mp:V3.0.0-Ontwerp medicatieproces 9

Deze pagina is in ontwikkeling.

Dit is de NL versie

Click here for the ENG version

Voor een overzicht van relevante wiki-pagina's voor Medicatieproces zie Landingspagina_Medicatieproces

1 Inleiding

Dit document is het functioneel ontwerp van de informatiestandaard Medicatieproces. Het beschrijft de algemene werking en specifieke praktijksituaties. Daarbij is voor een concrete situatie het vastleggen en uitwisselen van informatie beschreven aan de hand van actoren (mensen, informatiesystemen) en transacties (welke informatie wordt wanneer uitgewisseld).

Doelgroep voor dit document zijn:

• zorgverleners;
• informatieanalisten en -architecten;
• softwareleveranciers.

1.1 Scope en visie

Dit document is tot stand gekomen binnen het programma Medicatieproces. Het programma Medicatieproces beoogt allereerst om bestaande knelpunten in het medicatieproces op te lossen, rekening houdend met de huidige wetgeving en de haalbaarheid van concrete resultaten binnen afzienbare termijn.

Een van de belangrijkste knelpunten betreft het onvoldoende zicht hebben op de medicatie die de patiënt gebruikt. Dit heeft onder andere te maken met het vermengen van therapeutische en logistieke informatie wat leidt tot een onoverzichtelijke medicatiehistorie. Het onderscheid tussen therapie en logistiek is als volgt gemaakt:

• Therapie omvat de ‘medisch-inhoudelijke’ aspecten. Het omvat onder andere de medicamenteuze (behandelings-)afspraken, de begeleiding en de uitvoering ervan. Ook de therapeutische intentie, het (werkelijk) gebruik, zelfmedicatie en farmacotherapie zijn termen die passen onder de paraplu van ‘therapie’, zoals in dit document is bedoeld.
• Logistiek omvat de aspecten rondom de fysieke goederenstroom van geneesmiddelen, inclusief aanvragen, planning en afleveringen. Ook de medicatievoorraad en het verbruik ervan vallen onder dit begrip.

Het programma heeft rekening gehouden met huidige wetgeving en haalbaarheid binnen een afzienbare termijn. De visie gaat wel verder dan de scope van het programma Medicatieproces en legt het fundament voor een situatie waarin het verstrekkingsverzoek verdwijnt. Het uiteindelijke doel is dat voorschrijvers zich uitsluitend bezig houden met therapeutische aspect (welk geneesmiddel, welke sterkte, welke dosering, wanneer starten, etc.). Daardoor is het maken van een verstrekkingsverzoek niet meer nodig. In plaats daarvan maakt de voorschrijver medicatieafspraken met de patiënt. Op basis van deze medicatieafspraken verzorgt de apotheker het logistieke proces en daarmee kan het verstrekkingsverzoek verdwijnen. Dit is echter (nog) niet mogelijk vanwege wetgeving. Het programma Medicatieproces zet wel de eerste noodzakelijke stap in die richting.

1.2 Leeswijzer

De volgende paragraaf bevat een introductie van de belangrijkste bouwstenen en termen die in dit document gebruikt worden. In hoofdstuk 2 zijn de verschillende processen (voorschrijven, ter hand stellen, toedienen, gebruiken) uitgewerkt. Het doel van de beschrijving is helder te maken hoe het zorgproces in de gewenste situatie loopt, welke processtappen nodig zijn, welke actoren daaraan deelnemen, welke informatie daarbij van toepassing is en welke uitwisselingsmomenten er zijn. De processen zijn volgens een vaste indeling beschreven:

• Huidige situatie
  Deze paragraaf beschrijft de relevante verschillen van de huidige situatie ten opzichte van de gewenste situatie (“soll”, volgens deze informatiestandaard). Hier vindt u dus knelpunten terug.
• Procesbeschrijving met de paragrafen:
  • Preconditie
    De voorwaarden waaraan voldaan moet zijn vóór het starten van het proces.
  • Trigger Event
    De gebeurtenis die het proces start.
  • Een of meerdere processtappen
    Beschrijving van een onderdeel van het proces.
  • Postconditie
    De voorwaarden waaraan voldaan is nadat de processtappen van het proces zijn uitgevoerd.
• Use cases
  Opsomming van de use cases die horen bij dit deelproces. De uitwerking van de use cases is opgenomen in Hoofdstuk 4.
• Informatiesystemen en transactiesgroepen
  Deze paragraaf beschrijft de betrokken informatiesystemen, systeemrollen, transacties en transactiegroepen in relatie tot de processtappen. Alle informatie rond informatiesystemen en transactiegroepen is ook opgenomen in Hoofdstuk 7.

In hoofdstuk 3 zijn enkele domeinspecifieke invullingen van het medicatieproces beschreven bijvoorbeeld die bij de dienstwaarneming in de ambulante situatie. In Hoofdstuk 4 zijn verschillende use cases in meer detail beschreven. De praktijk situaties zijn in een groot aantal gevallen ontleent aan de huisartsenpraktijk maar zijn illustratief voor vergelijkbare situaties in een andere setting. De use cases zijn onderverdeeld naar deelproces, zoals aangegeven in Hoofdstuk 2.
Hoofdstuk 5 beschrijft hoe een medicatieprofiel kan worden opgebouwd uit de verschillende bouwstenen. In Hoofdstuk 7 is een overzicht opgenomen van alle informatiesystemen, systeemrollen, transacties en transactiegroepen. Aanwijzingen voor de functionaliteit van verschillende informatiesystemen zijn uitgewerkt in Hoofdstuk 8.

1.3 Introductie van relevante termen

1.3.1 Therapeutische en logistieke bouwstenen

De use cases bevatten een beschrijving van het proces en de gegevenselementen die daarin een rol spelen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van groepen van bij elkaar horende gegevenselementen: zorginformatiebouwstenen (zib), de zorginformatiebouwstenen zijn in sommige gevallen aangevuld met elementen die nodig zijn voor de context en/ of het werkproces. In de dataset is uitgewerkt uit welke gegevenselementen deze bouwstenen bestaan. De dataset bevat de complete set van definities van de gegevenselementen in de bouwstenen. De bouwstenen met hun gegevenselementen worden gebruikt in verschillende scenario’s waarmee zorgtoepassingen kunnen worden ingericht/gemodelleerd of waarmee koppelvlakken voor gegevensuitwisseling worden gedefinieerd.

Onderstaande figuur geeft de bouwstenen weer. Zij zijn gerangschikt naar (deel)proces en naar therapie versus logistiek.

Onderstaande tabel geeft een beschrijving van deze bouwstenen. Ook de vier aanvullende concepten ‘voorstel medicatieafspraak’ (therapeutisch), 'antwoord voorstel medicatieafspraak' (therapeutisch), 'voorstel verstrekkingsverzoek’ (logistiek) en ‘antwoord voorstel verstrekkingsverzoek’ (logistiek) zijn beschreven.

Bouwsteen	Afk.	Beschrijving
medicatieafspraak	MA	Een medicatieafspraak is het voorstel van een voorschrijver tot gebruik van medicatie waarmee de patiënt akkoord is. Ook de afspraak om het medicatiegebruik te stoppen is een medicatieafspraak.
wisselend doseerschema	WDS	Een wisselend doseerschema is het doseerschema van een (externe) voorschrijver, waarbij het onderdeel gebruiksinstructie van een medicatieafspraak concreet wordt ingevuld. Het doseerschema kan tussentijds aangepast worden zonder dat de medicatieafspraak gewijzigd hoeft te worden.
verstrekkingsverzoek	VV	Een verstrekkingsverzoek is het verzoek van een voorschrijver aan de apotheker om medicatieverstrekking(en) te doen aan de patiënt, ter ondersteuning van de geldende medicatieafspraken.
toedieningsafspraak	TA	Een toedieningsafspraak is de gebruiks- (of toedienings-)instructie van de apotheker aan de patiënt (of zijn vertegenwoordiger of toediener), waarbij een medicatieafspraak concreet wordt ingevuld.
medicatieverstrekking	MVE	Een medicatieverstrekking is de ter handstelling van een hoeveelheid van een geneesmiddel aan de patiënt, zijn toediener of zijn vertegenwoordiger.
medicatietoediening	MTD	Medicatietoediening is de registratie van de afzonderlijke toedieningen van het geneesmiddel aan de patiënt door de toediener (zoals een verpleegkundige of patiënt zelf), in relatie tot de gemaakte afspraken.
medicatiegebruik	MGB	Medicatiegebruik is een uitspraak over historisch, huidig of voorgenomen gebruik van een geneesmiddel.
medicatieverbruik	MVB	Het verbruik is de logistieke invalshoek van het gebruik. Het beschrijft tot wanneer een patiënt heeft gedaan of nog kan doen met een (deel)voorraad geneesmiddelen.
voorstel medicatieafspraak	VMA	Het voorstel medicatieafspraak is een advies of verzoek van de apotheker, voorschrijver of de patiënt aan de voorschrijver van de MA over de afgesproken medicatie. Het adviesverzoek kan bijvoorbeeld inhouden medicatie te evalueren, te stoppen, te starten of te wijzigen.
antwoord voorstel medicatieafspraak	AVMA	Het antwoord voorstel medicatieafspraak is een antwoord van de voorschrijver op de voorstel medicatieafspraak. Hierin geeft de voorschrijver aan akkoord te gaan (waarna een (aangepaste) medicatieafspraak zal volgen) of niet (en de reden daarvoor).
voorstel verstrekkingsverzoek	VVV	Het voorstel verstrekkingsverzoek is een voorstel van de apotheker aan de voorschrijver om (een) medicatieverstrekking(en) te fiatteren ten behoeve van geldende medicatieafspr(a)ak(en). Dit is vergelijkbaar met de huidige situatie van het aanbieden van het autorisatieformulier of verzamelrecept of het ter ondertekening aanbieden van een herhaalrecept. Ook de patiënt kan een voorstel verstrekkingsverzoek indienen bij de voorschrijver.
antwoord voorstel verstrekkingsverzoek	AVVV	Het antwoord voorstel verstrekkingsverzoek is een antwoord van de voorschrijver op het voorstel verstrekkingsverzoek. Hierin geeft de voorschrijver aan akkoord te gaan (waarna een verstrekkingsverzoek zal volgen) of niet (en de reden daarvoor).

