Functioneel Ontwerp BgZ medisch-specialistische zorg versie 1.1.0-alfa.1

Inleiding

Deze informatiestandaard beschrijft de uitwisseling van de Basisgegevensset Zorg (BgZ) tussen zorgverleners. De Basisgegevensset Zorg is de minimale verzameling van patiëntgegevens die specialisme-, ziektebeeld- en beroepsgroepoverstijgend relevant is en van belang voor de continuïteit van zorg. Deze gegevensverzameling kan uitgewisseld worden tussen instellingen en patiënten (bijvoorbeeld middels MedMij en PGO's), en tussen instellingen onderling. Deze informatiestandaard richt zich op de uitwisseling tussen zorgaanbieders van medisch-specialistische zorg. Waar de BgZ beschrijft hoe de BgZ eruit ziet, beschrijft deze informatiestandaard hoe de BgZ in de medisch-specialistische zorg toegepast wordt (c.q. kan worden).

Er worden twee use cases uitgewerkt:

1. uitwisselen BgZ bij verwijzing of overdracht;
2. opvragen BgZ van een eerdere behandeling.

In beide gevallen is er sprake van een voorgaande behandeling van een patiënt door een zorgverlener (links in het plaatje) en een latere behandeling bij een andere zorgverlener bij een andere zorgaanbieder (rechts in het plaatje). Het verschil zit in de partij die het initiatief neemt.

1. Bij verwijzing of overdracht neemt de huidige zorgverlener (links in het plaatje) het initiatief tot een verwijzing of overdracht. Daarbij wordt informatie gedeeld, waaronder de BgZ (en verder bijvoorbeeld een verwijsbrief, aanvullende beelden of verslagen etc.). De patiënt komt vervolgens als gevolg van de verwijzing of overdracht bij de volgende zorgverlener. Deze kan de informatie uit de BgZ (her)gebruiken.
2. Bij opvragen ligt het initiatief rechts in het plaatje. De huidige zorgverlener merkt dat er een voorgaande behandeling is geweest (bijvoorbeeld door informatie van de patiënt zelf) en wil graag informatie over deze eerdere behandeling. De BgZ wordt dan opgevraagd bij de eerdere zorginstelling, links in het plaatje, die deze verstrekt.

Wanneer de BgZ ontvangen wordt, kan een zorgverlener deze uiteraard inzien, maar de zorgverlener kan de informatie uit de BgZ deels of helemaal overnemen in het eigen dossier. Daarbij is sprake van reconciliëren: de "eigen" en "externe" informatie moet met elkaar kloppen: dubbele en/of conflicterende informatie moet voorkomen worden. Daarnaast is het van belang "meta-informatie" (informatie over de informatie) op te nemen. Duidelijk herkenbaar in het "eigen" dossier moet zijn welke informatie zelf is vastgelegd (of tenminste binnen de eigen zorginstelling) en welke informatie van elders afkomstig is, met daarbij broninformatie zoals welke zorginstelling deze informatie heeft aangeleverd.

Al deze aspecten worden in deze informatiestandaard uitgewerkt.

Algemeen

Voor meer over informatiestandaarden, zie: Wat is een informatiestandaard

Het functioneel ontwerp beschrijft voor alle uitwisselscenario's (in dit document use cases genoemd) uit de informatiestandaard de transacties, transactiegroepen, de systemen, de systeemrollen en de bedrijfsrollen van zorgverleners of patiënten. Daarvoor worden de eisen gegeven voor het sturen of ontvangen van gegevens. In hoofdstuk 2 wordt verder ingegaan op wat een use case inhoudt. Per use case zijn de nadere details beschreven. Voor meer informatie over informatiestandaarden en hoe deze worden ontwikkeld, zie de webpagina voor informatiestandaarden.

Doelgroep

• Betrokkenen bij beleid over digitale uitwisseling tussen instellingen.
• Medisch specialisten en daarbij betrokken zorgverleners.
• Zorg-ICT architecten, functionele en applicatiebeheerders.
• Productmanagers, architecten, ontwerpers en testers van XIS-leveranciers, regio-organisaties.

