraak plaatsvindt is er sprake van een technische stop-TA en een nieuwe TA onder de al bestaande medicatieafspraak. Mocht de wijziging worden doorgevoerd op een toekomstige TA dan wordt er een technische annuleer-TA gemaakt (zie paragraaf 2.3.6.6) en een nieuwe toekomstige toedieningsafspraak met de wijziging. De afspraak datum van de technisch stop/annuleer-TA en de nieuwe toedieningsafspraak moeten altijd hetzelfde zijn. In de nieuwe toedieningsafspraak wordt de reden van de wijziging opgenomen en (zo mogelijk) een verwijzing naar de oorspronkelijke toedieningsafspraak én een verwijzing naar de onveranderde medicatieafspraak. Wijzigingen kunnen per direct of in de toekomst ingaan. Een technische stop/annuleer-TA en bijbehorende nieuwe toedieningsafspraak worden gelijktijdig ter beschikking gesteld.

2.3.6.6 Stoppen toekomstige toedieningsafspraak

Dit betreft alleen toedieningsafspraken waarvan de startdatum in de toekomst ligt. Een apotheker kan deze toekomstige TA om wat voor reden dan ook willen beëindigen. De TA in de toekomst wordt in plaats van gestopt, geannuleerd waarmee duidelijk gemaakt wordt dat er geen gebruiksperiode is geweest. Technisch is dit een stop-TA met stoptype ‘geannuleerd’. Hiervoor wordt geen stop-TA aangemaakt maar een zogenaamde ‘annuleer-TA’. De ‘annuleer-TA’ werkt in principe hetzelfde als de stop-TA omschreven in paragraaf 2.3.6.3 maar met twee belangrijke verschillen:

• Het stoptype is ‘annuleren’ i.p.v. ‘definitief’

• De start en stopdatum van de annuleer-TA zijn aan elkaar gelijk

Verder gelden de volgende algemene regels zoals ook omschreven in paragraaf 2.3.6.3

• Een eigen auteur

• Een eigen afspraakdatum

• Verwijzing naar de specifieke toekomstige medicatieafspraak die gewijzigd wordt (andere toekomstige medicatieafspraken blijven bestaan). Het is niet mogelijk om een annuleer-TA aan te maken zonder verwijzing naar de TA die geannuleerd moet worden, behalve als er geen TA beschikbaar is in de MBH om naar te verwijzen. Wanneer er alleen toekomstige MGB('s) beschikbaar zijn in de MBH moet de apotheker deze kunnen annuleren met een annuleer-TA zonder relatie naar TA.

De herkenbaarheid van een annuleer-TA is nodig zodat er bijvoorbeeld bij het opstellen van het medicatieoverzicht beter mee kan worden omgegaan. Het is namelijk relevant voor een zorgverlener om te weten of iets daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en daarna is gestopt of dat iets nooit heeft plaatsgevonden. De annuleer-TA en stop-TA maken het mogelijk om dit inzichtelijk te maken.

2.3.7 Processtap: Verstrekken

Na het maken van de toedieningsafspraak maakt de apotheker het product gereed en levert deze af voor:

• de patiënt in de thuissituatie,
• de patiënt die is opgenomen in een ziekenhuis, verpleeghuis of andere instelling.

De apotheker registreert de medicatieverstrekking.

Levering aan patiënten:

• in de ambulante situatie gebeurt alleen op basis van een verstrekkingsverzoek of een herhaling van dat verzoek,
• in de klinische situatie gebeurt op basis van de medicatieafspraak zonder dat een verstrekkingsverzoek nodig is.

2.3.8 Processtap: (Actief) beschikbaarstellen

In deze stap vindt informatie-uitwisseling plaats. De informatie kan met verschillende intenties gestuurd of beschikbaar gesteld worden:

• Als verzoek aan de voorschrijver om een nieuwe medicatieafspraak (VMA) of verstrekkingsverzoek (VVV) te maken.
• Het informeren van de voorschrijver over de afhandeling van het voorschrift (toedieningsafspraak en/of medicatieverstrekking).
• Het beschikbaarstellen van de medicatiegegevens (toedieningsafspraak en medicatieverstrekking) zodat medebehandelaren en/of patiënt deze later kunnen opvragen.

2.3.9 Postconditie

• Er kan toedieningsafspraak zijn gemaakt.
• Er kan een medicatieverstrekking zijn gedaan en de patiënt heeft zo nodig uitleg gekregen hoe hij het geneesmiddel moet gebruiken.
• Medebehandelaars zijn op de hoogte gesteld of kunnen zich op de hoogte stellen. De voorschrijver is op de hoogte gesteld.
• De voorschrijvend arts is zo nodig verzocht om een nieuwe/gewijzigde medicatieafspraak of verstrekkingsverzoek.

2.3.10 Informatiesystemen en transactiegroepen

Zowel de voorschrijver als de apotheker als andere medebehandelaars en gebruikers maken ieder gebruik van een informatiesysteem, respectievelijk een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een apothekersinformatiesysteem (AIS, incl. ZAIS), een XIS en een PGO. Deze informatiesystemen kennen ieder verschillende systeemrollen, die het uitwisselen van gegevens tussen deze informatiesystemen in het kader van het ter handstellingsproces mogelijk maken.
Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van alle informatiesystemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van ter hand stellen zijn in onderstaand overzicht opgenomen.

2.3.11 Use cases

De volgende specifieke use cases van ter hand stellen zijn uitgewerkt:

• Nieuwe medicatieafspraak, medicatieverstrekking zelfde product
• Nieuwe medicatieafspraak, nadere specificering product
• Bestaande toedieningsafspraak voldoet
• Medicatieafspraak gewenst (Informeren voorschrijver)
• Aanschrijven en verstrekken
• Patiënt vraagt herhaalrecept via arts (reactief herhalen)
• Patiënt vraagt herhaalrecept via apotheker (Informeren voorschrijver)
• Proactief herhaalrecept door apotheker (Informeren voorschrijver)
• Verstrekken op basis van bestaand verstrekkingsverzoek
• Knippen van recept
• Het opstarten en continueren van GDS
• De apotheker wijzigt van handelsproduct)
• Medicatie toevoegen aan GDS
• Medicatie in GDS stoppen
• GDS leverancier levert ander handelsproduct
• Parallelle toedieningsafspraken bij GDS- en niet-GDS-verstrekking
• Afhandelen stoppen medicatieafspraak
• Verstrekken onder andermans toedieningsafspraak
• Wijzigen van andermans toedieningsafspraak
• Verstrekkingsverzoek met aantal herhalingen

2.4 Proces: toedienen

Deze paragraaf beschrijft het proces van toedienen. Dit proces bestaat uit het samenstellen van de toedienlijst voor (professionele) toedieners en de toediening die wordt gedaan door een (professionele) toediener, de patiënt zelf of een mantelzorger. Professionele toedieners zijn artsen, verpleegkundigen en verzorgenden.

In paragraaf 2.4.1 wordt de huidige situatie omschreven en in de paragrafen die volgen zal de nieuwe situatie met aanpassingen omschreven worden.

2.4.1 Huidige situatie

In de huidige situatie controleert de (professionele) toediener samen met de patiënt de toe te dienen medicatie aan de hand van de aanwezige informatie: papieren en/of digitale toedienlijst(en), een doseerschema van bijvoorbeeld antistollingsmedicatie en etiketinformatie, en dient toe. Bij onduidelijkheden neemt de toediener contact op met voorschrijver of apotheker. Mogelijke onduidelijkheden nemen toe naarmate er meer voorschrijvers, verstrekkers en toedieners betrokken zijn in het toedienproces.

In de huidige situatie is er een aantal knelpunten in de overdracht van medicatiegegevens voor de toediener:

• ontbreken van of geen tijdige overdracht van medicatiegegevens tussen intramurale zorginstelling en thuiszorg enerzijds en ziekenhuis anderzijds;
• het niet of niet tijdig doorkrijgen van wijzigingen en ontbrekende stops;
• het niet op een veilige manier beschikbaar hebben van actuele gegevens op de toedienlijst bij verstrekkingen door meerdere apothekers en tijdens ANW-uren (avond, nacht, weekend);
• naast de toedienlijst een apart doseerschema van (snel) wisselende doseringen, zoals antistollingsmedicatie.
• gerelateerde problemen aan apart doseerschema, zoals het kwijtraken van het doseerschema, mondeling doorgeven van wijzigingen van het doseerschema;
• ontbreken van zo nodig medicatie en bijspuitschema’s (bijvoorbeeld bij insuline) op de toedienlijst (in de toekomst zal dit opgepakt worden);
• ontbreken van inzicht in alle betrokken zorgverleners en zorgaanbieders.

In de huidige situatie zorgt de apotheker voor de toedienlijst voor de (professionele) toediener of de patiënt. Op de toedienlijst staan toedientijden en de toediener en apotheker stemmen deze toedientijden af op de logistieke ronde van de thuiszorgorganisatie en de farmaceutische mogelijkheden. Aan de hand van de papieren of digitale toedienlijst registreren (professionele) toedieners de medicatietoediening. Een papieren toedienlijst ligt achter de voordeur van de patiënt (inclusief toedieningsregistratie). Elke betrokken professionele toediener (ongeacht van welke organisatie) heeft in principe achter de voordeur toegang tot deze toedienlijst en registratie van voorgangers. De vastgelegde medicatietoedieningen in digitale vorm worden in de huidige situatie alleen bij uitzonderlijke situaties (soms in geval van opname of bijzonderheden) met andere zorgverleners uitgewisseld. Met de overstap van elektronische toedienregistratie is de toedienlijst (met geregistreerde toedienmomenten) niet meer fysiek aanwezig bij de patiënt, maar is deze vastgelegd in de E-TDR/E-TRS (elektronische toedienregistratie/elektronisch toedienregistratiesysteem) oplossing (zie paragraaf 2.4.8). Betrokken professionele toedieners van verschillende organisatie (met al dan niet verschillende E-TRS applicaties) kunnen niet of moeizaam elkaars geregistreerde toedienmomenten inzien omdat deze in verschillende applicaties c.q. databases vastgelegd worden.

2.4.2 Preconditie

De patiënt dient zichzelf medicatie toe of de patiënt krijgt hulp bij de medicatietoediening door een (professionele) toediener en heeft hiervoor een toedienlijst nodig.

2.4.3 Trigger event

Het moment dat de geneesmiddelen zouden moeten worden toegediend.

2.4.4 Processtap: Toedienlijst

De (professionele) toediener of patiënt ontvangt of vraagt de (actief) beschikbaar gestelde medicatiegegevens op die nodig zijn voor het geautomatiseerd genereren van de toedienlijst. Voor de toedienlijst zijn hiervoor de bouwstenen medicatieafspraak (MA), wisselend doseerschema (WDS), toedieningsafspraak (TA) en medicatietoediening (MTD) nodig. Om een complete toedienlijst te kunnen genereren zijn de (richt)toedientijden en doseerinstructies noodzakelijk. Deze gegevens kunnen door de apotheker in de TA vastgelegd worden of door de voorschrijver in de MA of WDS. Apothekers en voorschrijvers in de ambulante setting leggen niet standaard de (richt)toedientijden vast en zullen dan ook een trigger moeten ontvangen dat het hier gaat om een ‘toedienpatiënt’, een patiënt die hulp krijgt bij de medicatietoediening of zelf een toedienlijst nodig heeft. Voor sommige medicatie is het noodzakelijk om te weten wat de prik- en plakplekken (toedienlocatie) zijn, dit wordt vastgelegd in de MTD. In de klinische setting is voor alle patiënten een toedienlijst aanwezig en worden de (richt)toedientijden standaard vastgelegd.

De meeste (richt)toedientijden zullen bepaald worden op basis van de toedientijden van andere voorgeschreven medicatie en de logistieke rondes van de toediener. Dit is vooral het geval bij MA’s en TA’s waarbij de (richt)toedientijd standaard flexibel is. Over de (richt)toedientijden zullen nog verdere afspraken in het zorgveld gemaakt moeten worden (o.a. hoeveel de patiënt of toediener mag afwijken van de (richt)toedientijd). Als een toediening van medicatie een specifieke tijd vereist, bijvoorbeeld door een wisselwerking tussen medicaties, wordt dit gecommuniceerd door de (richt)toedientijd als niet flexibel aan te geven in de TA en/of MA.

Op de toedienlijst wordt op basis van de distributievorm een onderscheid gemaakt tussen GDS-medicatie en niet-GDS-medicatie. Deze gegevens worden uit de bouwsteen TA gehaald. Vervolgens stelt de toediener (toedieningssoftware) op basis van de MA, het WDS, de TA en de MTD de toedienlijst samen, met een uitsplitsing naar toedieningen per toedienmoment. Voorschrijvers, apothekers en toedieners (PrikPlakLocatie) zijn verantwoordelijk voor het aanleveren van de medicatiegegevens die noodzakelijk zijn voor het samenstellen van een toedienlijst.

2.4.5 Processtap: Medicatietoediening

De (professionele) toediener heeft de medicatiegegevens (MA, WDS, TA en MTD), die nodig zijn voor de medicatietoediening, ontvangen. Deze gegevens worden in de hierboven beschreven toedienlijst voor de toedienpatiënten weergegeven. De (professionele) toediener controleert samen met de patiënt de aanwezige medicatie en de toediengegevens. Indien afgesproken en nodig maakt de toediener het geneesmiddel voor medicatietoediening gereed. De medicatie wordt toegediend en de toediener legt de medicatietoediening in het informatiesysteem of op de toedienlijst vast. Afwijkingen in de medicatietoediening (niet toedienen, gewijzigde dosering, weigering van de patiënt, slikproblemen, bijwerkingen, etc.) worden daarbij vastgelegd.