Tabel 1 Bouwstenen – beschrijving

1.3.2 Medicatieoverzicht

Zie hoofdstuk 5 voor meer informatie over deze overzichten, welke bouwstenen daarbij van toepassing zijn en hoe een medicatieprofiel/actueel overzicht kan worden samengesteld.

1.3.3 Medicamenteuze behandeling

De verschillende medicatiebouwstenen representeren stappen in het medicatieproces, van het voorschrijven van een geneesmiddel (medicatieafspraak en/of verstrekkingsverzoek), gevolgd door het ter hand stellen (toedieningsafspraak en/of medicatieverstrekking) tot en met het toedienen en gebruik. Het model is zo ingericht dat therapeutische bouwstenen en logistieke bouwstenen van elkaar gescheiden zijn.
Scope
Om de onderlinge samenhang tussen de medicatiebouwstenen te kunnen benoemen, is het begrip ‘medicamenteuze behandeling’ geïntroduceerd.

Medicamenteuze behandeling is in de informatiestandaard een technisch begrip. Het heeft als doel om:

1. de verzameling van samenhangende medicatiebouwstenen eenduidig te identificeren, en
   
2. regels op toe te passen waarmee de actuele situatie eenduidig wordt bepaald.

De functionele toepassing van het begrip medicamenteuze behandeling is als volgt:

• Het starten van medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) wordt gedaan door het maken van een eerste medicatieafspraak binnen een nieuwe medicamenteuze behandeling.
• Het stoppen van medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) gebeurt door een nieuwe medicatieafspraak te maken binnen dezelfde medicamenteuze behandeling (een stop-medicatieafspraak).
• Het wijzigen van de medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) gebeurt door:

1. de bestaande medicatieafspraak te stoppen en
2. een nieuwe medicatieafspraak met de wijziging te maken binnen dezelfde medicamenteuze behandeling. De ingangsdatum van deze nieuwe medicatieafspraak kan ook in de toekomst liggen.

Het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel resulteert altijd in een nieuwe medicatieafspraak. Een medicatieafspraak hoort altijd bij één medicamenteuze behandeling. Vooralsnog bepaalt het PRK-niveau (Prescriptie Kode uit de G-standaard) van het geneesmiddel of de medicatieafspraak bij een nieuwe of bestaande medicamenteuze behandeling hoort. In de toekomst wordt dit mogelijk verruimd naar SNK-niveau (Stam Naam Kode uit de G-standaard) zodat sterktewijzigingen en geneesmiddelen uit dezelfde groep niet meer leiden tot een nieuwe medicamenteuze behandeling. Een nadere beschrijving is te vinden in paragraaf 2.2.5 Processtap: Maken Medicatieafspraak.
Uitzonderingen:

• Middelen zonder PRK (een niet geneesmiddel zoals krukken of verbandmiddelen). In dit geval bepaalt het HPK niveau (Handels Product Kode uit de G-standaard) of deze tot een nieuwe medicamenteuze behandeling leidt.
• Medicatie zonder PRK (magistralen bestaan veelal uit meerdere stoffen die niet onder eenzelfde PRK vallen, deze stoffen worden afzonderlijk als ingrediënten opgenomen in de medicatieafspraak). Elk magistraal of aanpassing daarop valt onder een nieuwe medicamenteuze behandeling.
• Eigen artikelen zonder PRK (artikelen die in het interne informatiesysteem onder de 90 miljoen nummers opgeslagen staan, zoals bijvoorbeeld halve tabletten, veel gebruikte magistralen). Elk artikel of aanpassing daarop valt onder een nieuwe medicamenteuze behandeling.
• Infusen (wordt nog uitgezocht)

Voorbeelden
Een vijftal voorbeelden lichten de reikwijdte van een medicamenteuze behandeling toe:

• Diazepam 5 mg 4x daags 1 tablet wordt gewijzigd naar diazepam 5 mg 3x daags 1 tablet. Het PRK van beide middelen is gelijk, ze vallen beide onder dezelfde medicamenteuze behandeling.
• Paroxetine tablet 10 mg 1 maal per dag 1 tablet wordt gewijzigd naar paroxetine tablet 20 mg 1 maal per dag 1 tablet. Het betreft hierbij een wijziging van een medicatieafspraak met twee verschillende geneesmiddelen op PRK-niveau. Bij deze wijziging dient dus de eerste medicamenteuze behandeling te worden beëindigd en een nieuwe medicamenteuze behandeling te worden gestart.
• Uit voorzorg is een maagbeschermer afgesproken bij een behandeling met prednison: prednison en maagbeschermer zijn hier twee verschillende geneesmiddelen, die parallel aan elkaar lopen en apart van elkaar gewijzigd en gestopt kunnen worden. Daarmee vallen zij niet onder dezelfde medicamenteuze behandeling.
• Het wisselen van bètablokker naar een ACE-remmer betekent een andere PRK en wordt dan ook ingevuld met het stoppen van de medicamenteuze behandeling van de bètablokker én het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling voor de ACE-remmer.
• Wanneer er geen PRK is en de samenstelling van de geneesmiddelen in de medicatieafspraak verandert (elke wijziging in de ingrediënten), wordt de bestaande medicamenteuze behandeling beëindigd en wordt een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart. Dit geldt bijvoorbeeld voor magistralen, infusen en eigen artikelen.

Ontstaan medicamenteuze behandeling
In onderstaande figuur is het ontstaan van de medicamenteuze behandeling (MBH) schematisch weergegeven. Bij het ontstaan van een nieuwe bouwsteen (MA, TA, VV, MVE, MTD of MGB) wordt eerst gecontroleerd of het nieuwe medicatie betreft of dat er al een bouwsteen met hetzelfde product bestaat en actueel is. Hiervoor worden zowel de eigen als andermans bouwstenen beschouwd. In de meeste informatiesystemen zal de gebruiker van het informatiesysteem aangeven een wijziging te willen uitvoeren op één van de bestaande medicatiebouwstenen of nieuwe medicatie op te willen voeren. In dat geval is het eenvoudig om te ontdekken of er al een medicamenteuze behandeling is waar de bouwsteen bij hoort.

• Wanneer er geen bestaande bouwsteen voor deze medicatie is dan wordt een nieuwe bouwsteen gemaakt met een nieuwe medicamenteuze behandeling.
• Wanneer er een bouwsteen bestaat met een medicamenteuze behandeling dan wordt de gebruiker van het informatiesysteem gevraagd of de nieuwe bouwsteen en de bestaande bouwsteen bij dezelfde behandeling horen. Wanneer dit het geval is dan wordt dezelfde medicamenteuze behandeling gebruikt. Wanneer de bouwstenen niet bij dezelfde behandeling horen dan wordt een nieuwe medicamenteuze behandeling gemaakt.

Parallelle medicatieafspraken
Binnen een medicamenteuze behandeling kunnen meerdere medicatieafspraken gelijktijdig actueel zijn. Dit zijn alle medicatieafspraken die op dit moment geldig zijn (“huidig”) of in de toekomst geldig worden. Binnen een medicamenteuze behandeling is in principe op enig moment één medicatieafspraak geldig. Maar er is een aantal situaties waarin parallelle medicatieafspraken denkbaar zijn:

1. Zelfde geneesmiddel, andere sterkte waarbij eigenlijk in één afspraak de totale sterkte voorgeschreven wordt.
2. Aan elkaar gerelateerde (andere) geneesmiddelen die samen gegeven worden en je ook als één geheel wilt beschouwen bij evaluatie van de therapie.
3. Technische omissies in informatiesystemen bij bijvoorbeeld complexe doseerschema’s of combinatie-infusen.