Kaders en uitgangspunten

• De BgZ2017 en BgZ2020 zijn basis voor de informatiestandaard. Dus eventuele overige additionele noodzakelijke informatie (zoals radiologiebeelden, informatie die niet in de BgZ voorkomt) vallen buiten deze informatiestandaard.
• Het betreft de uitwisseling van één BgZ, niet het opvragen en samenvoegen van meerdere BgZ's. Aan de wijze waarop meerdere BgZ's verwerkt worden in het EPD (sequentieel of parallel) stelt de informatiestandaard geen eisen.

Richtlijn en proces

De informatiestandaard betreft de volgende zorgprocessen:

1. Vanuit de zorgverlener verzenden van de BgZ bij een verwijzing of overdracht van een patiënt/cliënt naar een andere instelling binnen de medisch-specialistische zorg.
   • Het gaat om een verwijzing of overdracht waarbij de ontvangende zorgverlener een eigen behandelovereenkomst met de patiënt aangaat, niet om collegiaal consult etc.
2. Vanuit de zorgverlener opvragen van de BgZ bij een andere instelling voor medisch-specialistische zorg waar de patiënt onder behandeling is of is geweest.

Dat laatste betreft instellingen waarvan bekend is dat de patiënt daar onder behandeling is geweest; "zoeken" naar dergelijke instellingen is geen onderdeel van deze informatiestandaard.

In scope zijn zowel de activiteiten van zorgverleners als administratieve medewerkers ((overnemen van medische informatie, contactpersonen, eigen huisarts en dergelijke).

Inzet zibs en doorontwikkeling

De BgZ is een gegevensverzameling gebaseerd op een aantal zibs. Daarbij is de BgZ als uit te wisselen verzameling soms beperkt, bijvoorbeeld tot de laatste klinische uitslagen. De intentie van zibs is het implementeren van herbruikbare bouwstenen voor eenmalig vastlegging en meervoudig gebruik. Zibs zijn dan ook bouwstenen in veel andere verzamelingen dan de BgZ. Deze andere verzamelingen zijn deels al in ontwikkeling (in de Oncologie, in de Geboortezorg etc.). Daarnaast zullen zibs ook de basis zijn van onderzoek en kwaliteitsverantwoording. De te implementeren zibs zullen dus ook bouwstenen zijn voor deze andere processen.

Daarom dienen de zibs zodanig in de systemen geïmplementeerd te worden, dat hergebruik voor andere doeleinden dan de BgZ gefaciliteerd wordt. Doel is hergebruik op alle gebieden van de zorg, niet alleen implementatie van de BgZ. De informatiestandaard BgZ kan gebruik buiten de BgZ niet specificeren of kwalificeren, maar gebruik buiten de scope van de BgZ is wel het doel.

Specifieke zorgprocessen

Veel zaken kunnen niet in een algemene standaard over de BgZ afgesproken worden, maar alleen binnen een specifiek zorgproces. Zo kunnen aan de BgZ hier weinig eisen gesteld worden over al dan niet verplicht gevulde gegevens, al dan niet overnemen etc. In een concreet zorgproces, bijvoorbeeld het overdragen van een COVID-19 patiënt of een doorverwijzing naar een academisch ziekenhuis bij een complex colorectaal carcinoom met metastasen, kunnen uiteraard veel specifiekere afspraken gemaakt worden.

Sommige delen van deze informatiestandaard zijn daarom "informatief". Dat geeft aan dat een instelling hier de vrijheid heeft om dit al dan niet toe te passen. Door het opnemen in deze informatiestandaard wordt wel een context geschetst, waarnaar in dergelijke gedetailleerdere specificaties verwezen kan worden.

Reikwijdte Informatiestandaard

De reikwijdte van de informatiestandaard beslaat de functionele beschrijvingen en de dataset voor alle gegevensuitwisselingen binnen één of meerdere zorgprocessen.

Instellingen

In scope zijn de volgende instellingen:

1. universitair medische centra;
2. ziekenhuizen;
3. klinische revalidatiecentra;
4. dialysecentra;
5. radiotherapeutische centra;
6. epilepsiecentra;
7. audiologische centra;
8. overige zelfstandige klinieken.