2.4.6 Processtap: (Actief) beschikbaarstellen

In deze stap vindt informatie-uitwisseling plaats. De informatie kan met verschillende intenties gestuurd of beschikbaar gesteld worden:

• De vastgelegde MTD’s en afwijkingen kunnen ter kennisgeving worden gestuurd naar een medebehandelaar;
• Het beschikbaarstellen van de MTD zodat medebehandelaars en/of patiënt deze later kunnen opvragen. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn bij de verplaatsing van een patiënt naar een andere afdeling of instelling. Daarnaast kan een zorgverlener controleren welke medicatie bij een patiënt toegediend is.

2.4.7 Postconditie

De patiënt heeft geneesmiddelen zelf toegediend of toegediend gekregen. De MTD’s kunnen zijn vastgelegd in een informatiesysteem en worden (actief) beschikbaar gesteld voor medebehandelaars en/of patiënt.

2.4.8 Systemen en transactiegroepen

Zowel de voorschrijver en apotheker als de toedieners en patiënten (optioneel) maken ieder gebruik van een informatiesysteem, respectievelijk een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een elektronisch cliëntendossier (ECD), een apothekersinformatiesysteem (AIS), ziekenhuisapotheekinformatiesysteem (ZAIS), een toedieningsregistratiesysteem (TRS), trombosedienstinformatiesysteem (TrIS) en een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). Deze informatiesystemen kennen ieder verschillende systeemrollen, die het uitwisselen van gegevens tussen deze informatiesystemen in het kader van het proces toedienen mogelijk maken. Deze informatiesystemen kunnen een systeemrol spelen bij het opstellen van een toedienlijst en bij het vastleggen, versturen en opleveren van een MTD. Hoofdstuk 7 geeft een voorbeeld van het opstellen van een toedienlijst. De belangrijkste processtappen voor het proces van toedienen zijn in het onderstaande overzicht opgenomen.

2.4.9 Use cases

De volgende specifieke use cases van het proces toediening zijn uitgewerkt:

• Toedienlijst opstarten
• Exacte toedientijden nodig
• Ontbreken (richt)toedientijden
• Niet-GDS-medicatie zo nodig
• Meerdere apotheken leveren medicatie
• Wijziging in GDS-medicatie vanaf volgende levering of per direct
• Verhogen dosering GDS-medicatie in nieuwe MBH
• Verlagen dosering GDS in nieuwe MBH
• Wijziging verwerkt door de apotheker
• Wijziging niet verwerkt door de apotheker
• Aanvullende informatie
• Medicatietoediening afwijkend ten opzichte van toedienlijst
• Medicatietoediening zonder medicatieafspraak en toedieningsafspraak
• Medicatietoediening van zelfzorgmedicatie
• Corrigeren/annuleren van toediening
• Opschorten van toediening
• Medicatietoediening door voorschrijver
• Meerdere toedienorganisaties
• Feedback aan patiënt via medicatiesignalering

2.5 Proces: gebruiken

Deze paragraaf beschrijft het proces van gebruiken van de medicatie inclusief de registratie van het gebruik door de patiënt of een zorgverlener. De door de patiënt of zorgverlener vastgelegde informatie kan onder andere worden gebruikt bij medicatieverificatie door de zorgverlener. Tijdens medicatieverificatie wordt het gebruik vastgelegd door de zorgverlener. Voor een plaat van dit proces zie hoofdstuk 13.

2.5.1 Huidige situatie

• Er is op dit moment een beperkt aantal informatiesystemen beschikbaar waarin de patiënt zelf het gebruik van medicatie kan vastleggen. Ook de uitwisseling naar zorgverleners is sterk afhankelijk van het gebruikte informatiesysteem en beperkt zich veelal tot één specifieke zorgaanbieder via bijvoorbeeld één specifiek zorgaanbiedersplatform/app.
• De huidige medicatieprofielen zijn vaak onvolledig en niet actueel.

2.5.2 Preconditie

De patiënt heeft medicatie voorgeschreven gekregen.

2.5.3 Trigger event

De patiënt heeft de medicatie gebruikt of gebruikt deze niet (meer).

2.5.4 Processtap: Gebruiken

De patiënt gebruikt de voorgeschreven medicatie of zelfzorgmedicatie. Het medicatiegebruik kan worden vastgelegd door

• de patiënt zelf of zijn mantelzorger,
• een thuiszorg- of instellingsverpleegkundige en/of
• een andere zorgverlener.

Dit laatste vindt vaak plaats bij medicatieverificatie (zie paragraaf 2.1). Er zijn allerlei informatiesystemen beschikbaar om het gebruik vast te leggen: PGO, XIS, EPD/ECD, app, etc.

Als medicatiegebruik kunnen worden vastgelegd:

• zelfzorg en andere eigen medicatie,
• het aangeven van afwijkingen ten opzichte van de gemaakte afspraken,
• bevestiging van gebruik (bevorderen therapietrouw),
• geverifieerde medicatie (zie paragraaf 2.1),
• wijzigingen als gevolg van bijvoorbeeld bijwerkingen (door de patiënt zelf; een zorgverlener zal dit op een andere wijze registreren).

Patiënten die medicatie krijgen toegediend door een verpleegkundige nemen afhankelijk van de BEM score (Beoordeling Eigen beheer Medicatie) soms zelf later de medicatie in; de gegevens van de medicatietoediening kunnen dan afwijken van het medicatiegebruik.
Gedurende het gebruik wordt farmaceutische zorg uitgevoerd door de apotheker (zie paragraaf 2.3.4 bijv. in geval van nieuwe laboratoriumwaarden). Ook kan er een vervolgcontact plaatsvinden waarin de medicamenteuze behandeling wordt geëvalueerd (zie paragraaf 2.2.4).

2.5.4.1 Vastleggen medicatiegebruik door de patiënt

De patiënt maakt gebruik van een medicatieprofiel en geeft per medicijn, waarvoor dit relevant is, het daadwerkelijk gebruik aan. Daarbij kan de patiënt aangeven of hij het product wel of niet gebruikt en of dit 'gebruik volgens afspraak' is (waarbij de medicatieafspraak en/of toedieningsafspraak getoond is) en afwijkingen daarvan. Bij afwijkingen kan ingevoerd worden welke afwijking het betreft, dus volgens het werkelijk door de patiënt gevolgde schema, maar ook in algemenere termen (bijvoorbeeld ik neem de medicatie: 'af en toe', 'gemiddeld [x] keer per [dag/week]', '1x per dag in plaats van 2x', 'niet meer sinds 22-1-2015' of 'niet meer sinds ongeveer een maand'). Bij afwijking van de afspraken geeft de patiënt ook de reden van wijzigen of stoppen aan.
Daarnaast kan de patiënt zijn eigen medicatie toevoegen aan het overzicht en eventuele bijwerkingen als reden voor wijzigingen opgeven.

Informatie over gebruik zal niet altijd aanwezig zijn. Daarnaast is er geen zekerheid over de betrouwbaarheid van de informatie. Soms zijn er afspraken tussen zorgverlener en patiënt over het bijhouden van medicatiegebruik, soms ligt het initiatief geheel bij de patiënt zelf.

2.5.4.2 Vastleggen medicatiegebruik door zorgverlener

Tijdens het proces van medicatieverificatie (paragraaf 2.1) of Evalueren van de medicamenteuze behandeling (2.2.4) geeft de patiënt (of zijn mantelzorger) bijvoorbeeld aan dat hij medicatie niet of anders gebruikt dan afgesproken. Of dat hij ook nog andere medicatie gebruikt (zelfzorgmiddelen of buitenlandse medicatie). De zorgverlener kan deze gegevens vastleggen als medicatiegebruik. De gegevens over gebruik worden naast de primaire medicatiegegevens vastgelegd, de patiënt wordt daarbij als bron van de informatie vastgelegd, de zorgverlener als auteur.
In plaats van of naast het vastleggen van het gebruik kan een voorschrijver er ook voor kiezen om een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak te maken met de patiënt (conform proces beschreven in paragraaf 2.2.5). Dit gebeurt wanneer de voorschrijver reden ziet om de afspraak bij te stellen naar aanleiding van het gebruik door de patiënt. Wanneer de voorschrijver geen reden ziet de afspraak bij te stellen kan hij er voor kiezen alleen het gebruik vast te leggen, met eventueel de opmerking dat hij de patiënt heeft verzocht zich te houden aan de eerder gemaakte afspraken.

Bij afwijkend gebruik zal een apotheker mogelijk een voorstel medicatieafspraak opstellen ten behoeve van de voorschrijver (zie paragraaf 2.3.5) en/of de patiënt aanraden de voorschrijver te informeren over het afwijkende gebruik.

De verslaglegging rondom de evaluatie van gebruik (werking en bijwerking) zal de arts in de anamnese vastleggen of gebruiken als reden om een medicatieafspraak te wijzigen of te stoppen.

2.5.5 Processtap: (Actief) beschikbaarstellen

De vastgelegde medicatiegegevens (gebruik) kunnen ter kennisgeving worden verstuurd naar een medebehandelaar of beschikbaar worden gesteld zodat zij later opgevraagd kunnen worden.

2.5.6 Processtap: Informeren voorschrijver

De patiënt kan de voorschrijver ook zelf informeren wanneer er een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak of een nieuw verstrekkingsverzoek nodig is. Het proces is analoog aan het proces van Informeren voorschrijver door de apotheker (paragraaf 2.3.5).

2.5.7 Postconditie

De lijst met medicatie is door de patiënt bijgewerkt en het daadwerkelijk gebruik is toegevoegd. De patiënt heeft zo nodig de voorschrijver verzocht om een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak of verstrekkingsverzoek.

2.5.8 Informatiesystemen en transactiegroepen

Zowel de voorschrijver als de apotheker als andere medebehandelaars en gebruikers maken ieder gebruik van een informatiesysteem, respectievelijk een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een apothekersinformatiesysteem (AIS, incl. ZAIS), een XIS en een PGO. Deze informatiesystemen kennen ieder verschillende systeemrollen, die het uitwisselen van gegevens tussen deze informatiesystemen in het kader van het gebruiksproces mogelijk maken. Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van alle informatiesystemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van gebruiken zijn in onderstaand overzicht opgenomen.

2.5.9 Use cases

De use cases voor Gebruiken zijn beschreven vanuit registratie door de patiënt. De voorschrijver kan het medicatiegebruik op dezelfde wijze vastleggen maar zal de verslaglegging rondom de evaluatie van gebruik (werking en bijwerking) eerder in de anamnese vastleggen of gebruiken als reden om een medicatieafspraak te wijzigen of te stoppen.

De volgende specifieke use cases van gebruik zijn uitgewerkt:

• Zelfzorgmiddel
• Medicatie uit buitenland
• Wijziging op initiatief patiënt
• Stoppen medicatie op initiatief patiënt
• Geen voorraad meer
• Registreren van afwijkend medicatiegebruik door patiënt vanwege een bijwerking
• Gebruik registreren op basis van verstrekking

3 Domeinspecifieke invulling medicatieproces

3.1 Dienstwaarneming door HAP

De huisartsenpost (HAP) werkt in opdracht van de vaste huisarts. De huisartsenpost kan (onder andere) medicatieafspraken starten, wijzigen en stoppen conform het proces beschreven in paragraaf 2.1. De HAP zal zo nodig ook de bijbehorende verstrekkingsverzoeken doen.
De HAP informeert de vaste huisarts over de waarneming. Bestaande afspraak is dat de HAP zelf geen bron is van informatie voor andere medebehandelaars van deze patiënt. Dit betekent dat de HAP de processtap ‘(Actief) beschikbaar stellen’ niet zal vervullen. In plaats daarvan stelt de vaste huisarts de betreffende informatie beschikbaar voor de medebehandelaars. Uitzondering hierop is het eventueel ongeadresseerd voorschrijven door een HAP, zie hiervoor 'Ongeadresseerd voorschrijven'.
Dienstwaarneming volgt daarmee in principe het generieke proces van voorschrijven. Het verschil is dat een waarnemend arts sommige stappen uitvoert in opdracht van de vaste huisarts ('gedelegeerd').

3.2 GGZ

In de GGZ komen maar weinig geplande opnames voor (eigenlijk alleen bij afdelingen als eetstoornissen, klinisch herstel, e.d.). De meeste opnames betreffen opnames t.g.v. acute crisissituaties en zijn daarmee vergelijkbaar met opnames via de SEH in ziekenhuizen (zie ook paragraaf 4.1.20).

3.2.1 Huidige situatie

In de huidige situatie wordt aan de patiënt of de familie/mantelzorgers gevraagd welke medicatie zij gebruiken. In de meeste gevallen is de patiënt niet in staat om hier antwoord op te geven (dat is namelijk ook de reden voor opname). Familie/mantelzorgers (indien bekend) kunnen hier ook niet altijd antwoord op geven. De opnemend arts/psychiaters nemen contact op met huisarts of apotheek om de medicatie te achterhalen. Buiten kantooruren en in het weekend lukt dit slecht. En wanneer er gegevens binnen komen worden deze maar deels overgetypt in het informatiesysteem van de zorgverleners.