Situatie 1 kan worden opgelost door op een hoger niveau (SNK) voor te schrijven. G-standaard/Zindex werkt hieraan, maar dit is nog niet mogelijk. Tot die tijd wordt gekozen voor het combineren van 1 of meer producten in dezelfde medicatieafspraak door de producten als ingrediënt op te nemen. Dit is vergelijkbaar met magistrale producten. De gebruiksinstructie voor al deze producten moet dan wel identiek zijn.
Situatie 2 wordt in informatiesystemen op verschillende wijze opgelost, met eigen groeperingsmechanismen. Het betreft hier het relateren van verschillende medicamenteuze behandelingen. De informatiestandaard laat dit vrij en heeft hiervoor dus geen universeel groeperingsmechanisme.
Situatie 3 is de enige situatie waarin parallelle medicatieafspraken onder één medicamenteuze behandeling toegestaan zijn. Complexe op- en afbouwschema’s en combinatie infusen kunnen in één medicatieafspraak worden opgenomen maar niet alle informatiesystemen ondersteunen dit. Voor die informatiesystemen is het toegestaan om parallelle medicatieafspraken in één medicamenteuze behandeling te maken.

1.3.4 Samenhang tussen de bouwstenen en medicamenteuze behandeling

In onderstaande figuur is de samenhang tussen de bouwstenen en de medicamenteuze behandeling schematisch weergegeven. Hier volgt een beschrijving van de relaties tussen de bouwstenen onderling en met medicamenteuze behandeling:

• De bouwstenen horen bij één medicamenteuze behandeling. Een medicamenteuze behandeling heeft tenminste één medicatieafspraak en kan 0 of meer van de bouwstenen verstrekkingsverzoeken, wisselend doseerschema's, toedieningsafspraken, medicatieverstrekkingen, gebruik en medicatietoediening hebben. Tenzij bijvoorbeeld zelfmedicatie met gebruik is vastgelegd of er een papieren recept is aangeleverd, dan kan een medicamenteuze behandeling bestaan zonder medicatieafspraak, maar met medicatiegebruik, medicatietoediening of een toedieningsafspraak. Een MBH blijft altijd bestaan, het kan alleen zijn dat hij niet meer effectief is, omdat er geen actuele bouwstenen meer onder hangen.
  Een voorstel medicatieafspraak, antwoord voorstel medicatieafspraak, voorstel verstrekkingsverzoek en antwoord voorstel verstrekkingsverzoek vallen nog buiten de medicamenteuze behandeling omdat het gaat om een concept/voorstel dat al dan niet leidt tot een definitieve medicatieafspraak of verstrekkingsverzoek met een relatie naar een medicamenteuze behandeling. Een voorstel medicatieafspraak kan leiden tot nul (wanneer het advies niet opgevolgd wordt), één of meerdere medicatieafspraken en een voorstel verstrekkingsverzoek kan leiden tot nul (wanneer het voorstel niet gehonoreerd wordt), één of meerdere verstrekkingsverzoeken.
• Een MBH kan ook alleen een stop-MA hebben naast bijvoorbeeld een gebruiksbouwsteen. Bijvoorbeeld in het geval dat de zorgverlener de patiënt verzoekt om het gebruik van een vrij verkrijgbaar geneesmiddel (ook wel zelfzorgmedicatie of Over-The-Counter (OTC) medicatie genoemd) te stoppen. Dan legt de zorgverlener het gebruik van de zelfzorgmedicatie vast in een gebruiksbouwsteen en stopt het gebruik door het maken van een stop-afspraak (stop-MA die onder dezelfde MBH hangt).
• Een MA kan verwijzen naar de vorige MA of een TA of MGB waarop deze gebaseerd is. Dit mag ook een MA, TA of MGB onder een andere medicamenteuze behandeling zijn. Het kan zijn dat er geen digitale MA beschikbaar is (bijvoorbeeld Papieren recept (paragraaf 4.1.17)), deze MA moet dan worden aangemaakt. Die MA mag verwijzen naar de TA of MGB. Een apotheker is nooit de bron van een MA; hij kan wel een kopie hebben.
• Binnen een medicamenteuze behandeling is in principe op enig moment één medicatieafspraak geldig. Alleen vanwege technische omissies in informatiesystemen bij bijvoorbeeld complexe doseerschema’s of combinatie-infusen, zijn parallelle medicatieafspraken toegestaan (zie ook vorige paragraaf).
• Een medicatieafspraak wordt ondersteund door nul (wanneer er nog voldoende voorraad is of wanneer er geen medicatieverstrekking nodig is), één of meerdere (wanneer er bijvoorbeeld sprake is van doorlopende medicatie) verstrekkingsverzoeken.
• Een verstrekkingsverzoek is gebaseerd op de actuele medicatieafspraken en eventueel reeds bestaande bijbehorende toedieningsafspraken in een behandeling. Dit kunnen er meerdere zijn.
• Een verstrekkingsverzoek verwijst naar één of meerdere MA’s (bij bijvoorbeeld een tussentijdse doseringsverhoging kan er een Verstrekkingsverzoek gedaan worden die zowel de voorraad voor de bestaande MA aanvult als de voorraad voor de toekomstige MA start).
• Een verstrekkingsverzoek kan resulteren in nul (bijvoorbeeld wanneer de patiënt de medicatie niet afhaalt) tot meerdere medicatieverstrekkingen.
• Een medicatieafspraak kan leiden tot nul, één of meerdere wisselend doseerschema’s.
• Er kunnen meerdere (evt. parallelle) toedieningsafspraken gebaseerd zijn op dezelfde medicatieafspraak (bijvoorbeeld wanneer een apotheker wisselt van handelsproduct of wanneer het geneesmiddel geleverd wordt in twee of meer geneesmiddelen met andere sterkte waarbij de totale sterkte gelijk blijft of wanneer de distributievorm wisselt). Wanneer er een papieren recept wordt aangeleverd en de medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek niet digitaal beschikbaar zijn, is er een toedieningsafspraak zonder verwijzing naar een medicatieafspraak.
• Een medicatieafspraak hoeft niet altijd te leiden tot een toedieningsafspraak. Bijvoorbeeld wanneer er geen verstrekkingsverzoek nodig is bij een MA met korte gebruiksperiode, waarbij de patiënt nog voldoende voorraad heeft.
• Een toedieningsafspraak wordt ondersteund door nul (wanneer er voldoende voorraad is), één of meerdere medicatieverstrekkingen.
• Een medicatieverstrekking is gebaseerd op een medicatieafspraak (en een toedieningsafspraak) en in de ambulante situatie op een verstrekkingsverzoek. De uitzondering hierop is de verkoop ten behoeve van zelfzorgmedicatie: deze heeft geen medicatieafspraak en geen verstrekkingsverzoek. Zelfzorgmedicatie verstrekt door de apotheker kan wel door die apotheker worden vastgelegd als toedieningsafspraak met medicatieverstrekking of door een willekeurige zorgverlener of de patiënt zelf als gebruik.
• Een medicatieverstrekking kan meerdere toedieningsafspraken ondersteunen.
• Een medicatie- of toedieningsafspraak kan opgevolgd worden door een nieuwe medicatie- of toedieningsafspraak. Dit kan het geval zijn bij een wijziging van de bestaande medicatie (wijziging MA en/of TA) of bij het stoppen van het medicatiegebruik (stoppen MA/TA).

1.3.5 Informeren en (actief) beschikbaar stellen

Hoofdstuk 2 beschrijft het medicatieproces. Daarbij zijn processtappen opgenomen met de tekst 'Informeren' of '(Actief) beschikbaar stellen'. Onderstaande tabel bevat een nadere omschrijving van de betekenis hiervan. In hoofdstuk 2 is verder uitgewerkt in welke situatie er sprake is van actief versturen danwel beschikbaar stellen.

Term	Toelichting
Informeren	Informeren betekent het geadresseerd sturen van een opdracht of verzoek aan een andere actor. Het gaat hier om een zogenaamde 'push' van informatie: de actor stuurt de informatie gericht naar de ander. Dit kan bijvoorbeeld met een elektronisch bericht via een digitaal netwerk, papier (bijvoorbeeld door een recept bestemd voor een apotheker mee te geven met de patiënt), een fax, een combinatie van bovengenoemde opties.
(Actief) beschikbaar stellen	De zorgverlener stelt de informatie (actief) beschikbaar voor een andere actor. Het gaat in deze processtap om: actief versturen ofwel informeren (‘push’) zoals hierboven beschreven of geautomatiseerd beschikbaar stellen aan zorgverleners en/of de patiënt wanneer deze daarom vragen op basis van vooraf verleende toestemming of een combinatie van beide voorgaande bullets. Gegevens worden altijd beschikbaar gesteld en daarnaast heeft de zorgverlener de keus om medebehandelaars en/of de patiënt op enig moment in het proces ook geadresseerd te informeren. Gegevens kunnen in overleg met de patiënt naar een door de patiënt gewenste zorgverlener worden verstuurd (informeren).

Tabel 2 Informeren versus (Actief) beschikbaarstellen

Het technisch mechanisme (‘pull’, ‘publish and subscribe’, ‘push’, etc.) waarmee gegevens (actief) beschikbaar worden gesteld is infrastructuur afhankelijk en daarom niet in dit document uitgewerkt.

Artsenfederatie KNMG beschrijft in zijn publicatie “Van wet naar praktijk: implementatie van de WGBO Deel 4. Toegang tot patiëntengegevens” wanneer er sprake is van veronderstelde toestemming en expliciete toestemming. Op de uitwisseling beschreven in deze informatiestandaard zijn de vigerende wettelijke kaders en richtlijnen rond toestemming en opt-in van toepassing en derhalve niet expliciet beschreven.

1.4 Legenda/Uitleg

Een handleiding bij deze Nictiz wiki documentatie is te vinden op:
http://informatiestandaarden.nictiz.nl/wiki/Handleiding_Wiki_documentatie
Daarin is ook een legenda opgenomen bij de verschillende diagrammen die in dit document voorkomen.

2 Medicatieproces

Dit hoofdstuk beschrijft het medicatieproces in relatie tot de bouwstenen voor zowel de 1e, 2e als 3e lijnszorg. In de kern is het proces in al deze lijnen hetzelfde. Het belangrijkste verschil is welke apotheek de medicatie levert: de openbare apotheek (incl. poliklinische apotheek) of de ziekenhuisapotheek.
Daarnaast is het verschil dat in de ambulante setting een verstrekkingsverzoek nodig is om medicijnen geleverd te krijgen. In de klinische setting is dit niet nodig: de (ziekenhuis)apotheker zorgt dat de medicijnen er zijn zolang de medicatieafspraak loopt.

Het medicatieproces is een cyclisch proces dat bestaat uit voorschrijven, ter hand stellen, toedienen en gebruiken. Het proces start op het moment dat de patiënt/cliënt bij de zorgaanbieder (huisarts, ziekenhuis of andere instelling) komt voor een behandeling met een geneesmiddel en eindigt wanneer de medicatie niet meer gebruikt hoeft te worden. Het proces is weergegeven in onderstaande figuur. De gele balk betreft het proces van medicatieverificatie, groen voorschrijven, paars ter hand stellen, oranje toedienen en gebruiken. De blauwe balk geeft het ontvangen of opvragen van beschikbaar gestelde gegevens aan, dit kan in elk van de deelprocessen plaats vinden. Een verdere uitwerking hiervan is in het vervolg van dit hoofdstuk bij het betreffende deelproces beschreven.
In de volgende paragrafen zijn de processen medicatieverificatie, voorschrijven, ter hand stellen, toedienen en gebruiken beschreven.

2.1 Proces: medicatieverificatie

Voorafgaande aan het proces van voorschrijven wordt het werkelijke medicatiegebruik van de patiënt vastgesteld. Dit gebeurt:

• in de huisartsenpraktijk door de huisarts tijdens het consult,
• op de huisartsenpost, SEH (Spoedeisende Hulp), crisisdienst GGZ (Geestelijke gezondheidszorg) door bijvoorbeeld de triagist of de behandelaar zelf, zo snel mogelijk, bij aankomst of opname,
• bij klinische of dagopname in een ziekenhuis of andere instellingen door bijvoorbeeld de verpleging, apothekersassistent of poliklinische/ziekenhuisapotheker,
• bij poliklinisch consult door bijvoorbeeld de verpleging, doktersassistent of behandelaar zelf.

2.1.1 Huidige situatie

• In de huidige situatie wordt aan de patiënt of de familie/mantelzorgers gevraagd welke medicatie zij gebruiken. Soms is de patiënt niet in staat om hier antwoord op te geven. Familie/mantelzorgers (indien bekend) kunnen hier vaak ook geen antwoord op geven. De arts neemt dan contact op met huisarts of apotheek om de medicatie te achterhalen. Buiten kantooruren en in het weekend lukt dit slecht.

2.1.2 Preconditie

De patiënt komt op (poliklinisch) consult of wordt (in de toekomst) opgenomen.

2.1.3 Trigger event

• Ambulante setting: consult van en/of voorschrijven aan ambulante patiënten en patiënten die in een andere zorginstelling verblijven. Medicatieverificatie gebeurt dan vaak tijdens het evalueren van de behandeling (zie paragraaf 2.2.4).
• Klinische setting: voorbereiding bij opname van patiënt.

2.1.4 Proces

De zorgverlener verzamelt de medicatiegegevens uit verschillende bronnen. Bronnen kunnen zijn:

• verhaal van patiënt,
• afleveroverzichten van apotheken,
• digitaal beschikbare medicatiegegevens van zorgverleners of PGO (Persoonlijke GezondheidsOmgeving),
• meegenomen medicatie,
• indien nodig telefonische informatie van eigen apotheker of huisarts.

De zorgverlener voert de medicatieverificatie uit met de patiënt en legt daarbij de geverifieerde medicatie als medicatiegebruik (MGB, incl. zelfzorgmedicatie) vast. Er ontstaat een geactualiseerd medicatieprofiel; zie ook paragraaf 5.1.

In de praktijk zal alleen wanneer dit klinisch relevant is de medicatieverificatie leiden tot het vastleggen van gebruik en het actualiseren van het medicatieprofiel. Hierbij kan vooral gedacht worden aan opname en ontslag.
De vastgelegde gegevens rond medicatiegebruik worden ter beschikking gesteld voor medebehandelaars en patiënt zodat deze de gegevens kunnen opvragen.

2.1.5 Postconditie

Het medicatiegebruik van de patiënt is vastgelegd. Medicatiegegevens (gebruik) zijn beschikbaar gesteld.

2.1.6 Informatiesystemen en transactiegroepen

Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van alle informatiesystemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van medicatieverificatie zijn in onderstaand overzicht opgenomen.

2.2 Proces: voorschrijven

Deze paragraaf beschrijft het proces van voorschrijven. Het gaat hierbij om alle voorschrijvers; denk bijvoorbeeld aan: huisarts, specialist, andere arts of specialistisch verpleegkundige met een voorschrijfbevoegdheid. Het proces van voorschrijven bestaat uit het evalueren van de eventueel reeds bestaande medicamenteuze behandeling. Zo nodig wordt er een medicatieafspraak gemaakt en, alleen in de ambulante situatie, eventueel een verstrekkingsverzoek. Ten slotte worden de vastgelegde gegevens (actief) beschikbaar gesteld. Voor een plaat van dit proces zie hoofdstuk 13.

2.2.1 Huidige situatie

Afwijkingen in de huidige situatie (ten opzicht van de gewenste) betreffen:

• Het logistieke proces bepaalt vaak de registratie (en zeker de communicatie). Het wijzigen en stoppen van medicatie wordt onvoldoende vastgelegd en/of gecommuniceerd. Dit leidt onder andere tot onnauwkeurige medicatiebewaking, onjuist gebruik en onjuiste medicatieprofielen.
  In plaats van het logistieke proces zou het farmacotherapeutisch beleid bepalend moeten zijn.
• Doordat de therapeutische intentie niet gecommuniceerd wordt naar de apotheker, is uit de beschikbare gegevens niet af te leiden of een aanvraag voor een herhaalrecept binnen die therapeutische intentie valt. Hierdoor kan onterecht een geneesmiddel hervat of gecontinueerd worden.
• Wanneer een wijziging niet wordt gecommuniceerd kan een aanvraag voor een herhaalrecept (via de apotheker) gebaseerd zijn op een verouderde gebruiksinstructie. Dit kan gemakkelijk leiden tot fouten.
• Vanuit de poliklinische setting wordt een medicatieafspraak en/of een verstrekkingsverzoek nu meestal niet (elektronisch) verstuurd naar de apotheker.

2.2.2 Preconditie

Er is een bepaalde reden waarom een voorschrijver een medicamenteuze behandeling wil starten of evalueren/herzien.

2.2.3 Trigger event

De trigger voor het proces is het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling of evalueren van een lopende behandeling of het ontvangen van een voorstel verstrekkingsverzoek of voorstel medicatieafspraak of het ontvangen van een afhandeling voorschrift van een apotheker of opname in of ontslag van een patiënt uit een instelling.

2.2.4 Processtap: Evalueren (medicamenteuze) behandeling

Om de behandeling te kunnen evalueren is er behoefte aan een actueel overzicht van medicatiegegevens. Het dossier van de zorgverlener wordt zo mogelijk en indien nodig aangevuld met gegevens uit externe bronnen en eventueel wordt aan de patiënt gevraagd welke geneesmiddelen hij gebruikt. Dit gebruik kan door de zorgverlener worden vastgelegd. Desgewenst vindt er eerst uitgebreidere medicatieverificatie plaats (zie paragraaf 2.1).

De behandelend arts evalueert de (medicamenteuze) behandeling en besluit tot:

• het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling door het maken van een eerste medicatieafspraak en/of
• het continueren, stoppen (definitief of tijdelijk) of wijzigen van een bestaande medicatieafspraak (1 of meerdere) en/of
• het corrigeren/annuleren van een bestaande medicatieafspraak en/of
• accorderen voorstel verstrekkingsverzoek (en antwoorden via het antwoord voorstel verstrekkingsverzoek) of voorstel medicatieafspraak.

In de volgende paragraaf worden deze situaties nader toegelicht. Zie ook paragraaf 1.3.3 voor meer informatie over het begrip medicamenteuze behandeling.

2.2.5 Processtap: Maken medicatieafspraak

Bij het maken van een medicatieafspraak geldt het uitgangspunt: elke wijziging wordt vastgelegd in een nieuwe medicatieafspraak. Een wijziging wordt technisch ingevuld door het beëindigen van de bestaande medicatieafspra(a)k(en) door de stopdatum (einddatum van de gebruiksperiode) in te vullen én het maken van een nieuwe medicatieafspraak met de wijzigingen .
Medicatieafspraken kunnen ook gemaakt worden om te starten in de toekomst. Ze krijgen dan een gebruiksperiode met een toekomstige ingangsdatum die dus later is dan de datum van de afspraak. Een eventuele voorgaande medicatieafspraak heeft dan een stopdatum pas net voor de ingangsdatum/tijd van de toekomstige. In de gebruiksperiode kan ook enkel een ingangsdatum aangegeven worden (zonder duur of stopdatum), dit is het geval bij doorlopende medicatie. Om verwarring te voorkomen tussen 'tot' en 'tot en met' is het meegeven van de tijd altijd verplicht bij de stopdatum. 'Tot en met' datum (bij een gehele dag) is tijdstip 23:59:59 van toepassing.