3.2.2 Proces

In de nieuwe situatie kunnen de beschikbaargestelde medicatiegegevens worden opgevraagd. Op basis daarvan wordt gestart met medicatieverificatie en het evalueren van de medicamenteuze behandeling (zodra mogelijk) en het toedienen van medicatie (conform hoofdstuk 2). De medicatieverstrekking wordt poliklinisch door de openbare apothekers gedaan en klinisch vaak door een gecontracteerde ziekenhuisapotheek.
Bij ontslag uit een GGZ-instelling wordt, net als in de ziekenhuizen, de medicamenteuze behandeling geëvalueerd (paragraaf 2.2.4). Daarin wordt de klinische medicatie gestopt en wordt zo nodig nieuwe medicatie voorgeschreven of eerder tijdelijk onderbroken ambulante medicatie definitief gestopt of hervat. De arts/psychiater richt zich vooral op de psychiatrische medicatie, somatische medicatie blijft meestal ongemoeid.
Het vastleggen van medicatiegebruik door de psychiatrische patiënt kan ervaren worden als ongewenste controle in plaats van dat dit het gebruik stimuleert.
De medicatiegegevens worden beschikbaargesteld.

3.3 VVT

Het medicatieproces in een VVT-instelling (Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorg) verloopt analoog aan die van de klinische situatie echter in de VVT-instelling is een specialist ouderengeneeskunde als voorschrijver verantwoordelijk voor de medicatie van de opgenomen cliënten en wordt de levering van medicatie door één of meerdere openbare apothekers gedaan, zo nodig in de vorm van GDS. In de VVT-instelling en in de thuiszorg wordt met een toedienlijst gewerkt. Deze wordt samengesteld op basis van de toedieningsafspraken. De toedienlijst wordt gebruikt om controle te doen op de medicatie voorafgaand aan de medicatietoediening en om de daadwerkelijke medicatietoediening op af te tekenen. Het communiceren van de toedienlijst tussen apotheker, voorschrijver en verpleegkundige wordt in een later stadium in deze informatiestandaard uitgewerkt.

3.4 Opname en ontslag

Een bijzondere situatie bij medicatieoverdracht ontstaat wanneer een patiënt wordt opgenomen in een instelling en vanuit een ambulante situatie in een klinische situatie terecht komt. Omdat op het moment van opname in de instelling en bij ontslag uit de instelling veel wijzigingen in medicatie- en toedieningsafspraken kunnen plaatsvinden, wordt dit onderwerp hier apart genoemd. In handleidingen voor zorgverleners en leveranciers worden de werking van proces en systeem in de verschillende voorkomende situaties gedetailleerd beschreven.

3.4.1 Voorafgaand aan opname

Voordat de patiënt wordt opgenomen, kan al sprake zijn van een aanpassing in de medicatie. De medisch specialist kan met de patiënt afspreken dat deze een aantal dagen voor opname start met nieuwe medicatie of stopt met lopende medicatie. De medisch specialist maakt in zo’n geval een medicatieafspraak of een stop-MA, waarbij hij in de toelichting aangeeft hoeveel dagen voor opname de patiënt met de medicatie moet starten of stoppen. Op het moment dat deze afspraak wordt gemaakt, is de opnamedatum vaak nog niet bekend. De medisch specialist geeft daarom bij het maken van de medicatieafspraak of stop-MA aan dat deze afhankelijk is van een opname, waardoor de gebruiksperiode onzeker is. Technisch wordt dit ingevuld door de gevulde toelichting op te nemen in element ‘Criterium’ bij de gebruiksperiode in de medicatieafspraak. Wanneer dit element bij een medicatieafspraak is gevuld, moet voor alle zorgverleners in de keten duidelijk zijn dat de gebruiksperiode onzeker is.

3.4.2 Tijdens opname en bij ontslag

Wanneer een patiënt wordt opgenomen in een instelling, kunnen voor de medicatie die de patiënt in de ambulante situatie gebruikt de volgende situaties van toepassing zijn:

• Ongewijzigd doorgebruiken,
• Wijziging dosering,
• Generieke substitutie (werkzame stof blijft gelijk),
• Farmacotherapeutische substitutie (werkzame stof wijzigt, maar middel is geregistreerd voor dezelfde indicatie),
• (Tijdelijke) stop.

Hieronder volgt per situatie een toelichting op de gevolgen voor de registratie van de medicatie van de patiënt.

3.4.2.1 Ongewijzigd doorgebruiken

De patiënt blijft de medicatie uit de ambulante situatie ongewijzigd doorgebruiken tijdens opname.

De medicatieafspraak en toedieningsafspraak uit de ambulante situatie blijven doorlopen tijdens opname en na ontslag.

3.4.2.2 Wijziging dosering

De patiënt gebruikt tijdens opname hetzelfde geneesmiddel als in de ambulante situatie, echter met een andere dosering.

De medicatieafspraak uit de ambulante situatie wordt gestopt bij opname. Tijdens opname wordt een nieuwe medicatieafspraak gemaakt met de aangepaste dosering. Bij ontslag bepaalt de voorschrijver welke dosering gaat gelden voor de ambulante situatie. Afhankelijk hiervan wordt de medicatieafspraak uit de ambulante situatie voortgezet of wordt een nieuwe medicatieafspraak gemaakt voor de ambulante situatie. Ook de toedieningsafspraak uit de ambulante situatie wordt gestopt bij opname. Tijdens opname wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt op basis van de nieuwe medicatieafspraak. Bij ontslag wordt de toedieningsafspraak uit de ambulante situatie voortgezet of wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt voor de ambulante situatie.

3.4.2.3 Generieke substitutie

De patiënt gebruikt tijdens opname een ander geneesmiddel dan in de ambulante situatie, echter met dezelfde werkzame stof en in dezelfde hoeveelheid en farmaceutische vorm.

De medicatieafspraak uit de ambulante situatie blijft doorlopen tijdens opname en na ontslag. De toedieningsafspraak uit de ambulante situatie wordt bij opname gestopt en na ontslag weer voortgezet. Tijdens opname wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt die bij ontslag wordt gestopt.

3.4.2.4 Farmacotherapeutische substitutie

De patiënt gebruikt tijdens opname een ander geneesmiddel dan in de ambulante situatie, dit middel is echter geregistreerd voor dezelfde indicatie (bijvoorbeeld omeprazol/pantoprazol).

De medicatieafspraak uit de ambulante situatie wordt gestopt bij opname en na ontslag weer voortgezet. Tijdens opname wordt een nieuwe medicatieafspraak gemaakt die bij ontslag wordt gestopt. Ook de toedieningsafspraak uit de ambulante situatie wordt gestopt bij opname en na ontslag weer voortgezet. Tijdens opname wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt die bij ontslag wordt gestopt.

3.4.2.5 (Tijdelijke) stop

De patiënt stopt tijdens opname (tijdelijk) met de ambulante medicatie.

De medicatieafspraak uit de ambulante situatie wordt (tijdelijk) gestopt bij opname. Indien het gaat om een tijdelijke stop, wordt de medicatieafspraak na ontslag weer voortgezet. Bij een definitieve stop volgt er geen medicatieafspraak meer voor de ambulante situatie. Ook de toedieningsafspraak uit de ambulante situatie wordt (tijdelijk) gestopt. Indien het gaat om een tijdelijke stop, wordt de toedieningsafspraak na ontslag weer voortgezet. Bij een definitieve stop volgt er geen toedieningsafspraak meer voor de ambulante situatie.  

4 Beschrijving use cases

Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van verschillende use cases. Er zijn concrete praktijksituaties beschreven voor de verschillende deelprocessen. De praktijksituaties zijn in een groot aantal gevallen ontleend aan de huisartsenpraktijk maar zijn illustratief voor vergelijkbare situaties in een andere setting. Dit hoofdstuk veronderstelt voorkennis zoals beschreven in hoofdstuk 2.

4.1 Use cases Voorschrijven

4.1.1 Kortdurende medicatie

Een 35-jarige vrouwelijke patiënt met urineweginfectie in de voorgeschiedenis, brengt haar urine naar de assistente aan de balie en vertelt dezelfde klachten als de vorige keren te hebben. De assistente vraagt nog naar andere klachten zoals koorts en pijn in de flank en kijkt de urine na. Er zijn geen andere klachten en uit de urine blijkt een urineweginfectie. Zij vertelt de patiënt dat de huisarts een kuur zal voorschrijven en dat ze die later bij de apotheker op kan halen. De huisarts kijkt naar de vorige kuren en een eventuele kweek en legt een medicatieafspraak vast. Op 27 januari is afgesproken:

Nitrofurantoïne capsule mga 100 mg, 2 maal daags 1 capsule, vanaf heden gedurende 5 dagen.

Hij legt deze medicatieafspraak vast in zijn informatiesysteem. Vervolgens maakt de huisarts direct ook een verstrekkingsverzoek voor de apotheker naar keuze van de patiënt:

Nitrofurantoïne capsule mga 100 mg; 10 stuks.

De huisarts legt ook dit verstrekkingsverzoek vast in zijn informatiesysteem.
De huisarts overlegt met de patiënt bij welke apotheker zij de medicatie wil afhalen. De huisarts kan deze apotheker vervolgens informeren over het verstrekkingsverzoek én de medicatieafspraak.
Het informatiesysteem van de huisarts maakt de informatie (verstrekkingsverzoek en medicatieafspraak) beschikbaar voor de medebehandelaars van deze patiënt.

4.1.2 Doorlopende medicatie

Het proces bij doorlopende medicatie is hetzelfde als bij kortdurende medicatie (zie paragraaf 4.1.1). Het verschil is dat bij doorlopende medicatie de medicatieafspraak voor onbepaalde tijd wordt gemaakt.

Bijvoorbeeld: de voorschrijver spreekt met een patiënt met hypertensie af een diureticum doorlopend te gebruiken. Op 30 maart 2013 is afgesproken:

Hydrochloorthiazide tablet 12,5 mg; eenmaal daags een tablet; vanaf heden voor onbepaalde duur.

De voorschrijver kiest bijvoorbeeld in het verstrekkingsverzoek voor initieel een te verstrekken hoeveelheid van 100 stuks.

4.1.3 Harde stopdatum gebruiksperiode

In de gebruiksperiode van een medicatieafspraak kan een ingangsdatum, stopdatum en/of duur worden meegegeven. Wanneer er een harde stopdatum gewenst is, dient dit ook expliciet in de Toelichting te worden aangegeven. Het enkel opnemen van een stopdatum is niet voldoende omdat dit niet genoeg duidelijkheid geeft over de intentie van de voorschrijver.

4.1.4 Zo nodig medicatie

Een 31 jarige vrouwelijke patiënt heeft in een jaar een paar keer hoofdpijnaanvallen gehad, waarbij nu de diagnose migraine wordt gesteld. De huisarts schrijft voor:

Rizatriptan 10 mg tabletten zo nodig 1c1t onder de tong. Eerste tablet bij eerstvolgende duidelijke migraine aanval.

De huisarts legt de medicatieafspraak vast en doet een verstrekkingsverzoek:

6 Tabletten rizatriptan s.l. 10 mg.

4.1.5 Kuur zo nodig startend in de toekomst

Een zestigjarige patiënt met een status na een trombosebeen heeft soms om het jaar, soms driemaal per jaar een erysipelas (ernstige infectie aan het been waarvoor als de medicatie niet snel begint opname nodig kan zijn). Op verzoek van de patiënt schrijft de huisarts een antibioticumkuur voor waar hij meteen mee kan beginnen bij een recidief erysipelas. De volgende medicatieafspraak wordt gemaakt:

Flucloxacilline 500 mg capsules, 4d1 capsule, gedurende 10 dagen. In de medicatieafspraak wordt aangegeven (zo nodig): start zo nodig bij recidief.

De huisarts doet meteen een verstrekkingsverzoek:

Flucloxacilline 500 mg capsules 40stuks.

4.1.6 Twee doseringen van hetzelfde geneesmiddel tegelijkertijd

Een 79 jarige man met uitgezaaide prostaatkanker heeft meer pijn en zijn medicatie wordt gewijzigd. De specialist schrijft (op 9 oktober) oxycodon 10 mg tabletten voor 4d1t en zo nodig bij pijn ’s nachts 1d1t. De specialist legt dit in één medicatieafspraak met twee doseerinstructies vast en doet een verstrekkingsverzoek voor 60 tabletten oxycodon 10 mg.

4.1.7 Hetzelfde geneesmiddel met verschillende sterkte tegelijkertijd

Dezelfde 79 jarige patiënt (zie paragraaf 4.1.6) krijgt toch weer meer pijn. De specialist stopt op 16 oktober de oxycodon 10 mg tabletten en schrijft oxycodon 20 mg retard tabletten voor 3d2t en oxycodon 20 mg tabletten (normale afgifte) zo nodig bij pijn ’s nachts 1d1t. De specialist legt dit in twee medicatieafspraken (bij vooralsnog twee separate medicamenteuze behandelingen) vast en doet voor beide medicatieafspraken een verstrekkingsverzoek, respectievelijk 45 retardtabletten oxycodon 20 mg en 30 tabletten oxycodon 20 mg (normale afgifte).