Voordat de medicatieafspraak (actief) beschikbaar wordt gesteld, vindt medicatiebewaking plaatst conform de geldende richtlijnen. Dit is onderdeel van deze processtap.

In de volgende paragrafen zijn de verschillende situaties beschreven waarin een medicatieafspraak wordt gemaakt: eerste medicatieafspraak, continueren medicatie, stoppen medicatie, tijdelijk onderbreken medicatie, wijzigen medicatie of het corrigeren/annuleren van een medicatieafspraak. Informatie over de Medicamenteuze behandeling wordt bekend verondersteld (zie paragraaf 1.3.3).

2.2.5.1 Nieuwe medicatieafspraak

Een nieuwe medicatieafspraak wordt gemaakt bij de start van een medicamenteuze behandeling of een wijziging daarvan. Wanneer er een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart wordt dient de voorschrijver te overwegen of een bestaande medicamenteuze behandeling gestopt moet worden. De beschrijving in paragraaf 1.3.3 gaat uit van het meest gangbare proces van voorschrijven tot toedienen of gebruiken. In de overgangssituatie of bij het ontbreken van digitale gegevens kan het ook gebeuren dat een medicamenteuze behandeling systeemtechnisch gezien begint met bijvoorbeeld een toedieningsafspraak. Dit treedt bijvoorbeeld op wanneer de apotheker de medicatieafspraak met bijbehorende medicamenteuze behandeling niet digitaal heeft ontvangen. De apotheker start dan een nieuwe medicamenteuze behandeling bij het maken van de toedieningsafspraak. Dit kan met elke andere bouwsteen ook het geval zijn. Zo kan ook de patiënt bijvoorbeeld een medicamenteuze behandeling starten door het vastleggen van medicatiegebruik zonder daarbij de oorspronkelijke medicamenteuze behandeling te hebben.

2.2.5.2 Continueren medicatie

In een aantal gevallen blijft de therapeutische intentie van de voorschrijver gelijk en hoeft de medicatieafspraak niet aangepast te worden. Dit gebeurt bijvoorbeeld

• in de ambulante situatie wanneer er alleen een nieuw verstrekkingsverzoek gewenst is ingeval van een herhaling, of
• bij opname in een instelling waarbij de thuismedicatie wordt doorgebruikt, al dan niet gecombineerd met ‘Medicatie in Eigen Beheer’

In deze beide gevallen wordt de bestaande medicatieafspraak niet aangepast.
Wanneer, bijvoorbeeld bij een opname of ontslag, sprake is van een wijziging in PRK wordt in alle gevallen de bestaande medicamenteuze behandeling beëindigd door het maken van een stop-MA (zie Stoppen medicatie (paragraaf 2.2.5.3)) en een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart (zie Nieuwe medicatieafspraak (paragraaf 2.2.5.1.)).

2.2.5.3 Stoppen medicatie

Medicatie wordt gestopt door het maken van een nieuwe medicatieafspraak (stop-MA) binnen dezelfde medicamenteuze behandeling. De reden van het stoppen wordt in deze medicatieafspraak vastgelegd. De medicatie kan per direct of in de toekomst gestopt worden.
De nieuwe stop-medicatieafspraak is een kopie van de bestaande medicatieafspraak met:

• in de gebruiksperiode als stopdatum de datum waarop de medicatieafspraak eindigt (kan ook in de toekomst liggen),
• een stopdatum die ook moet terugkomen in de tekstuele omschrijving van de gebruiksinstructie,
• een eigen auteur,
• een eigen afspraakdatum,
• stoptype 'definitief',
• verwijzing naar de specifieke medicatieafspraak die gestopt wordt (toekomstige medicatieafspraken blijven bestaan). Het is niet mogelijk om een stop-MA aan te maken zonder verwijzing naar de MA die gestopt moet worden, behalve als er geen MA beschikbaar is in de MBH om naar te verwijzen. Wanneer er alleen TA('s) en/of MGB('s) beschikbaar zijn in de MBH moet de voorschrijver deze kunnen stoppen met een stop-MA zonder relatie naar MA.

Voor een medicatieafspraak waarin al direct een stopdatum is afgesproken, bijvoorbeeld in geval van een kuur, is geen aanvullende stop-MA nodig. Wanneer een medicatieafspraak met een stopdatum die nog in de toekomst ligt wordt verlengd, is dat een gewone wijziging (zie Wijzigen medicatie (paragraaf 2.2.5.5)). De stop-MA kan een gebruiksperiode nooit verlengen. Een stop-MA heeft ook het stoptype 'definitief' als het een stop-MA is als gevolg van een wijziging. Bij een wijziging wordt de stop-MA opgevolgd door een nieuwe medicatieafspraak. Voor de eindgebruikers is de stop-MA als gevolg van een wijziging minder relevant. Een stop-MA als gevolg van een wijziging wordt ook wel een technische stop-MA genoemd. De user-interface dient hierbij adequaat te ondersteunen. Een voorschrijver zal hier minder behoefte aan hebben dan een apotheker die zijn logistieke proces mogelijk moet aanpassen vanwege de wijziging. Wanneer een voorschrijver na het aanmaken van een stop-MA de gebruiksperiode nog verder wil inkorten, wordt hiervoor nog een stop-MA aangemaakt. Deze stop-MA verwijst naar de meest recente MA en dat is de eerste stop-MA.

2.2.5.4 Tijdelijk onderbreken en hervatten van medicatie

Tijdelijk onderbreken is het stoppen van het medicatiegebruik gedurende een bepaalde, vooraf bekende of onbekende, periode. Tijdelijk onderbreken kan per direct of in de toekomst plaatsvinden. In de periode van onderbreken blijft de medicatie relevant voor medicatiebewaking in verband met het mogelijk hervatten in de toekomst. Tijdelijke substitutie met een ander middel is dus geen onderbreking maar daadwerkelijk stoppen van het eerste middel en het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling met het substituut. Tijdelijk onderbreken bestaat uit twee medicatieafspraken: als start van de onderbreking wordt een medicatieafspraak (stop-MA) vastgelegd overeenkomstig de stop-MA (zie vorige paragraaf), maar met stoptype 'tijdelijk' en voor het hervatten van de medicatie wordt een nieuwe medicatieafspraak (met eventueel reden van hervatting) vastgelegd. Al deze medicatieafspraken vallen onder dezelfde medicamenteuze behandeling. De reden van de onderbreking wordt in de stop-MA vastgelegd. De stop-MA verwijst naar de originele medicatieafspraak om deze tijdelijk te onderbreken. Het stoptype voor het tijdelijk onderbreken van medicatie is 'tijdelijk'.

2.2.5.5 Wijzigen medicatie

Het wijzigen van een medicatieafspraak kan onder andere betrekking hebben op:

a) de dosering,

b) de sterkte van het geneesmiddel,

c) toedieningswijze,

d) de duur (bijvoorbeeld een verlenging van de therapie);

e) de verantwoordelijk voorschrijver.

Bij een overstap naar een geheel ander geneesmiddel is er in principe sprake van het overstappen op een andere medicamenteuze behandeling (zie ook paragraaf 1.3.3). In dat geval stopt de arts de bestaande behandeling (zie paragraaf 2.2.5.3) en start een nieuwe (zie paragraaf 2.2.5.1).
Wijzigingen worden, bij gelijkblijvende PRK, vastgelegd onder dezelfde medicamenteuze behandeling. Bij een wijziging wordt er een technische stop-MA gemaakt (zie paragraaf 2.2.5.3) en een nieuwe medicatieafspraak met de wijziging. Mocht de wijziging worden doorgevoerd in een toekomstige MA dan wordt er een technische annuleer-MA gemaakt (zie paragraaf 2.2.5.7) en een nieuwe toekomstige medicatieafspraak met de wijziging. De afspraak datum van de technisch stop/annuleer-MA en de nieuwe medicatieafspraak moeten altijd hetzelfde zijn. In de nieuwe medicatieafspraak wordt de reden van de wijziging opgenomen en (zo mogelijk) een verwijzing naar de oorspronkelijke medicatieafspraak. Wijzigingen kunnen per direct of in de toekomst ingaan. Een technische stop/annuleer-MA en bijbehorende nieuwe medicatieafspraak worden gelijktijdig ter beschikking gesteld. Ingeval van het verlengen van een medicatieafspraak waarvan de duur al is verlopen of de ingevulde stopdatum al voorbij is, dan wordt dit niet gezien als een wijziging (een stop-MA op de reeds automatisch gestopte medicatieafspraak is overbodig). In dit geval kan er onder de betreffende medicamenteuze behandeling een nieuwe MA worden gemaakt.