4.1.8 Toelichting in medicatieafspraak bij bewust gekozen bijzonderheid

Bij het kiezen van een geneesmiddel kan er worden afgeweken van wat er verwacht wordt of van wat de standaard is. Bijvoorbeeld wanneer het ziekenhuis een ander formularium hanteert dan de openbare apotheek. Uit efficiencyoverwegingen is in het ziekenhuis bijvoorbeeld gekozen voor één maagzuurremmer: pantoprazol.
Bij opname wordt een patiënt met omeprazol omgezet naar pantoprazol voor de duur van het verblijf. Bij ontslag gaat de patiënt weer terug naar omeprazol.
Het is duidelijk dat hier nog wel eens wat mis kan gaan en dat de patiënt zowel omeprazol als pantoprazol slikt als er niet ingegrepen wordt. In de medicatieafspraak van het ziekenhuis voor pantoprazol kan een opmerking worden gemaakt (in de toelichting) over de afwijking zodat duidelijk is dat pantoprazol de vervanger is van omeprazol of juist naast omeprazol moet worden gebruikt.
Zie ook voorbeeld substitutie.

Ander voorbeeld zijn de halve sterktes. Het ziekenhuis heeft soms de beschikking over tabletten met de halve sterkte van het normale handelspreparaat (eigen productie). Waar de patiënt het ziekenhuis ingaat met chlortalidon 25 mg, een maal daags een halve tablet krijgt hij intramuraal chlortalidon 12,5 mg, eenmaal daags één tablet. Dan hoeft de verpleging in dit geval geen tabletten te breken. Hier bestaat het risico dat de patiënt bij thuiskomst weer de 25 mg gaat gebruiken, maar dan een hele tablet per keer. In de medicatieafspraak (Aanvullende informatie) van de laatste chlortalidon 25 mg kan worden aangegeven of dit een bewuste verhoging is geweest.

Indien een voorgeschreven middel heel specifiek een bepaald handelsproduct dient te zijn (HPK), dan kan dit worden aangegeven met (Aanvullende informatie) 'Medische noodzaak'.

4.1.9 Nieuwe medicatieafspraak, geen verstrekkingsverzoek

Een 50-jarige man komt bij de huisarts met rugklachten. De klachten bestaan al 3 weken en hij gebruikt al paracetamol. De huisarts spreekt met de patiënt af aanvullend diclofenac te gebruiken:

Op 30 januari is afgesproken:

Diclofenac tablet 50 mg, 3 maal daags 1 tablet, vanaf heden gedurende 3 weken.

Hij legt deze medicatieafspraak vast in zijn informatiesysteem. De patiënt geeft aan voldoende voorraad thuis te hebben: zijn vrouw heeft nog een ruime voorraad diclofenac over vanwege een ander probleem een jaar geleden.

Er is dus geen verstrekkingsverzoek nodig en de apotheker stelt dus ook geen medicatie ter hand.
De huisarts stelt de nieuwe medicatieafspraak beschikbaar voor eventuele medebehandelaars van deze patiënt. De vaste apotheker kan zich informeren over deze nieuwe medicatieafspraak.

Een ander voorbeeld: Dhr Simons krijgt wekelijks zijn medicatie verstrekt door de apotheek. In het verleden waren er namelijk veel verzoeken om extra medicatie, wat leidde tot duidelijke afspraken over het afgiftebeleid.

Het gaat om:

Medicatieafspraak: Diazepam 5 mg 4 maal daags 1 tablet vanaf 1-1-2012 tot voor onbepaalde duur

Verstrekkingsverzoek: 28 stuks iter 10; toelichting: wekelijkse medicatieverstrekkingen

Het verstrekkingsverzoek wordt ongeveer iedere 11 weken herhaald.

Het laatste verstrekkingsverzoek was op 3-3-2016:

een week (28 tabletten) met iter 10x

zodat de apotheek er 11 weken mee vooruit kan.

De laatste jaren is het rustig. Hij vraagt niet meer om extra medicatie. Bij het laatste gesprek vertelde hij dat hij toe kan met 3 x daags diazepam. Dit wordt in een medicatieafspraak vastgelegd:

1-4-2016 Diazepam 5 mg 3x daags 1 tablet vanaf 1-4-2016 tot voor onbepaalde duur.

De vorige medicatieafspraak wordt beëindigd per 31-3-2016 (zie stoppen van medicatie in paragraaf 2.2.5).

In de huidige situatie belde de huisarts de apotheek om te zorgen dat er bij de volgende medicatieverstrekkingen 21 tabletten diazepam worden meegegeven i.p.v. 28. Er was toen geen nieuwe verstrekkingsverzoek nodig.

In de nieuwe situatie stuurt de huisarts de nieuwe medicatieafspraak naar de apotheek. Op basis van de nieuwe medicatieafspraak verstrekt de apotheek 21 tabletten per week, het vorige verstrekkingsverzoek volstaat nog.

4.1.10 Nieuw verstrekkingsverzoek onder bestaande medicatieafspraak

Een voorschrijver kan ook een nieuw verstrekkingsverzoek doen onder een bestaande medicatieafspraak. Deze medicatieafspraak kan gemaakt zijn door een andere voorschrijver bijvoorbeeld een psychiater of in geval van waarneming de vaste huisarts. Het betreft hier herhaalmedicatie. Deze use case is beschreven in paragraaf 4.2.6.

4.1.11 Wijziging in dosering (voldoende voorraad)

Patiënt (37 jaar, astma) is op 13 augustus 2013 bij de longarts voor controle van zijn astma. De longarts heeft vastgesteld dat de astma onvoldoende gereguleerd is.
De patiënt gebruikt op dit moment Beclometason volgens een eerder gemaakte en geregistreerde medicatieafspraak: op 10 juni 2010 is afgesproken

Beclometason aerosol 100 microg/dosis inh; 2 maal daags 1 inhalatie; vanaf 10 juni 2010 voor onbepaalde duur.

De longarts spreekt op 13 augustus 2013 met de patiënt een verhoging van de dosering af:

Beclometason aerosol 100 microg/dosis inh; 2 maal daags 2 inhalaties; van 13 augustus 2013 tot voor onbepaalde duur; reden van aanpassing: onvoldoende werking.

De voorgaande medicatieafspraak van 10 juni 2010 geldt niet meer: deze wordt beëindigd (zie wijzigen van medicatie in paragraaf 2.2.5) . De patiënt heeft nog voldoende voorraad, er is dus geen verstrekkingsverzoek nodig.


In het geval de patiënt geen voorraad meer zou hebben dan wordt er ook een nieuw verstrekkingsverzoek gemaakt.
Het informatiesysteem van de longarts maakt de nieuwe medicatieafspraak beschikbaar voor de medebehandelaars van deze patiënt. Deze wijziging komt binnen bij de apotheker (medebehandelaar). De apotheker verwerkt de wijziging. De apotheker kan er ook voor kiezen om wijzigingen automatisch te accepteren.

4.1.12 Recept niet meer nodig na eerste verstrekkingsverzoek

Een 16 jarige vrouw heeft een vriend en wil niet zwanger worden. Na uitleg kiest zij voor de pil. De huisarts schrijft ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 20/100ug voor, 1d1t gedurende 21 dagen, vervolgens 7 dg geen pil nemen, dan weer 21 dagen wel. Start op de 1e dag van de volgende menstruatie. De huisarts legt de medicatieafspraak vast en doet een verstrekkingsverzoek voor 63 tabletten microgynon 20 tablet omhuld. Hij legt haar uit dat indien zij geen klachten heeft, zij de pil verder via de apotheek kan krijgen.
Drie maanden later doet de vrouw een voorstel tot herhaalverstrekking aan de apotheek. De apotheek verstrekt het middel en communiceert de medicatieverstrekking aan de huisarts.

4.1.13 Stoppen medicatie

Patiënt (37 jaar, astma) is op 13 augustus 2013 bij de longarts voor controle van zijn astma. De patiënt heeft last van een bijwerking. De patiënt gebruikt op dit moment Beclometason volgens een eerder gemaakte en geregistreerde medicatieafspraak. Op 10 juni 2010 is afgesproken:

Beclometason aerosol 100 microg/dosis inh; 2 maal daags 1 inhalatie; vanaf 10 juni 2010 voor onbepaalde duur.

De longarts spreekt op 13 augustus 2013 met de patiënt af om de medicatie te stoppen (medicamenteuze behandeling wordt gestopt). Medicatieverificatie is ook hier van toepassing. Verder kan ook medicatiebewaking hierbij relevant zijn, bijvoorbeeld wanneer maagbeschermers geslikt worden vanwege gebruik van de te stoppen medicatie (het informatiesysteem zal dit niet altijd automatisch signaleren).
De longarts legt vast:

Beclometason aerosol 100 microg/dosis inh; stoptype 'definitief'; vanaf 13 augustus 2013. Vanwege een bijwerking.

Deze wijziging komt binnen bij de apotheker (medebehandelaar). De apotheker verwerkt de wijziging. De apotheker kan er ook voor kiezen om wijzigingen automatisch te accepteren. De longarts besluit ook om een medebehandelaar (bijv. de huisarts) hierover actief te informeren (onderdeel van de processtap (Actief) Beschikbaarstellen).
Het informatiesysteem van de longarts maakt deze informatie (afspraak om te stoppen) beschikbaar voor alle medebehandelaars van deze patiënt.

4.1.14 Onderbreken / hervatten medicatie

De patiënt wordt behandeld met Simvastatine (cholesterolverlager): 40 mg 1D1T voor onbepaalde duur. Vanwege een keelontsteking in combinatie met een allergie voor het eerste keuze antibioticum wordt gedurende 1 week Claritromycine 250 mg 2D1T (antibioticum) voorgeschreven. Gedurende die week wordt de simvastatine onderbroken vanwege een interactie.
De huisarts legt vast:

Simvastatine 40 mg; tijdelijk onderbreken; gedurende 1 week; reden: interactie

Claritromycine 250 mg; 2D1T; gedurende 1 week (en een bijbehorend verstrekkingsverzoek)

De apotheker wordt over het tijdelijk onderbreken van de simvastatine door de huisarts actief geïnformeerd. Er wordt ook een nieuwe medicatieafspraak gemaakt waarmee de simvastatine na een week wordt hervat. Ook ontvangt de apotheker de medicatieafspraak en het bijbehorende verstrekkingsverzoek voor de claritromycine. Zie ook Tijdelijk onderbreken en hervatten van medicatie in paragraaf 2.2.5.

4.1.15 Onderbreken voor een ingreep

Een 62 jarige man gebruikt acetylsalicylzuur 100 mg 1d1t wegens coronairlijden. Hij moet een darmpoliep laten verwijderen. De huisarts bespreekt met hem dat hij de acetylsalicylzuur drie dagen voor de ingreep moet stoppen en de dag na de ingreep moet hervatten. De huisarts legt het tijdelijk onderbreken in een stop-medicatieafspraak vast met als stopdatum 3 dagen voor de ingreep; stoptype 'tijdelijk'; reden onderbreken ‘ingreep’. In de (tweede) medicatieafspraak voor het hervatten wordt als ingangsdatum 1 dag na de ingreep opgenomen. De huisarts informeert actief de apotheker en de maag-darm-leverarts over de medicatieafspraken.
Wanneer de datum van de ingreep niet bekend of onzeker is wordt in de toelichting aangegeven dat er 3 dagen voor de ingreep moet worden gestopt en na 1 dag wordt hervat. De duur van de onderbreking is dan 4 dagen. Zie ook Tijdelijk onderbreken en hervatten van medicatie in paragraaf 2.2.5 en Voorafgaand aan opname in paragraaf 3.4.1.

4.1.16 Papieren recept

De arts geeft een papieren recept mee aan de patiënt. Een papieren recept bevat een medicatieafspraak en een verstrekkingsverzoek. De patiënt kan met dit recept bij een willekeurige apotheker de medicatie afhalen. De huisarts informeert de verstrekkende apotheker in dit geval niet zelf. Het proces is echter eigenlijk toch hetzelfde: de activiteit '(Actief) beschikbaar stellen' wordt nu alleen 'vervuld' door het papieren recept in handen van de patiënt. De verstrekkende apotheker zal deze papieren medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek overnemen in het eigen informatiesysteem en deze invullen met een toedieningsafspraak. Ook kan de apotheker mogelijk de beschikbaar gestelde medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek digitaal opvragen en zo verwerken in het eigen informatiesysteem.
Het informatiesysteem van de huisarts stelt de nieuwe medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek beschikbaar voor medebehandelaars.
Wanneer het informatiesysteem van de huisarts deze niet beschikbaar heeft gesteld kan er dus sprake zijn van een toedieningsafspraak zonder digitaal beschikbare medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek. De apotheker stelt de ‘van papier’ verkregen medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek niet beschikbaar omdat hij daar zelf geen eigenaar van is. Daarnaast zou dit er toe kunnen leiden dat er anders, mogelijk pas in de toekomst, onterecht dubbele medicatieafspraken en verstrekkingsverzoeken kunnen voorkomen.

4.1.17 Uitvoeren medicatieverificatie en evaluatie bij buitenlandse of zelfzorgmedicatie

Wanneer medicatie niet in het informatiesysteem gevonden kan worden (bijvoorbeeld buitenlands medicatie en zelfzorgmedicatie) dan wordt deze medicatie vastgelegd als medicatiegebruik (zie paragraaf 2.5).

4.1.18 Dagbehandeling

Een dagopname is te vergelijken met een poliklinisch consult of een spoedopname waarbij de medicatie door de ziekenhuisapotheker wordt geleverd. Bij dagopname vindt niet altijd uitgebreide medicatieverificatie plaats. Bij dagopname wordt vastgelegd welke medicatie wordt voorgeschreven (gebeurt vaak op basis van protocollen waarbij achteraf verificatie plaatsvindt) en toegediend.
Bij bijvoorbeeld cytostatica kuren is er wel een medicatieafspraak maar is niet altijd van te voren duidelijk wanneer de medicatieverstrekking/toediening plaatsvindt. Reden: vaak worden kuren uitgesteld en dan wordt pas later verstrekt en toegediend.

4.1.19 Starten met medicatie voor opname

Bij een cataractoperatie wordt 3 dagen voor de behandeling gestart met Nevanac. Deze worden gebruikt tot 3 weken na de operatie (een totale gebruiksduur van 24 dagen). Er wordt door de specialist een medicatieafspraak gemaakt voor Nevanac, 1 druppel ’s morgens, gedurende 24 dagen. Wanneer de datum van de operatie niet bekend of onzeker is kan in de toelichting worden aangegeven dat er 3 dagen voor de operatie moet worden gestart. Zie ook Voorafgaand aan opname in paragraaf 3.4.1.

4.1.20 Spoedopname

Bij een spoedopname vindt vooraf geen uitgebreide medicatieverificatie plaats zoals dat bij een klinische opname wel gebeurt. Ook het afspreken van medicatie met de patiënt is vaak niet mogelijk. De patiënt krijgt zo snel mogelijk de medicatie toegediend waarbij verificatie vaak achteraf plaatsvindt.

4.1.21 Tussentijds ontslag

Wanneer een patiënt tussentijds uit het ziekenhuis/de instelling naar huis gaat, bijvoorbeeld met weekendverlof, loopt de klinische medicatie door. Om de vaste huisarts op de hoogte te houden wordt het medicatieoverzicht meegegeven met de patiënt en worden de medicatiegegevens beschikbaar gesteld.

4.1.22 Ontslag naar andere instelling

Bij ontslag naar een andere instelling wordt de medicamenteuze behandeling geëvalueerd (zie hoofdstuk 2.2.4 en 2.2.5). De medicatiegegevens worden (actief) beschikbaar gesteld. De nieuwe behandelend arts evalueert de medicamenteuze behandeling en bepaalt de instellingsmedicatie.

4.1.23 Niet verstrekken voor

De voorschrijvend arts doet op 14 april 2017 een verstrekkingsverzoek, maar wil in datzelfde verstrekkingsverzoek aangeven dat er pas verstrekt mag worden op of vanaf een latere datum, bijvoorbeeld 23 april 2017. In het verstrekkingsverzoek kan dit niet gestructureerd worden vastgelegd maar wordt dit opgenomen in de toelichting (vrije tekst).

4.1.24 Stoppen van medicatie door derden

Medicatie kan door de voorschrijver zelf gestopt worden (zie Paragraaf 2.2.5.3) maar ook door een andere voorschrijver. Bijvoorbeeld de specialist kan medicatieafspraken gemaakt door een huisarts stoppen die volgens het informatiesysteem weliswaar actueel zijn, maar - na bijvoorbeeld medicatieverificatie - dat toch niet blijken te zijn. Wanneer een zorgverlener medicatie stopt maakt hij een nieuwe stop-MA. De zorgverlener kan de medicatieafspraak van een ander niet aanpassen, alleen een stop-MA maken. Hij informeert daarom de zorgverlener van de originele medicatieafspraak actief over deze wijziging (zie Paragraaf 1.3.5). De zorgverlener van de originele medicatieafspraak past de stopdatum aan in de bestaande medicatieafspraak. Dit kan desgewenst ook geautomatiseerd worden door het informatiesysteem. Hiermee wordt voorkomen dat na verloop van tijd de tweede zorgverlener geen gegevens meer hoeft op te leveren omdat de oplevertermijn is verstreken (ook geen stop-MA) terwijl de zorgverlener van de originele medicatieafspraak deze onterecht (zonder stopdatum) wel blijft opleveren.

4.1.25 Twee PRK's onder één medicamenteuze behandeling

Het is een apotheek, binnen bepaalde kaders, toegestaan om een andere PRK te kiezen voor de toedieningsafspraak dan is aangegeven in de medicatieafspraak gemaakt door een voorschrijver. Wanneer vervolgens alleen de toedieningsafspraak kan worden gecommuniceerd vanwege bijvoorbeeld een storing in het informatiesysteem bij de voorschrijver dan heeft een volgende voorschrijver alleen deze toedieningsafspraak met nieuwe PRK. De volgende voorschrijver gaat er dan waarschijnlijk vanuit dat deze PRK ook de PRK van de medicatieafspraak is. Een wijziging in de medicatieafspraak zal dan ook een stop-MA (zonder verwijzing naar originele MA) en een nieuwe medicatieafspraak op basis van deze PRK tot gevolg hebben. Dit betekent dat er twee medicatieafspraken met verschillende PRK's voorkomen onder dezelfde medicamenteuze behandeling. Deze twee medicatieafspraken blijven bestaan. (Het informatiesysteem van) de voorschrijver moet na uitval controleren of er wijzigingen zijn geweest en deze zo nodig doorvoeren (zie ook paragraaf 4.1.26).

4.1.26 Achteraf vastleggen medicatieafspraak

In bijvoorbeeld spoedsituaties kan het voorkomen dat de medicatieafspraak pas wordt vastgelegd na het verstrekken of toedienen van de medicatie. Dit kan leiden tot conflicterende medicatieafspraken. Op basis hiervan moeten één of meerdere medicatieafspraken gestopt worden zodat er geen parallelle medicatieafspraken voorkomen. De enige uitzondering voor parallelle medicatieafspraken is beschreven in Paragraaf 1.3.3.

4.1.27 Eenmalig gebruik

Bij medicatie die eenmalig moet worden gebruikt wordt in de gebruiksperiode alleen een stopdatum opgenomen. Denk aan vaccinaties (bijv. tetanusprik) of de situatie waarin gezegd wordt neem dit eenmalig 3 weken voordat je op vakantie gaat.

4.1.28 Voorlopige en definitieve medicatieopdracht

In de kliniek schrijft de voorschrijver medicatie voor. Dit wordt vastgelegd in een voorlopige medicatieopdracht oftewel, in termen van deze informatiestandaard, de medicatieafspraak. De ziekenhuisapotheker verifieert deze opdracht en legt dit vast als definitieve medicatieopdracht oftewel, in termen van deze informatiestandaard, de toedieningsafspraak. Zie ook .

4.1.29 Onterecht openstaande medicatie of 'weeskinderen'

In de overgangssituatie en in een situatie waarin niet elk XIS is aangesloten kunnen er medicatieafspraken zijn bij dezelfde behandeling die door verschillende informatiesystemen zijn vastgelegd onder verschillende medicamenteuze behandelingen. Deze medicatieafspraken wil je eigenlijk samenvoegen onder één medicamenteuze behandeling. Dit probleem dient in ieder geval opgelost te worden voor medicatie met een open stopdatum. Die medicatie kan namelijk onder een andere medicamenteuze behandeling zijn gestopt en daardoor open blijven staan en dus blijvend opgeleverd worden. Het betreft hier een ‘weeskind’ (dat wil zeggen: een bouwsteen die is vastgelegd, maar waarbij de zorgverlener op een gegeven moment geen actieve rol meer heeft en zijn informatiesysteem de bouwsteen dus blijft opleveren ook als deze elders al gestopt is). Voor medicatie met stopdatum, sterft dit probleem vanzelf uit en wordt geen koppelingsactie ondernomen. Wanneer bij medicatieverificatie of -beoordeling wordt geconstateerd dat medicatie onterecht nog open staat wordt er een stop-MA gemaakt onder dezelfde medicamenteuze behandeling. De originele voorschrijver wordt actief geïnformeerd over deze stop-MA en voorziet de medicatieafspraak in zijn eigen informatiesysteem van een stopdatum. Het zetten van de stopdatum kan, afhankelijk van de leverancier en wensen van de klant, automatisch of met tussenkomst van de voorschrijver gebeuren. Zie ook paragraaf 4.1.24 en paragraaf 4.1.37.

4.1.30 Ontbreken digitale medicatieafspraak bij opname

Wanneer bij medicatieverificatie geen digitale medicatieafspraak beschikbaar is wordt een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart met het vastleggen van medicatiegebruik. Wanneer dit gebruik gestopt moet worden, wordt vervolgens een stop-medicatieafspraak gemaakt onder deze zelfde medicamenteuze behandeling die verwijst naar het vastgelegde medicatiegebruik.

Zo mogelijk worden oorspronkelijke voorschrijver (bijv. huisarts) en apotheek actief geïnformeerd over het stoppen van deze medicatie.

4.1.31 Eigen artikelen (90 miljoen nummers)

Het is mogelijk om een 90 miljoen nummer uit te wisselen. Voorwaarde is dat binnen een organisatie een eenmaal aangemaakt 90 miljoen nummer nooit aangepast mag worden. Bij de uitwisseling zorgt de root oid (unieke technische identificatie van de organisatie) in combinatie met het 90 miljoen nummer ervoor dat deze uniek is ten opzichte van alle 90 miljoen nummers vanuit andere organisaties.
De stoffen waaruit dit artikel bestaat worden als ingrediënten in de medicatieafspraak meegegeven (minimaal één ingrediënt) zoals dit ook het geval is bij magistralen.

4.1.32 Dosering met minimum interval

Medicatie kan voorgeschreven worden met een vast interval (bijvoorbeeld: elke 6 uur 2 tabletten). Het voorschrijven van medicatie met een minimum interval dient gedeeltelijk in vrije tekst te gebeuren.
Bijvoorbeeld zo nodig maximaal 3x per dag, minimaal 6 uur tussen de innamemomenten:
Hierbij wordt zo nodig en maximaal 3x per dag op de standaard manier vastgelegd. Het onderdeel "minimaal 6 uur tussen de innamemomenten" wordt in vrije tekst als Aanvullende instructie vastgelegd.

4.1.33 Verstrekkingsverzoek met aantal herhalingen

De voorschrijver maakt een verstrekkingsverzoek bij een medicatieafspraak waarin zij het aantal herhalingen invult. Hiermee geeft de voorschrijver bij de verstrekker aan dat deze additionele verstrekkingen mag doen.

Het aantal herhalingen in combinatie met de te verstrekken hoeveelheid resulteert in: (Aantal herhalingen + 1) x te verstrekken hoeveelheid. In geval van "Aantal herhalingen = 3" en "Te verstrekken hoeveelheid = 30 stuks", mag de verstrekker 4 maal 30 stuks verstrekken (in totaal 120 stuks).

Het aantal herhalingen in combinatie met de verbruiksperiode duur resulteert in: (Aantal herhalingen + 1) x verbruiksperiode duur. De te verstrekken hoeveelheid is hierbij afhankelijk van de dosering. In geval van "Dosering = 3x per dag 2 stuks", "Aantal herhalingen = 3" en "Verbruiksperiode duur = 30 dagen", mag de verstrekker 4 maal (6 stuks per dag x 30 dagen=) 180 stuks verstrekken (in totaal 720 stuks).

4.1.34 Voorschrijven van niet geneesmiddelen (verbandmiddelen, krukken of andere hulpmiddelen)

Niet geneesmiddelen kunnen vanuit de G-standaard voorgeschreven worden op HPK niveau. Dit kan bijvoorbeeld een inhalator (Aerochamber, HPK 1915185) als hulpmiddel voor voorgeschreven aerosolen zijn. Niet geneesmiddelen zijn niet van toepassing voor het medicatieoverzicht of medicatiebewaking.

4.1.35 Nierfunctiewaarde sturen met het voorschrift

A) Nierfunctiewaarde met een nieuw voorschrift:
Ter preventie van een beroerte krijgt een patiënt (man, 65 jaar) voor het eerst Dabigatran voorgeschreven. De patiënt heeft een verminderde nierfunctie en de voorschrijver heeft een recente nierfunctiewaarde beschikbaar. Op basis van deze nierfunctiewaarde wijkt de voorschrijver af van de standaard dosering en maakt een medicatieafspraak aan met een lagere dosering van Dabigatran 2x daags 1 capsule van 110 mg vanaf 15 januari 2020. De voorschrijver maakt ook een verstrekkingsverzoek en stuurt het voorschrift (medicatieafspraak, verstrekkingsverzoek) met de laboratoriumuitslag nierfunctiewaarde aan de apotheker.

B) Nierfunctiewaarde reden voor een wijziging:
Een man van 70 jaar heeft enkele dagen geleden 3x daags 1 tablet metformine 500 mg voorgeschreven gekregen (medicatieafspraak met verstrekkingsverzoek). De arts heeft tegelijkertijd een bloed onderzoek in gang gezet om de nierfunctiewaarde te bepalen van de patiënt. De waarde was nog niet bekend op het moment van voorschrijven.

Uit het onderzoek blijkt dat de nierfunctie verminderd is en reden geeft tot aanpassing van de medicatieafspraak. De voorschrijver past de dosering op 17 januari 2020 aan naar 2x daags 1 tablet metformine 500 mg en bespreekt dit met de patiënt. Het nieuwe voorschrift (de 'technische' stop-medicatieafspraak, nieuwe medicatieafspraak) wordt met de laboratoriumuitslag nierfunctiewaarde door de voorschrijver aan de apotheek gestuurd. Omdat de patiënt de medicatie al had opgehaald en daardoor voldoende voorraad heeft, wordt er geen nieuw verstrekkingsverzoek meegestuurd.