2.2.5.6 Corrigeren medicatieafspraak

Dit betreft het corrigeren van een medicatieafspraak omdat een voorschrijver een fout maakte. Dit kan ontdekt zijn door de voorschrijver zelf of door een medebehandelaar. Bijvoorbeeld een arts die een typefout maakt in de dosering van een medicatieafspraak: 2 maal daags 10 inhalaties in plaats van 2 maal daags 1 inhalatie. Indien de medicatieafspraak nog niet gedeeld is met andere zorgverleners, dan kan de voorschrijver die medicatieafspraak zelf aanpassen of schrappen uit het eigen informatiesysteem. Indien de afspraak al wel gedeeld is met andere zorgverleners dan stopt hij deze foutieve medicatieafspraak met een stop-MA en als reden 'foutieve registratie' en maakt een nieuwe medicatieafspraak onder dezelfde medicamenteuze behandeling met de juiste informatie. Mocht de te corrigeren medicatieafspraak een startdatum in de toekomst hebben dan annuleert de voorschrijver deze met de annuleer-MA (zie paragraaf 2.2.5.7) met als reden ‘foutieve registratie’. De arts informeert actief de apotheker en stelt de stop/annuleer-MA en nieuwe medicatieafspraak beschikbaar voor eventuele medebehandelaars (zie paragraaf 2.2.10).

2.2.5.7 Stoppen toekomstige medicatieafspraak

Dit betreft alleen medicatieafspraken waarvan de startdatum in de toekomst ligt. Een voorschrijver kan deze toekomstige MA om wat voor reden dan ook willen beëindigen. De MA in de toekomst wordt in plaats van gestopt, geannuleerd waarmee wordt duidelijk gemaakt dat er geen gebruiksperiode is geweest. Technisch is dit een stop-MA met stoptype 'geannuleerd'. Hiervoor wordt geen stop-MA aangemaakt maar een zogenaamde ‘annuleer-MA’. De annuleer-MA werkt in principe hetzelfde als de stop-MA omschreven in paragraaf 2.2.5.3 maar met twee belangrijke verschillen:

• Het stoptype is ‘annuleren’ i.p.v. ‘definitief’

• De start en stopdatum van de annuleer-MA zijn aan elkaar gelijk

Verder gelden de volgende algemene regels zoals ook omschreven in paragraaf 2.2.5.3

• Een eigen auteur

• Een eigen afspraakdatum

• Verwijzing naar de specifieke toekomstige medicatieafspraak die gewijzigd wordt (andere toekomstige medicatieafspraken blijven bestaan). Het is niet mogelijk om een annuleer-MA aan te maken zonder verwijzing naar de MA die geannuleerd moet worden, behalve als er geen MA beschikbaar is in de MBH om naar te verwijzen. Wanneer er alleen toekomstige TA('s) en/of toekomstige MGB('s) beschikbaar zijn in de MBH moet de voorschrijver deze kunnen annuleren met een annuleer-MA zonder relatie naar MA.

De herkenbaarheid van een annuleer-MA is nodig zodat er bijvoorbeeld bij het opstellen van het medicatieoverzicht beter mee kan worden omgegaan. Het is namelijk relevant voor een zorgverlener om te weten of iets daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en daarna is gestopt of dat iets nooit heeft plaatsgevonden. De annuleer-MA en stop-MA maken het mogelijk om dit inzichtelijk te maken.

2.2.6 Processtap: Maken wisselend doseerschema

Als een voorschrijver medicatie met een wisselend doseerschema voorschrijft, kan de dosering van deze medicatie tussentijds aangepast worden door een (andere) voorschrijver, zonder dat de medicatieafspraak iedere keer gewijzigd moet worden. Dit is het geval bij antistollingsmedicatie. Bij deze medicatie bepaalt de voorschrijver de therapeutische INR-range (International Normalized Ratio, maat voor de stollingstijd van het bloed) waarbinnen de behandeling plaats dient te vinden. De invulling van de wisselende doseerschema’s wordt gedaan door de trombosedienst. Het doseerschema wordt in de medicatiebouwsteen wisselend doseerschema (WDS) ingevuld door een voorschrijver, vaak de trombosearts. De voorschrijvend arts, die de medicatieafspraak heeft gemaakt, blijft verantwoordelijk voor de verstrekkingsverzoeken, de trombosearts stelt het specifieke doseerschema op binnen de afgesproken INR-range en op basis van de gemeten INR-waarde.

2.2.6.1 Opstarten wisselend doseerschema

De voorschrijver schrijft antistollingsmedicatie voor en geeft in de medicatieafspraak aan:

• Welk geneesmiddel (PRK) de patiënt voorgeschreven krijgt. In het wisselend doseerschema is altijd hetzelfde geneesmiddel opgenomen als in de medicatieafspraak.
• Dat de medicatie wordt gebruikt volgens schema trombosedienst. Dit wordt geregistreerd onder ‘aanvullende instructie’, er wordt in de medicatieafspraak dus geen doseerschema opgenomen;
• Binnen welke INR-range de behandeling plaats dient te vinden (in ‘toelichting’)

Om de periode tot de trombosezorg betrokken is te overbruggen, maakt de voorschrijver een eerste wisselend doseerschema aan voor de eerste periode (vaak tussen de 4 en 7 dagen). Na aanmelding bij de trombosedienst, wordt meestal een controledatum afgesproken waarbij de INR-waarde gemeten wordt. Op basis van de INR-waarde en/ of de professionele inschatting van de trombosearts stelt de trombosedienst een doseerschema op dat het schema van de voorschrijver wijzigt of opvolgt. Vanaf dit moment neemt de trombosedienst het opstellen van de doseerschema’s over van de oorspronkelijke voorschrijver.

INR-waarde bij het WDS
Het wisselend doseerschema is vaak gebaseerd op een INR-waarde. Voor andere betrokkenen in de keten is het belangrijk om te kunnen achterhalen op welke waarde een bepaald wisselend doseerschema gebaseerd is. Daarom kan bij het beschikbaarstellen (of gericht sturen) van een wisselend doseerschema ook de bijbehorende INR-waarde beschikbaar gesteld worden. De INR-waarde wordt opgenomen in vrije tekst onder ‘toelichting’ in het wisselend doseerschema.

2.2.6.2 Wijzigen wisselend doseerschema

Wanneer het wisselend doseerschema gebruikt wordt tot de stopdatum van het schema, kan het doseerschema opgevolgd worden door een nieuw schema. In het wisselend doseerschema staat een relatie naar de medicatieafspraak en naar het vorige wisselend doseerschema. Het is ook mogelijk om een doseerschema tussentijds aan te passen. In dat geval sluit het informatiesysteem het huidige wisselend doseerschema af met een technische stop-WDS (niet zichtbaar voor de gebruiker). Het nieuwe wisselend doseerschema volgt daarop en heeft een reden van wijzigen en een relatie naar de medicatieafspraak en het vorige wisselend doseerschema. Alle wijzigingen die gaan over het doseerschema, kunnen in het wisselend doseerschema opgenomen worden. Wijzigingen die gaan over het verdere behandelbeleid (bijv. het geneesmiddel, de toedieningsweg of de INR-range) worden opgenomen in de medicatieafspraak.

2.2.6.3 Stoppen wisselend doseerschema

Antistollingsmedicatie kan om verschillende redenen (tijdelijk) gestopt worden. Bijvoorbeeld in geval van een ingreep, of omdat er tijdelijk sprake is van co-medicatie. Er zijn twee situaties te onderscheiden, afhankelijk van de situatie en de inschatting van de trombosearts kan voor een van beide werkwijzen gekozen worden.

1. (tijdelijk) aanpassen van beleid: De trombosearts kan kiezen om de dosering voor de antistollingsmedicatie tijdelijk aan te passen naar 0. Bijvoorbeeld in aanloop naar een geplande ingreep. De medicatieafspraak (en daarmee de behandeling met antistollingsmedicatie) en de toedieningsafspraak lopen in dit geval door, maar in het wisselend doseerschema wordt de dosering tijdelijk aangepast naar 0. Op het medicatieoverzicht zal de medicatieafspraak van de antistollingsmedicatie te zien zijn onder ‘actuele medicatie’. Bij een dergelijke aanpassing in het wisselend doseerschema is het wenselijk om de reden voor deze wijziging mee te sturen.
2. staken of stoppen antistollingsmedicatie: De trombosearts (of een andere voorschrijver) kan er ook voor kiezen om de behandeling met antistollingsmedicatie (tijdelijk) te stoppen. Dit betekent dat er geen dosering meer plaats mag vinden. In dat geval maakt de trombosearts een stop-MA aan (of stuurt deze een voorstel-MA aan de voorschrijver). Met het stoppen van de medicatieafspraak wordt ook het onderliggende WDS en de bijbehorende TA gestopt. Op het medicatieoverzicht zal de medicatieafspraak van de antistollingsmedicatie te zien zijn onder ‘recent gestopte medicatie’.

Als de MA na een bepaalde periode weer opgestart of gewijzigd moet worden, doet de oorspronkelijke voorschrijver van de antistollingsmedicatie dit door een nieuwe MA aan te maken. In veel gevallen is de trombosedienst ook (tijdelijk) niet meer betrokken bij de patiënt, mocht dit wel het geval zijn dan kan de trombosearts een voorstel-MA sturen naar de oorspronkelijke voorschrijver en kan deze dit voorstel overnemen in een MA.