C) Nierfunctiewaarde van toepassing vanwege geneesmiddel:
Patiënte krijgt vanwege een blaasontsteking Nitrofurantoine 100 mg, 2x daags 1 capsule voorgeschreven als kuur van 5 dagen en moet meteen starten op 6 januari 2020. Bij dit geneesmiddel moet de nierfunctie waarde (indien bekend en niet ouder dan 13 maanden) meegestuurd worden. De voorschrijver heeft voor deze patiënte een nierfunctie waarde beschikbaar, welke echter geen aanleiding geeft tot een aangepaste dosering. De voorschrijver stuurt het voorschrift (medicatieafspraak, verstrekkingsverzoek) met de laboratoriumuitslag nierfunctiewaardenaar de apotheker.

4.1.36 Annuleren eerder verstuurd voorschrift

Patiënt komt 's ochtends bij huisarts in verband met maagklachten. De huisarts schrijft pantoprazol voor en stuurt het voorschrift (MA + VV1) naar de voorkeursapotheek zoals bij de huisarts bekend is. Patiënt belt ’s middags op dat hij de medicatie nog niet heeft opgehaald en dat hij dit graag bij een andere apotheek wil doen i.v.m. een recente verhuizing, maar dat hij dit ’s ochtends is vergeten aan te geven. De huisarts stuurt de apotheek waar het eerdere voorschrift naartoe is gestuurd opnieuw het voorschrift, maar waarbij het VV de geannuleerd indicator bevat (MA + VV1”geannuleerd”), zodat de apotheker weet dat hij op dit voorschrift niet moet verstrekken. Daarna stuurt de voorschrijver een nieuw voorschrift (MA + VV2) naar de nieuwe apotheek van de patiënt. De patiënt kan de medicatie daar ophalen.
In medicatiebouwstenen ziet dit er als volgt uit:

De transacties zien er zo uit:

4.1.37 Wijzigen van andermans medicatieafspraak

Een patiënt slikt een keer per dag 40 mg Lisinopril in verband met hypertensie. Deze medicatieafspraak is eerder door de huisarts met de patiënt gemaakt. De patiënt komt binnen op de spoedeisende hulp in verband met een val door duizeligheid. De specialist constateert hypotensie en besluit om de dosering van de Lisinopril te verlagen naar een keer per dag 20 mg. Hierop stopt de specialist de huidige MA, en start de nieuwe MA met een lagere dosering. Hiermee wijzigt hij de medicatieafspraak met de patiënt. De specialist informeert de oorspronkelijke voorschrijver(de huisarts) hierover met een stop-MA en de nieuwe MA. De zorgverlener van de originele medicatieafspraak past de stopdatum aan in de bestaande medicatieafspraak. Dit kan desgewenst ook geautomatiseerd worden door het informatiesysteem. Hiermee wordt voorkomen dat na verloop van tijd de tweede zorgverlener geen gegevens meer hoeft op te leveren omdat de oplevertermijn is verstreken (ook geen stop-MA) terwijl de zorgverlener van de originele medicatieafspraak deze onterecht (zonder stopdatum) wel blijft opleveren.

4.1.38 Opstarten van een wisselend doseerschema

De voorschrijver schrijft bij een patiënt antistollingsmedicatie voor en geeft in de MA aan dat de medicatie gebruikt wordt volgens het schema van de trombosedienst. De voorschrijver stuurt een VV naar de apotheker en de patiënt wordt aangemeld bij de trombosedienst. Om de periode tot de trombosezorg betrokken is te overbruggen, maakt de voorschrijver een wisselend doseerschema aan voor de eerste periode. Na de aanmelding stelt de trombosedienst een doseerschema op dat het schema van de voorschrijver overschrijft of opvolgt. Vanaf dit moment neemt de trombosedienst de doseerschema’s over van de oorspronkelijke voorschrijver.

4.1.39 Tussentijds wijzigen wisselend doseerschema

Het kan nodig zijn om het doseerschema uit een WDS te herzien voor de stopdatum uit het schema. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt onverwacht een kleine ingreep moet ondergaan. In dit geval stopt de voorschrijver het lopende WDS met een technische stop (niet zichtbaar voor de gebruiker) en maakt de voorschrijver een nieuw WDS aan met enkele 0-doseringen de dagen voorafgaand aan de ingreep. De MA loopt in de tussentijd gewoon door.

4.1.40 Stoppen medicatie met een wisselend doseerschema

Wanneer de patiënt (tijdelijk) helemaal moet stoppen met het gebruik van antistollingsmedicatie, wordt dit vastgelegd op het niveau van de MA. De trombosearts maakt dan een stop-MA aan. Daarmee wordt ook het onderliggende WDS en de bijbehorende TA gestopt. De originele voorschrijver verwerkt de stopdatum ook in zijn MA. Als de antistollingsmedicatie na een aantal maanden weer opgestart moet worden, doet de oorspronkelijke voorschrijver van de antistollingsmedicatie dit door het proces van het opstarten van een WDS te volgen. Dus door een nieuwe MA te maken en een eerste WDS (zie de use case opstarten van een wisselend doseerschema).

4.2 Use cases Ter hand stellen

4.2.1 Nieuwe medicatieafspraak, medicatieverstrekking zelfde product

De patiënt is op 27 januari 2013 bij de apotheker om medicatie af te halen. De apotheker opent het dossier van de patiënt en verifieert het medicatiedossier. Het betreft een nieuwe medicatieafspraak voor deze patiënt. De relevante informatie van de voorschrijvende arts is weergegeven op het scherm van de apotheker:
Medicatieafspraak: Nitrofurantoïne capsule mga 100 mg, 2 maal daags 1 capsule, vanaf heden gedurende 5 dagen.
Verstrekkingsverzoek: Nitrofurantoïne capsule mga 100 mg; 10 stuks.

De apotheker kiest een product op basis van de medicatieafspraak en andere factoren (zoals bijvoorbeeld de voorraad van de apotheker, preferentiebeleid zorgverzekeraar):
FURABID CAPSULE MGA 100 MG
De apotheker voert medicatiebewaking uit met behulp van het informatiesysteem, er zijn geen signalen.
De apotheker voert farmaceutische zorg (therapietrouw, voorlichting, etcetera) uit en spreekt met de patiënt af hoe zij de medicatie zal gebruiken. Deze toedieningsafspraak op 27 januari 2013 luidt:
FURABID CAPSULE MGA 100 MG; 2 maal daags 1 capsule; vanaf heden gedurende 5 dagen. De apotheker verstrekt de medicatie aan de patiënt:
op 27 januari 2013, FURABID CAPSULE MGA 100 MG; 10 stuks. De apotheker informeert de voorschrijvende arts actief over de toedieningsafspraak en de medicatieverstrekking.
Het informatiesysteem van de apotheker maakt de nieuwe toedieningsafspraak en medicatieverstrekking beschikbaar voor de medebehandelaars van deze patiënt.

4.2.2 Nieuwe medicatieafspraak, nadere specificering product

Het verschil bij het specificeren van het product is dat de afspraak over toediening en ook de medicatieverstrekking afwijkt van de afspraak die de patiënt met de voorschrijvende arts heeft gemaakt. Verder is het proces hetzelfde als beschreven in de voorgaande paragraaf.

Voorbeeld
Medicatieafspraak: Nitrofurantoïne capsule mga 100 mg, 2 maal daags 1 capsule, vanaf heden gedurende 5 dagen.

De apotheker specificeert een ander product:

Nitrofurantoïne MC Actavis capsule 50 mg.

De apotheker spreekt met de patiënt af hoe zij de medicatie zal gebruiken. Deze toedieningsafspraak op 27 januari 2013 luidt:

Nitrofurantoïne MC Actavis capsule 50 mg; 4 maal daags 1 capsule; vanaf heden gedurende 5 dagen.

De apotheker verstrekt de medicatie aan de patiënt:

op 27 januari 2013, Nitrofurantoïne MC Actavis capsule 50 mg; 20 stuks.

4.2.3 Bestaande toedieningsafspraak voldoet

Het proces van het doen van een nieuwe medicatieverstrekking op basis van een bestaande medicatieafspraak, evt. bestaand verstrekkingsverzoek én toedieningsafspraak komt voor bij herhalen en is beschreven in paragraaf 4.2.10, situatie 2.

4.2.4 Medicatieafspraak gewenst (Informeren voorschrijver)

Voorbeeld 1 - dosering aanpassen:
De apotheker voert bij een patiënt van 70 jaar met creatinineklaring 45 ml/min een toedieningsafspraak in voor gabapentine tablet 600 mg 3x per dag 1 tablet. In de apotheek is de nierfunctie vastgelegd in het patiëntendossier, en op basis daarvan verschijnt er een signaal dat de maximale dosering 900 mg per dag is. De apotheker stuurt een voorstel medicatieafspraak met een aangepaste dosering van 300 mg 3x per dag en de reden voor dit voorstel (maximale dosering overschreden) naar de voorschrijver. De voorschrijver ontvangt het voorstel medicatieafspraak in zijn EVS. Hierop verstuurt de voorschrijver een aangepaste medicatieafspraak en optioneel een antwoord voorstel medicatieafspraak terug naar de apotheker.

Voorbeeld 2 – geneesmiddel tijdelijk stoppen:
De apotheker voert bij een patiënt van 50 jaar met een kuur fluconazol oraal in de actuele medicatie, een toedieningsafspraak in voor simvastatine. Er verschijnt een melding met het advies om te overwegen simvastatine tijdelijk te stoppen. De apotheker kan een voorstel medicatieafspraak voor het stoppen van simvastatine maken (stoptype 'tijdelijk'). Voor verdere stappen zie voorbeeld 1.

Voorbeeld 3 – geneesmiddel toevoegen:
De apotheker voert bij een vrouw van 55 jaar een toedieningsafspraak in voor prednison 10 mg per dag gedurende 3 maanden. De patiënt gebruikt geen osteoporoseprofylaxe. Er verschijnt een melding met het advies om een bisfosfonaat toe te voegen en na te gaan of de patiënt calcium en vitamine D gebruikt. Wanneer de patiënt deze middelen niet gebruikt kan de apotheker een voorstel medicatieafspraak voor deze middelen maken. Voor verdere stappen zie voorbeeld 1.

LET OP: het zal van de situatie afhangen of het zinvol is geautomatiseerd een voorstel voor aanpassing/toevoeging van een MA te doen. Als het advies complex is, kan het nog steeds zinvol zijn om te bellen en te overleggen, i.p.v. een digitaal voorstel te sturen.
De voorstel medicatieafspraak kan de voorschrijver helpen deze wijziging in de registratie door te voeren. Dit laatste is van belang wanneer medicatieafspraken worden geraadpleegd zoals in de dienstwaarneming huisartsen.

4.2.5 Aanschrijven en verstrekken

Wanneer een medicatieafspraak met verstrekkingsverzoek bij de apotheek binnen komt wordt deze verwerkt in het apotheek informatiesysteem tot een voorgenomen uitgifte. Dit wordt het moment van aanschrijven genoemd, welke als aanschrijfdatum in de medicatieverstrekking wordt vastgelegd. De verstrekkingsdatum wordt gevuld bij afhalen of overhandigen. De apotheker informeert de voorschrijver over de afhandeling van het voorschrift (toedieningsafspraak en/of medicatieverstrekking).

Het is mogelijk om meerdere verstrekkingen onder dezelfde TA aan te maken:

• Er komt een verstrekkingsverzoek binnen met een medicatieafspraak met een gebruiksperiode van een jaar.
• Er vindt een eerste verstrekking plaats met een nieuwe TA en een medicatieverstrekking welke voldoende is voor bijvoorbeeld een periode van 4 maanden.

• De tweede verstrekking wordt op basis van de bestaande medicatieafspraak, verstrekkingsverzoek en toedieningsafspraak uitgevoerd (er is geen nieuw voorschrift of een nieuwe toedieningsafspraak nodig). De nieuwe tweede medicatieverstrekking (met nieuwe aanschrijfdatum en de reeds bestaande bijbehorende toedieningsafspraak) wordt verstuurd naar de voorschrijver wanneer de verstrekkingsdatum geregistreerd is.

4.2.6 Patiënt vraagt herhaalrecept via arts (reactief herhalen)

Een arts heeft eerder hypertensie geconstateerd bij een patiënt (57 jaar) en heeft de patiënt hiervoor medicatie voorgeschreven. De patiënt gebruikt deze medicatie en de medicatie raakt op. De patiënt doet een verzoek om de medicatie te herhalen via bijvoorbeeld de herhaallijn, telefonisch, per e-mail aan de praktijk, balie/doosjes, website, app of portaal van de arts. De arts geeft toestemming voor herhaling. Dit leidt tot een nieuw verstrekkingsverzoek.
Bijvoorbeeld:

De huisarts doet, in het kader van de medicatieafspraak van 30 maart 2010:

Nifedipine mga 30 mg; 1 maal daags 1 tablet vanaf 30 maart 2010 tot voor onbepaalde duur

op 13 april 2013 een verstrekkingsverzoek aan een apotheker naar keuze van de patiënt:

Nifedipine tablet mga 30 mg; ‘voor drie maanden’.