2.2.7 Processtap: Maken verstrekkingsverzoek

Een verstrekkingsverzoek (naast een medicatieafspraak) is alleen van toepassing in de ambulante situatie. Er kan een verstrekkingsverzoek worden gedaan als de voorraad medicatie van de patiënt moet worden aangevuld. Dit hoeft niet tegelijk met een medicatieafspraak plaats te vinden. Bij de start van een medicamenteuze behandeling waarbij de patiënt nog voldoende voorraad thuis heeft van een vorige keer is een verstrekkingsverzoek niet nodig. Ook wanneer de dosering verlaagd wordt, kan de patiënt nog genoeg op voorraad hebben. Bij een geneesmiddel dat lang loopt (bijvoorbeeld een bloeddrukverlager waarbij er een doorlopende medicatieafspraak is gemaakt, dus een gebruiksperiode met enkel een ingangsdatum), kunnen er in de loop van de tijd meerdere verstrekkingsverzoeken worden gedaan onder deze bestaande medicatieafspraak. Het is ook mogelijk dat een andere voorschrijver dan degene die de medicatieafspraak heeft gemaakt, een verstrekkingsverzoek onder deze medicatieafspraak doet.
In het verstrekkingsverzoek kunnen logistieke en urgentie aanwijzingen worden meegegeven, zoals afleverlocatie, niet opnemen in GDS (Geneesmiddel Distributie Systeem), etc.

Bij een verstrekkingsverzoek kan de te verstrekken hoeveelheid opgegeven worden óf de verbruiksperiode. Bij een verbruiksperiode moet de hoeveelheid wel eenduidig afleidbaar zijn uit de doseerinstructie van de medicatieafspraak. Let op: een verbruiksperiode einddatum heeft een andere betekenis dan de gebruiksperiode stopdatum uit de medicatieafspraak en kunnen ongelijk zijn.

• verbruiksperiode einddatum: datum tot wanneer de apotheker toestemming heeft om verstrekkingen te doen (en daarmee voldoende voorraad aan de patiënt mee te geven voor gebruik tot aan die datum).
• gebruiksperiode stopdatum: datum waarop de patiënt moet stoppen met de medicatie (deze kan gelijk zijn aan de verbruiksperiode einddatum of verder in de toekomst liggen).

2.2.8 Processtap: Nierfunctiewaarde meesturen met het voorschrift

Voor sommige geneesmiddelen is het functioneren van de nieren van belang. De nierfunctiewaarde bepaalt dan de keuze van het geneesmiddel en/of de geneesmiddeldosering. Wettelijk is vastgelegd dat indien een beroepsbeoefenaar bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, hij afwijkende nierfunctiewaarden deelt met de daartoe door patiënt aangewezen apotheker (artikel 6.10, regeling geneesmiddelenwet).

De nierfunctiewaarde wordt altijd met het voorschrift meegestuurd (m.b.v. de bouwsteen laboratoriumuitslag) voor geneesmiddelen waarvoor dit van belang is (kenmerk in de G-standaard), zodat de apotheker goede medicatiebewaking kan uitvoeren. De nierfunctiewaarde mag niet ouder zijn dan 13 maanden, omdat bij een stabiele chronische verminderde nierfunctie de nierfunctie 1x per jaar gecontroleerd moet worden. Hier is 1 maand aan toegevoegd, zodat er voor de praktijk enige speling is.

Als op het moment van het sturen van een medicatieafspraak en/of verstrekkingsverzoek geen nierfunctie bekend is, betreft dat het voorschrijfbeleid van dat moment. Het los sturen van de laboratoriumuitslag nierfunctiewaarde zonder medicatieafspraak en/of verstrekkingsverzoek valt buiten scope van deze informatiestandaard.

2.2.9 Processtap: Lengte en gewicht meesturen in het voorschrift

De voorschrijver kan bij het versturen van het medicatievoorschrift ook de lichaamslengte en het lichaamsgewicht van de patiënt meesturen. Het gaat om de lengte en het gewicht dat de voorschrijver heeft aangehouden voor het bepalen van de medicatieafspraak. Deze kan dus afwijken (nauwkeuriger zijn) van de lengte of het gewicht dat algemeen is vastgelegd over de patiënt. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden bij het voorschrijven aan kinderen, of het voorschrijven van medicatie waarbij gewicht (bepaalde stollingsmedicatie) of lichaamsoppervlak (bijv. bij sommige oncolytica) van belang zijn.

Lichaamslengte en lichaamsgewicht zijn losse bouwstenen en kunnen alleen worden meegestuurd bij het versturen van het medicatievoorschrift en bij het versturen van een voorstel medicatieafspraak. Deze informatie is verder niet opvraagbaar.

2.2.10 Processtap: (Actief) beschikbaarstellen

In deze stap vindt informatie-uitwisseling plaats. De informatie kan met verschillende intenties gestuurd of beschikbaar gesteld worden:

A. Als opdracht aan de apotheker om medicatie ter hand te stellen. De voorschrijver verstuurt de medicatieafspraak aan de apotheker. In de ambulante situatie wordt daarbij ook het verstrekkingsverzoek naar de apotheker van keuze van de patiënt gestuurd. Wanneer de apotheker niet bekend is kan deze processtap ook worden vervuld met een papieren recept en/of het (reactief) beschikbaarstellen van de gegevens (zie C). Wanneer de apotheker de opdracht heeft ingevuld dan ontvangt de voorschrijver daarvan bericht (zie paragraaf 2.3.8).

B. Als opdracht aan de apotheker om een wijziging in medicatie (incl. stop-MA met stoptype definitief of tijdelijk) door te voeren dat impact heeft of kan hebben op een lopende ter hand stelling van deze apotheker. Een lopende ter hand stelling houdt in dat er een opdracht (als bij A) is aangenomen die nog niet volledig is ingevuld. Er vinden bijvoorbeeld nog uitgiftes plaats of er is sprake van meerdere uitgiftes op basis van een verstrekkingsverzoek waarvan nog niet alle uitgiftes hebben plaatsgevonden. Dit komt bijvoorbeeld bij GDS voor.

C. Het beschikbaarstellen van de medicatiegegevens (MA, WDS, VV (aan patiënt), MGB) zodat medebehandelaren en/of patiënt deze later kunnen opvragen eventueel in combinatie met ongeadresseerd voorschrijven (zie paragraaf 9.1).

D. Het geadresseerd sturen (informeren) van medicatiegegevens (één of meerdere bouwstenen) aan een andere zorgverlener op verzoek van de patiënt die bij deze zorgverlener aanwezig is of bij ontslag.

Bij gecorrigeerde gegevens schat de voorschrijver in wie hij actief op de hoogte moet stellen van deze correctie bijvoorbeeld door het sturen van de nieuwe afspraak (optie A of B hierboven) of door middel van telefonisch overleg.
In de ambulante setting (huisarts/polikliniek) worden gegevens meestal direct gestuurd of beschikbaar gesteld, in de klinische setting meestal bij ontslag of tussentijds verlof uit de instelling.
In dit hoofdstuk wordt uitgegaan van geadresseerd voorschrijven; in paragraaf 9.1 is het ongeadresseerd voorschrijven uitgewerkt.
Zie ook paragraaf 1.3.5 voor een nadere toelichting op informeren (situatie A, B, D) en beschikbaar stellen (situatie C).

2.2.11 Postconditie

• Er kan een nieuwe medicatieafspraak gemaakt zijn (starten, wijzigen of stoppen van medicatie)
• Er kan een verstrekkingsverzoek gedaan zijn (alleen ambulant)
• Er kan een opdracht gestuurd zijn naar de apotheker om een ter hand stelling uit te voeren
• Er kan een opdracht gestuurd zijn naar de apotheker om een ter hand stelling aan te passen
• Medebehandelaars en de patiënt zijn geïnformeerd of kunnen zich informeren over de nieuwe medicatiegegevens: medicatieafspraak, verstrekkingsverzoek, gebruik.

2.2.12 Informatiesystemen en transactiegroepen

Zowel de voorschrijver als de apotheker als andere medebehandelaars en gebruikers maken ieder gebruik van een informatiesysteem, respectievelijk een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een apothekersinformatiesysteem (AIS, incl. ZAIS), een XIS en een PGO. Deze informatiesystemen kennen ieder verschillende systeemrollen, die het uitwisselen van gegevens tussen deze informatiesystemen in het kader van het voorschrijfproces mogelijk maken.
Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van alle informatiesystemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van voorschrijven zijn in onderstaand overzicht opgenomen.

2.2.13 Use cases

De volgende specifieke use cases van voorschrijven zijn uitgewerkt:

• Kortdurende medicatie
• Doorlopende medicatie
• Harde stopdatum gebruiksperiode
• Zo nodig medicatie
• Kuur zo nodig startend in de toekomst
• Twee doseringen van hetzelfde geneesmiddel tegelijkertijd
• Hetzelfde geneesmiddel met verschillende sterkte tegelijkertijd
• Toelichting in medicatieafspraak bij bewust gekozen bijzonderheid
• Nieuwe medicatieafspraak, geen verstrekkingsverzoek
• Nieuw verstrekkingsverzoek onder bestaande medicatieafspraak
• Wijziging in dosering (voldoende voorraad)
• Recept niet meer nodig na eerste verstrekkingsverzoek
• Stoppen medicatie
• Onderbreken / hervatten medicatie
• Onderbreken voor een ingreep
• Papieren recept
• Uitvoeren medicatieverificatie en evaluatie bij buitenlandse of zelfzorgmedicatie
• Dagbehandeling
• Starten met medicatie voor opname
• Spoedopname
• Tussentijds ontslag
• Ontslag naar andere instelling
• Niet verstrekken voor
• Stoppen van medicatie door derden
• Twee PRK's onder één medicamenteuze behandeling
• Achteraf vastleggen medicatieafspraak
• Eenmalig gebruik
• Voorlopige en definitieve medicatieopdracht
• Onterecht openstaande medicatie of 'weeskinderen'
• Ontbreken digitale medicatieafspraak bij opname
• Eigen artikelen (90 miljoen nummers)
• Dosering met minimum interval
• Verstrekkingsverzoek met aantal herhalingen
• Voorschrijven van niet geneesmiddelen (verbandmiddelen, krukken of andere hulpmiddelen)
• Nierfunctiewaarde sturen met het voorschrift
• Annuleren eerder verstuurd voorschrift
• Wijzigen van andermans medicatieafspraak
• Opstarten van een wisselend doseerschema
• Tussentijds wijzigen wisselend doseerschema
• Stoppen medicatie met een wisselend doseerschema

2.3 Proces: ter hand stellen

Deze paragraaf beschrijft het proces van het ter hand stellen, inclusief herhaling en GDS. Het proces omvat het geheel van handelingen die de apotheker uitvoert opdat de patiënt niet alleen een farmaceutisch product ontvangt, maar ook de daarbij behorende farmaceutische zorg, zodat hij het product veilig en effectief kan gebruiken. Het proces van ter hand stellen start met het uitvoeren van farmaceutische zorg. Vervolgens wordt er zo nodig een toedieningsafspraak gemaakt en vindt er (indien nodig) een verstrekking plaats. Er hoeft niet altijd een medicatieverstrekking (d.w.z uitgifte van een geneesmiddel) plaats te vinden. Dit is het geval bij sommige wijzigingen in de medicatieafspraak (bijv. dosisverlaging waarbij de patiënt nog genoeg voorraad heeft), het stoppen van de medicatie of, in de ambulante situatie, het niet afhalen van de medicatie. Wanneer de medicatieafspraak en/of het verstrekkingsverzoek niet voldoen (zie paragraaf 2.3.5) wordt de voorschrijver daarover ingelicht. Ten slotte worden de vastgelegde gegevens (actief) beschikbaar gesteld.

Medicatiebeoordeling is het proces waarbij arts en apotheker de complete medicatie van de patiënt beschouwen tegen de achtergrond van zijn aandoening, de geldende richtlijnen voor behandeling, het welbevinden van de patiënt, etc. Medicatiebeoordeling wordt in dit document gezien als een combinatie van evalueren medicamenteuze behandeling (zoals in de vorige paragrafen beschreven) en het verlenen van farmaceutische zorg. Afhankelijk van de bevindingen worden de eerder beschreven processen van medicatieverificatie en voorschrijven doorlopen en opgevolgd door ter hand stellen.

Veel apothekers werken voor GDS samen met een andere organisatie die een deel van de logistiek van de apotheker overneemt. Daarbij is ook informatie-uitwisseling met die partij nodig. Daarnaast is niet alle medicatie 'rolgeschikt'. Dit zorgt voor extra logistieke complexiteit bij de apotheker. De interne logistieke activiteiten en communicatie tussen de apotheker en zijn 'onderaannemer(s)' zijn buiten scope van deze informatiestandaard. Wel is geconstateerd dat met het aanbieden van de huidige bouwstenen en onderliggende dataelementen dit logistieke proces voldoende ondersteund kan worden.

2.3.1 Huidige situatie

Afwijkingen in de huidige situatie (ten opzicht van de gewenste situatie) betreffen:

• In de huidige situatie, bij GDS, ontvangen de voorschrijvend arts en andere medebehandelaars een grote hoeveelheid afleverberichten. Dit is voor deze zorgverleners moeilijk te overzien.
• In de huidige situatie is er, bij geneesmiddel distributiesystemen, communicatie tussen apothekers en huisartsen via zogenaamde autorisatielijsten. Hierbij stuurt de apotheker een overzicht van alle medicatie van de patiënt naar de huisarts om deze in zijn geheel te autoriseren. Dit is lastig voor een huisarts omdat hij dan alle medicatieafspraken opnieuw moet verifiëren. Dit zou eigenlijk ook niet nodig moeten zijn, omdat de meeste medicatieafspraken/verstrekkingsverzoeken al geautoriseerd zijn. Het is dan ook veel efficiënter voor de huisarts om alleen die medicatieafspraken/verstrekkingsverzoeken te autoriseren die ook daadwerkelijk nog geautoriseerd moeten worden. Bijvoorbeeld een nieuw verstrekkingsverzoek op basis van een bestaande medicatieafspraak.
• Een dienstapotheek informeert de vaste huisarts en vaste apotheker in de huidige situatie vaak niet over uitgevoerde terhandstellingen.
• In de huidige situatie wordt een voorstel medicatieafspraak meestal per telefoon met de voorschrijver afgestemd en/of de apotheker en voorschrijver hebben een afspraak gemaakt over de afhandeling van een medicatiebewakingssignaal.
• De bedoeling van het retourbericht is niet altijd duidelijk: in het retour-/afleverbericht is geen onderscheid te maken tussen weergave van de fysieke aflevering en het doorgeven van informatie over een aanpassing in de medicatie.
• In de huidige situatie registreren (en communiceren) apothekers soms al medicatieverstrekkingen bij het gereed maken van de medicatie voor de patiënt in plaats van bij de daadwerkelijke uitgifte aan de patiënt. Dit betekent dat er soms ten onrechte medicatieverstrekkingen zijn geregistreerd voor niet afgehaalde medicatie.

2.3.2 Preconditie

Er is een medicatieafspraak en in de ambulante situatie eventueel een bijbehorend verstrekkingsverzoek.

2.3.3 Trigger event

De apotheker start het proces van ter hand stellen op basis van één van de volgende gebeurtenissen:

• Ontvangen van een opdracht om op basis van een nieuwe medicatieafspraak een medicatieverstrekking te doen. In de ambulante situatie gaat deze opdracht altijd gepaard met een verstrekkingsverzoek.
• Ontvangen van een opdracht om een nieuwe medicatieafspraak te verwerken in een lopende ter hand stelling.
• Ontvangen van een trigger (via bijvoorbeeld patiënt of herhaalmodule van het apotheekinformatiesysteem) voor een herhaalde terhandstelling onder een bestaande of nieuw voor te stellen verstrekkingsverzoek.

2.3.4 Processtap: Uitvoeren farmaceutische zorg

Het uitvoeren van de farmaceutische zorg gebeurt door de openbare, poliklinische of ziekenhuisapotheek, afhankelijk vanuit welke zorgaanbieder de medicatieafspraak afkomstig is:

• medicatieafspraken evt. met verstrekkingsverzoek van de huisarts of specialist door de openbare of poliklinische apotheek,
• medicatieafspraken van specialisten en andere voorschrijvers in ziekenhuizen/instellingen door de ziekenhuisapotheek of de openbare apotheek die levert aan de betreffende instelling.

Medicatiebewaking is ook een onderdeel van de farmaceutische zorg.

De apotheker besluit op basis van de ontvangen medicatieafspraak of wijziging in de situatie van de patiënt hoe hij deze kan invullen door:

• het maken van een of meerdere nieuwe toedieningsafspraken,
• het continueren, definitief stoppen, tijdelijk onderbreken of wijzigen van een bestaande toedieningsafspraak,
• het afwijzen van de medicatieafspraak,
• het voorstellen van een nieuwe medicatieafspraak,
• het voorstellen van een nieuw verstrekkingsverzoek.

De laatste drie situaties zijn in de volgende paragraaf toegelicht. De eerste twee situaties zijn toegelicht in paragraaf 2.3.6.

2.3.5 Processtap: Informeren voorschrijver

Er is een aantal situaties waarin de apotheker de voorschrijver informeert waaronder:

• omdat er mogelijk een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak nodig is
• omdat er een nieuw verstrekkingsverzoek nodig is.

Voor meer informatie over Informeren zie paragraaf 1.3.5.

Een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak is nodig:

• wanneer op basis van de ontvangen medicatieafspraak geen toedieningsafspraak kan worden gemaakt omdat de apotheker een fout in de medicatieafspraak vermoedt, of
• na een medicatiebewakingssignaal als onderdeel van de farmaceutische zorg. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat de dosering moet worden verlaagd of verhoogd, dat het raadzaam is een ander middel te kiezen, dat een middel tijdelijk gestopt dient te worden, dat een ander middel moet worden toegevoegd, et cetera, of
• op basis van het medicatiegebruik zoals verwoord door de patiënt tijdens het uitvoeren van de farmaceutische zorg, of
• wanneer de tijdelijk onderbroken medicamenteuze behandeling mogelijk kan worden hervat.

Er wordt in deze situaties dus nog geen toedieningsafspraak gemaakt of ge