In overleg met de patiënt kan de voorschrijver het verstrekkingsverzoek met de bijbehorende medicatieafspraken als opdracht versturen naar de apotheker naar keuze van de patiënt. Daarnaast stelt de voorschrijver het nieuwe verstrekkingsverzoek beschikbaar aan medebehandelaars en patiënt. De bestaande medicatieafspraken waren reeds eerder beschikbaar gesteld.

De apotheker ontvangt het verstrekkingsverzoek tezamen met de medicatieafspraak en handelt het af conform het proces van ter hand stellen en start met de processtap farmaceutische zorg.

Wanneer de patiënt op basis van een toedieningsafspraak of op basis van zijn gebruik om een herhaalrecept vraagt, waarbij de medicatieafspraak niet digitaal beschikbaar is, maakt de arts een nieuwe medicatieafspraak die gebaseerd is op deze toedieningsafspraak of gebruik van de patiënt. Er vindt dan geen verwijzing plaats naar de bestaande medicatieafspraak.

4.2.7 Patiënt vraagt herhaalrecept via apotheker (Informeren voorschrijver)

De patiënt vraagt herhaling van medicatie aan bij apotheker, bijvoorbeeld via herhaallijn, telefonisch, e-mail, balie/doosjes, website, app of portaal van de apotheker.
De apotheker stuurt een voorstel verstrekkingsverzoek ter autorisatie aan de voorschrijver. De arts beoordeelt het voorstel verstrekkingsverzoek en accordeert deze. Hij informeert de apotheker via het antwoord voorstel verstrekkingsverzoek en stuurt een nieuw verstrekkingsverzoek samen met de actuele afspraken naar de apotheker. De apotheker vervolgt het proces van ter hand stellen en start met de processtap farmaceutische zorg.

Als de voorschrijver geen verstrekkingsverzoek afgeeft informeert hij de apotheker via het antwoord voorstel verstrekkingsverzoek hierover.

4.2.8 Proactief herhaalrecept door apotheker (Informeren voorschrijver)

De patiënt heeft zich in het verleden aangemeld voor proactief herhalen en de apotheker heeft dit geregistreerd in het eigen apotheek informatiesysteem (AIS). De herhaalmodule van dit informatiesysteem zal een signaal genereren wanneer een patiënt nieuwe medicatie nodig heeft. Als er een nieuw verstrekkingsverzoek nodig is komt dit overeen met het proces beschreven in de vorige paragraaf, alleen de trigger is niet de patiënt maar de apotheker (of zijn informatiesysteem) zelf. Proactief herhalen wordt ook gebruikt voor GDS, zie paragraaf 4.2.11.

4.2.9 Verstrekken op basis van bestaand verstrekkingsverzoek

De patiënt levert een herhaalrecept in bij de apotheker. Het betreft in dit geval een verzoek tot medicatieverstrekking op basis van een bestaand, nog geldig, verstrekkingsverzoek. Zie hiervoor paragraaf 4.2.10 situatie (3).

4.2.10 Knippen van recept

Een patiënt gebruikt al jaren dezelfde medicatie. De medicatieafspraak kan voor onbepaalde duur worden gemaakt. Ook de toedieningsafspraak volstaat voor onbepaalde duur. De patiënt komt dan in aanmerking voor een jaarrecept. Wanneer de patiënt een jaarrecept krijgt dan moet er geknipt worden door de apotheker. De geknipte recepten zijn feitelijk geen 'herhaalrecept' maar we noemen het in de wandelgangen wel zo.
Er zijn drie situaties:
1) Patiënt komt terug bij behandelend arts en de klachten zijn nog niet over. De voorschrijver schrijft hetzelfde voor (bij een verlopen medicatieafspraak wordt een nieuwe medicatieafspraak met nieuw verstrekkingsverzoek gemaakt en bij een nog lopende medicatieafspraak wordt alleen een nieuw verstrekkingsverzoek gemaakt).

2) Voorschrijver en patiënt spreken initieel af: 90 stuks met 3x herhalen. De patiënt krijgt initieel 90 stuks verstrekt. De volgende keer dat de patiënt bij de apotheker komt wordt er een medicatieverstrekking gedaan onder de bestaande afspraken.

3) Voorschrijver en patiënt spreken initieel af: 360 stuks gedurende een jaar. De apotheker knipt dit in 4 deelverstrekkingen. De patiënt krijgt dan initieel 90 stuks verstrekt en kan zonder nieuw verstrekkingsverzoek daarna nog 3x bij de apotheker een medicatieverstrekking afhalen van 90 stuks.

Deze laatste situatie beschrijft feitelijk de situatie van het knippen van een jaarrecept door de apotheker.

4.2.11 Het opstarten en continueren van GDS

Het voorbeeld hierna toont het proces rondom één geneesmiddel dat door de patiënt voor onbepaalde duur wordt gebruikt. In het informatiesysteem van de voorschrijver en de apotheker staan (onder andere) de volgende gegevens over een patiënt:

• De medicatieafspraak op 2 januari 2013 luidt: Metoprolol tablet mga 100 mg (succinaat); een maal daags een tablet; van 2 januari 2013 voor onbepaalde duur.
• De toedieningsafspraak op 2 januari 2013 luidt: Metoprolol PCH retard 100 tablet mga 95 mg; een maal daags een tablet; van 2 januari 2013 voor onbepaalde duur.

Deze bejaarde patiënt heeft zoveel medicatie dat hij geen overzicht meer heeft: een potentieel gevaar. Op 6 februari spreken de apotheker en de voorschrijver af dat de medicatieverstrekking van geneesmiddelen aan deze patiënt gebeurt via GDS.

De GDS wordt opgestart: de apotheker stuurt een voorstel verstrekkingsverzoek (qua gebeurtenis vergelijkbaar met het huidige verzamelrecept of autorisatieformulier).

Het voorstel verstrekkingsverzoek van 6 februari luidt:

• Verstrekkingsverzoek ten behoeve van de medicatieafspraak van 2 januari 2013: Metoprolol tablet mga 100 mg (succinaat), en een verbruiksperiode voor voldoende voorraad tot en met 1 mei 2013.

De apotheker stuurt het voorstel naar de voorschrijver. De voorschrijver fiatteert het voorstel op 6 februari en stuurt het als verstrekkingsverzoek ongewijzigd naar de apotheker. In zowel het informatiesysteem van de voorschrijver als de apotheker wordt bij de patiënt het kenmerk GDS aangezet.

De apotheker kiest met de patiënt een deeltijd voor het middel. Deze toedieningsafspraak luidt als volgt:

• Op 7 februari is afgesproken: Metoprolol PCH retard 100 tabl mga 95 mg; 1 tablet ‘s morgens; vanaf 11 februari (week 6) voor onbepaalde duur.

De apotheker verstrekt iedere tweede week een baxterrol medicatie met (onder andere) de Metoprolol:

• Verstrekking 1: De apotheker verstrekt op vrijdag 8 februari 2013: 14 tabletten; gepland voor week 6 en 7 (een verbruiksduur van 2 weken).
• Verstrekking 2: De apotheker verstrekt op vrijdag 22 februari: 14 tabletten; gepland voor week 8 en 9.
• Verstrekking 3, 4, 5, enzovoorts...

Bij elke medicatieverstrekking wordt aangegeven dat deze via GDS geleverd is.
Na drie maanden volgt opnieuw een voorstel verstrekkingsverzoek van de apotheek aan de voorschrijver, enzovoorts.

Beschouwing

• Het toepassen van een voorstel verstrekkingsverzoek in plaats van een autorisatieformulier maakt de betekenis ervan eenduidig.
• Doordat in de huidige situatie toedieningsafspraken en medicatieverstrekkingen als één aflevering wordt geregistreerd, is het moeilijk om in de grote hoeveelheid berichten zinvolle informatie te vinden. Het scheiden van het afleverbericht in twee bouwstenen maakt het overzicht eenvoudiger te overzien: er zijn géén nieuwe medicatieafspraken en er is één nieuwe toedieningsafspraak gemaakt. De resterende logistieke gegevens bevatten geen verrassingen. De medicatieverstrekkingen hoeven in dit scenario niet onder de aandacht van de huisarts te komen.
• Deze wijze van registreren en uitwisselen voorkomt dubbele registratie, en fouten ten gevolge daarvan.
• De toedieningsafspraken vormen de basis voor toedienlijst en aftekenlijsten van verpleeg- en verzorgingshuizen. Het aftekenen ervan komt overeen met de toediening(en).

4.2.12 De apotheker wijzigt van handelsproduct

Dit scenario bouwt voort op het vorige scenario: na een half jaar wordt een ander handelsproduct afgesproken met de patiënt (toedieningsafspraak), omdat het andere product niet leverbaar is. Er wordt geen nieuwe medicatieafspraak gemaakt, op dat niveau vindt geen wijziging plaats. De toedieningsafspraak wordt gewijzigd:

• Op 1 juli is afgesproken: Metoprolol Sandoz ret 100 tabl mga 95 mg; 1 tablet ‘s morgens; vanaf 3 juli voor onbepaalde duur. Reden: niet leverbaar.

De toedieningsafspraak is een wijziging van de toedieningsafspraak van 7 februari (welke stopt op 2 juli (23.59u)) en is een concrete invulling van de medicatieafspraak van 2 januari. De apotheker informeert de huisarts over deze gegevens.

Beschouwing
Deze wijziging in de concrete invulling van de medicatieafspraak door middel van een toedieningsafspraak, verandert niets aan de geldigheid van de medicatieafspraak. Dit komt het overzicht ten goede. Aanvullend kan, doordat de apotheker de reden van aanpassing vastlegt en uitwisselt, de voorschrijver beter inschatten of de informatie relevant is.

4.2.13 Medicatie toevoegen aan GDS

Wanneer nieuwe medicatie wordt toegevoegd aan bestaande GDS kan de voorschrijver kiezen voor directe toevoeging aan de rol (Wijziging in GDS per direct) of met ingang van de volgende rol (Wijziging in GDS per rolwissel). Dit geeft de voorschrijver aan in de medicatieafspraak (Aanvullende informatie). Wanneer gekozen wordt voor ‘Wijziging in GDS per direct’ zal de apotheker de medicatie eerst los, naast de bestaande GDS leveren. Dit betekent dat er een toedieningsafspraak door de apotheker wordt gemaakt voor de overbruggingsperiode. Met ingang van de nieuwe rol wordt de nieuwe medicatie toegevoegd aan de rol. Met ingang van de ingangsdatum van de nieuwe rol kan er een toedieningsafspraak worden gemaakt door de apotheker met specifieke toedientijden. Wanneer de 'overbruggings-toedieningsafspraak' al de juiste toedientijden bevat wordt er geen nieuwe toedieningsafspraak gemaakt bij opname in de rol.

Wanneer gekozen wordt voor 'Wijziging in GDS per rolwissel' zal de apotheker de medicatie opnemen in de eerstvolgende rol die wordt uitgegeven aan de patiënt. Er hoeft geen toedieningsafspraak gemaakt te worden voor de overbruggingsperiode.

4.2.14 Medicatie in GDS stoppen

Wanneer medicatie wordt gestopt wordt er een stop-medicatieafspraak gemaakt door de voorschrijver. De apotheker wordt conform het proces geïnformeerd over deze stop-medicatieafspraak en kan de levering daarop aanpassen. De apotheker zal een stop-toedieningsafspraak maken. Zie hiervoor paragraaf 2.2.5.3 en 2.3.6.3.

4.2.15 GDS leverancier levert ander handelsproduct

Het kan zijn dat een GDS leverancier een ander handelsproduct levert dan door de apotheek in de TA is opgenomen. Hier is dus sprake van een wijziging in de HPK welke zorgt voor een gewijzigde TA. Eventueel is dit pas achteraf, na terugkoppeling van de GDS leverancier van de definitieve invulling.

4.2.16 Parallelle toedieningsafspraken bij GDS- en niet-GDS-verstrekking

Een patiënt slikt twee tot drie keer per dag 20 mg pantoprazol in verband met maagklachten. De eerste twee tabletten zijn vaste dosering en worden geleverd in GDS. De derde tablet neemt hij zo nodig en is los verpakt. Op een bepaald moment is de pantoprazol 20 mg van Sandoz niet leverbaar voor losse verstrekkingen. Daarop besluit de apotheker om Apotex te verstrekken. Hiervoor stopt hij de bestaande TA en splitst deze (onder de bestaande MA) op in twee TA’s, beide met dezelfde startdatum/tijd. De eerste TA heeft betrekking op de vaste dosering in GDS, de tweede gaat over de zo nodig tablet.
NB. Er is op dit moment nog geen relatie tussen de verstrekking en een specifieke TA. Daarom is nu niet te zien bij welke TA een verstrekking hoort zonder de inhoud te checken. Er wordt gekeken of dit in de toekomst anders moet.

4.2.17 Afhandelen stoppen medicatieafspraak

Wanneer er door de voorschrijver afgesproken wordt medicatie te stoppen wordt een stop-MA gemaakt. Deze stop-MA wordt bij de apotheker ingevuld door het stoppen van de toedieningsafspraak.

4.2.18 Verstrekken onder andermans toedieningsafspraak

Een patiënt slikt twee keer per dag 20 mg pantoprazol in verband met maagklachten. Tijdens een vakantie komt de patiënt erachter dat hij zijn medicatie vergeten is. Hij gaat naar een HAP bij hem in de buurt en vraagt om extra tabletten voor tijdens zijn vakantie. De dienstdoende arts stuurt een VV aan de dienstapotheek onder de bestaande MA.
De apotheker van de dienstapotheek ziet het medicatievoorschrift en maakt een MVE aan onder de reeds bestaande TA voor de 10 tabletten die de patiënt nodig heeft en informeert de dienstdoende arts over deze verstrekking. Daarbij stuurt de apotheker een kopie van de oorspronkelijke TA mee.
NB. De oorspronkelijke voorschrijver en verstrekker worden niet automatisch geïnformeerd, maar de gegevens zijn voor hen wel beschikbaar.

4.2.19 Wijzigen van andermans toedieningsafspraak

Een patiënt slikt twee keer per dag 20 mg pantoprazol in verband met maagklachten. Tijdens een vakantie komt de patiënt erachter dat hij zijn medicatie vergeten is. Hij gaat naar een HAP bij hem in de buurt en vraagt om extra tabletten voor tijdens zijn vakantie. De dienstdoende arts stuurt een VV aan de dienstapotheek onder de bestaande MA.
De apotheker van de dienstapotheek constateert dat zij geen voorraad pantoprazol van Sandoz hebben, maar van Apotex. Hierop stopt ze de huidige TA, start ze de nieuwe TA voor de Apotex en maakt ze de MVE voor de 10 tabletten Apotex aan. De dienstapotheker informeert de oorspronkelijke apotheker hierover en de oorspronkelijke apotheker verwerkt de stop-TA.

4.3 Use cases Toedienen

4.3.1 Toedienlijst opstarten

Wanneer gestart wordt met het gebruik van een toedienlijst, bijvoorbeeld wanneer de patiënt in zorg komt bij een (professionele) toediener, start met GDS-medicatie of niet-GDS-medicatie, vindt een intake plaats met de patiënt en voorschrijver, apotheker of toediener (proces verschilt per zorginstelling). Vervolgens vindt er overleg plaats tussen voorschrijver, apotheker, toediener en/of patiënt waarbij afgestemd wordt welke medicatie op de toedienlijst komt en welke (richt)toedientijden geschikt zijn. De apotheker registreert de (richt)toedientijden in de TA en stelt de benodigde medicatiegegevens voor de toedienlijst (actief) beschikbaar aan toediener en/of patiënt.

4.3.2 Exacte toedientijden nodig

Wanneer er exacte toedientijden nodig zijn, bijvoorbeeld in geval van een wisselwerking tussen medicatie kan de voorschrijver of apotheker aangeven dat een exacte toedientijd nodig is en dat de toedientijd geen richttijd is. De voorschrijver of apotheker kan dit vastleggen door aan te geven dat de toedientijd niet flexibel is. Standaard wordt uitgegaan van flexibele (richt)toedientijden. Een exacte toedientijd moet vermeld worden op de toedienlijst, zodat de toediener weet dat van deze toedientijd niet afgeweken mag worden.

4.3.3 Ontbreken (richt)toedientijden

Wanneer (richt)toedientijden ontbreken in zowel MA als TA zoeken toedieners contact met de voorschrijver of apotheker om de (richt)toedientijd te achterhalen. Dit wordt niet digitaal ondersteund in deze informatiestandaard.

4.3.4 Niet-GDS-medicatie zo nodig

Niet-GDS-medicatie zo nodig staat op de toedienlijst, maar niet per toedienmoment en/of tijd, omdat dit van te voren niet bekend is. Wanneer het relevant is (bijv. bij interactie met andere medicatie) kunnen er wel (richt)toedientijden meegegeven worden.

Zie de volgende use cases voor praktische voorbeelden: 4.1.4 Zo nodig medicatie, 4.1.5 Kuur zo nodig startend in de toekomst, 4.1.6 Twee doseringen van hetzelfde geneesmiddel tegelijkertijd, 4.1.7 Hetzelfde geneesmiddel met verschillende sterkte tegelijkertijd.

4.3.5 Meerdere apotheken leveren medicatie

Meerdere apothekers kunnen betrokken zijn bij medicatieverstrekkingen voor één patiënt. Dit gaat bijvoorbeeld om verstrekkingen door een poliklinische apotheker, naast de verstrekkingen door een openbare apotheker of verstrekkingen van add-on medicatie door een ziekenhuisapotheker, naast verstrekkingen door een openbare apotheker. Wanneer meerdere apothekers medicatie leveren, is iedere apotheker zelf verantwoordelijk voor de medicatiegegevens die nodig zijn voor de toedienlijst. Dit omvat dus ook de (richt)toedientijden in de TA. De verantwoordelijkheid om te bepalen of een toevoeging/wijziging past bij het totaal van (bekende) medicatiegegevens ligt bij de voorschrijver of apotheker van de laatst toegevoegde/gewijzigde medicatie. Dit gaat dan om zowel medicatiebewaking als om (richt)toedientijden. De medicatiegegevens worden (actief) beschikbaar gesteld, zodat alle medicatiegegevens vanuit de verschillende apothekers op één toedienlijst kunnen komen.

4.3.6 Wijziging in GDS-medicatie vanaf volgende levering of per direct

Indien GDS-medicatie gewijzigd wordt, is het situatieafhankelijk of deze wijziging per direct of pas vanaf de eerstvolgende levering kan ingaan. De voorschrijver kan dit aangeven in de MA. Indien het gaat om een directe wijziging, moet dit direct zichtbaar zijn op de toedienlijst, zodat de (professionele) toediener de juiste (hoeveelheid) medicatie toedient. Bij een wijziging die pas bij de eerstvolgende levering ingaat, moet dit niet direct op de toedienlijst worden aangepast, omdat de oude afspraken op dat moment nog geldig zijn. De toedienlijst moet pas worden aangepast op het moment dat de wijziging ook daadwerkelijk ingaat.

Zie ook use case 4.2.13 Medicatie toevoegen aan GDS.

4.3.7 Verhogen dosering GDS-medicatie in nieuwe MBH

Patiënt krijgt iedere dag 1 tablet propranolol 40 mg toegediend. Wegens onvoldoende effect besluit de voorschrijver de dosis te verhogen naar 80 mg 1x daags. Er wordt voor deze MA een nieuwe MBH aangemaakt, want het voorschrijven op prescriptieniveau wijzigt. Echter, de patiënt heeft nog voor enkele dagen voorraad van de 40 mg tabletten in haar GDS-rol zitten. Daarom besluit de apotheker om tot de rolwissel over 5 dagen de GDS-medicatie aan te vullen met het toedienen van 1 tablet propranolol 40 mg buiten de GDS, naast de tablet uit de GDS. De apotheker maakt twee TA’s aan, namelijk één voor de oude GDS-medicatie en één voor de overbrugging een niet-GDS bij de medicatieverstrekking. Bij de nieuwe rol GDS (rolwissel) worden de 80 mg tabletten in haar GDS opgenomen.

4.3.8 Verlagen dosering GDS in nieuwe MBH

Patiënt krijgt iedere dag 1 tablet propranolol 80 mg toegediend. Wegens een te sterk effect besluit de voorschrijver de dosis zo snel mogelijk te verlagen naar 40 mg 1x daags. Er wordt voor deze MA een nieuwe MBH aangemaakt. Patiënt heeft nog voor enkele dagen voorraad van de 80 mg tabletten in haar GDS-rol zitten. Omdat de toediener tabletten niet mag halveren besluit de verstrekker dat de overgebleven GDS-zakjes dezelfde dag nog worden opgehaald en worden vervangen door een nieuwe GDS-rol met de 40 mg tabletten.

4.3.9 Wijziging verwerkt door de apotheker

Wijziging door de voorschrijver, zoals het starten van nieuwe medicatie, het wijzigen van de dosering, het (tijdelijk) stoppen van medicatie, legt de voorschrijver vast in de MA en/of het VV. De apotheker verwerkt deze in de TA en/of MVE. Dit vindt plaats tijdens openingstijden van de openbare apotheker, maar ook wanneer er een wijziging plaatsvindt buiten de openingstijden en er een medicatieverstrekking nodig is. De dienstapotheker verstrekt in dit geval de medicatie en er zijn dan meerdere apotheken die medicatie leveren (zie ook paragraaf 2.5.9.4). De medicatiegegevens van de apotheker(s) en de voorschrijver(s) worden door de voorschrijver en dienstapotheker (actief) beschikbaar gesteld aan de toediener voor de toedienlijst.

4.3.10 Wijziging niet verwerkt door de apotheker

Wanneer een wijziging in de medicatie van een patiënt plaatsvindt door toedoen van de voorschrijver buiten de openingstijden van de openbare apotheker en er geen medicatieverstrekking nodig is, is er geen tussenkomst van een apotheker. In dit geval is de MA leidend en stelt de voorschrijver deze(actief) beschikbaar. De toediener ziet op de toedienlijst de gewijzigde of gestopte MA en deze overrulet alle medicatiebouwstenen binnen dezelfde medicamenteuze behandeling. Deze situatie is ook van toepassing als de apotheker de wijziging van de voorschrijver nog niet heeft verwerkt. De apotheker zorgt zo snel mogelijk alsnog voor aanpassing van de TA.

4.3.11 Aanvullende informatie

Aanvullende informatie is een aanvullende uitleg over het gebruik voor de (professionele) toediener en/of patiënt. Een voorbeeld hiervan is dat bij het stoppen van een fentanylpleister er een extra instructie is dat de pleister verwijderd moet worden. Een ander voorbeeld is dat bij dosering van een halve tablet een instructie is bijgevoegd wat er met de andere halve tablet moet gebeuren. Deze gegevens kunnen vastgelegd worden in vrije tekst in de toelichting van de MA, TA en/of WDS.

Zie use case 4.1.8 Toelichting in medicatieafspraak bij bewust gekozen bijzonderheid van de informatiestandaard MP9 voor meer informatie.

4.3.12 Medicatietoediening afwijkend ten opzichte van toedienlijst

Er kan een afwijking zijn geweest in de toediening ten opzichte van wat door de voorschrijver en apotheker is vastgelegd in de MA of TA. Dit kan een afwijking betreffen in tijdstip, hoeveelheid, toedieningsweg, toedieningssnelheid, product of het in het geheel niet toedienen. Een (professionele) toediener kan in overleg met de voorschrijver van de regels afwijken als deze goede argumenten heeft en veilige zorg en veilig werken wordt gerealiseerd. De reden van de afwijking wordt in de MTD vastgelegd.

4.3.13 Medicatietoediening zonder medicatieafspraak en toedieningsafspraak

Bij een spoedsituatie kan er mogelijk (nog) geen MA en TA beschikbaar zijn, maar moet de (professionele) toediener op basis van een mondelinge/telefonische MA medicatie toedienen. Deze medicatie staat dan niet op de toedienlijst. De (professionele) toediener legt een dergelijke MTD vast in het informatiesysteem van de toediener (o.a. ECD, TDR). Dit is de eerste bouwsteen in een nieuwe medicamenteuze behandeling (MBH) en dus start de toediener hier een MBH.

4.3.14 Medicatietoediening van zelfzorgmedicatie

Volgens de veilige principes in de medicatieketen heeft de toediener geen taak in het toedienen van zelfzorgmedicatie, behalve als deze uiteindelijk wordt voorgeschreven door een voorschrijver (MA wordt aangemaakt). Dan komt de zelfzorgmedicatie als GDS- of als niet-GDS-medicatie (zo nodig) op de toedienlijst.

4.3.15 Corrigeren/annuleren van toediening

Dit betreft het corrigeren of annuleren van een MTD omdat een toediener een fout in de registratie maakte en er geen medicatietoediening heeft plaatsgevonden. Indien de MTD nog niet gedeeld is met andere zorgverleners, dan kan de toediener die MTD zelf aanpassen of schrappen (annuleren) uit het eigen informatiesysteem. Indien de MTD al wel gedeeld is met andere zorgverleners dan annuleert de toediener deze foutieve MTD en maakt een nieuwe MTD onder dezelfde MBH met de juiste informatie. De toediener stelt de gecorrigeerde MTD en nieuwe MTD (actief) beschikbaar.

4.3.16 Opschorten van toediening

Er zijn gevallen waarbij de toediening niet is gelukt en in overleg met een voorschrijver of apotheker op een later moment alsnog toegediend kan worden. Als de medicatietoediening binnen de gemaakte afspraken over flexibele toedientijden valt, kan de toediener afwijken van de (richt)toedientijd.

Een voorbeeld voor het opschorten van toediening is:

• Medicatietoediening is niet gelukt, maar de bedoeling is om deze medicatietoediening op een later (of soms eerder) moment op de dag nog een keer te proberen. Bij deze medicatietoediening is sprake van het opschorten van de toediening én van een afwijking van de toedienlijst.

4.3.17 Medicatietoediening door voorschrijver

Een voorschrijver kan net als een (professionele) toediener medicatie toedienen bij een patiënt en deze handeling vastleggen in een MTD.

4.3.18 Meerdere toedienorganisaties

Meerdere toedienorganisaties kunnen betrokken zijn bij de medicatietoediening van één patiënt. Dit gaat bijvoorbeeld om zorgverlening waarbij de medicatietoedieningen in de avond of nacht door een andere organisatie geleverd wordt dan overdag. Wanneer meerdere toedienorganisaties de zorg leveren, kunnen deze zorgverleners elkaars MTD’s raadplegen om het proces van toedien van medicatie te volgen. De handelingen van de ene organisatie kan namelijk effect