Buiten scope

• Uitwisseling tussen of opvragen van andere zorgverleners dan zorgverleners binnen medisch-specialistische zorg (huisartsen, GGZ-instellingen, verpleeghuizen e.d.).
• BgZ in kader van acute zorg/SEH.
• Verwijzingen van/naar andere sectoren (1e lijn, GGZ, …).
• Multidisciplinair overleg (MDO).
• Ontslagbrief (BgZ-uitwisseling naar 1e lijn).
• Uitwisseling binnen de instelling.
• Documenten anders dan een gestructureerde en machine-leesbare BgZ.

Uiteraard kan voor ieder proces dat buiten scope valt de informatiestandaard gebruikt worden voor zover van toepassing. Er worden echter geen aanpassingen doorgevoerd n.a.v. processen buiten scope.

Infrastructuur

• Infrastructuur voor uitwisseling of opvraging is buiten scope.
• Waar in deze informatiestandaard gesproken wordt over "sturen", "ontvangen" en dergelijke, wordt nadrukkelijk geen uitspraak gedaan over infrastructurele aspecten, maar over de functionaliteit voor de zorgverlener. Dus waar de zorgverlener een handeling verricht waarna een collega elders een dossier in kan zien, is er sprake van "verzenden", ongeacht of er technisch gegevens worden opgehaald of opgestuurd.

Kwalificatie

Op basis van dit FO en de daarbij behorende dataset is een kwalificatiescript opgesteld. Het opstellen van kwalificatiescripts valt buiten de scope van dit FO. Voor meer informatie zie de Kwalificatie BgZ Medisch-specialistische zorg.

Begrippenkader

BgZ	De Basisgegevensset Zorg is de minimale set van patiëntgegevens die specialisme-, ziektebeeld- en beroepsgroepoverstijgend relevant is en van belang voor de continuïteit van zorg. Zie BgZ
Dossier	De schriftelijk of elektronisch vastgelegde gegevens met betrekking tot de verlening van zorg aan een patiёnt.
Dossierhouder	De zorgverlener of instelling die het dossier beheert.
Dossierplicht	De verplichting om een dossier te voeren zoals vastgelegd in de WGBO. De WGBO stelt dat een dossier bijgehouden wordt "voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is". We gaan er hier van uit dat wanneer een zorgverlener gegevens vastlegt, dit voortvloeit uit deze plicht, en dat gegevens die niet nodig zijn, niet vastgelegd worden.
Duplicaatdetectie	Vinden van duplicaatgegevens op basis van identificerende informatie. Bij betrekken van gegevens uit andere bronnen kunnen dezelfde gegevens meerdere keren verkregen worden.
Elektronisch patiëntendossier (EPD)​	Verzameling van alle elektronisch vastgelegde persoonlijke gezondheidsinformatie van een cliënt bij een zorginstelling of een andere organisatie die persoonlijke gezondheidsinformatie verwerkt.
Externe gegevens	Gegevens die een zorgverlener vastlegt in het eigen dossier, maar duidelijk herkenbaar als komende uit een externe bron. Van bijvoorbeeld verrichtingen of metingen uit het verleden kan een zorgverlener wel kennis nemen, maar er nooit de auteur van worden.
Gegevensontvanger	De zorgverlener of instelling die een BgZ ontvangt van de dossierhouder.
Gegevensverstrekker	De dossierhouder die een BgZ deelt met een gegevensontvanger.
Hergebruiken	Het gebruiken van gegevens die oorspronkelijk elders zijn vastgelegd door een zorgverlener in het eigen zorgproces. Inzien en overnemen zijn beide vormen van hergebruik van gegevens.
Inzien	De zorgverlener neemt kennis van de gegevens die gedeeld zijn.
Metagegevens	Gegevens over het oorspronkelijke brongegeven, bijvoorbeeld identificatie, verantwoordelijke, auteur, datum vastlegging, instelling van vastlegging. Er kunnen metagegevens zijn per document (BgZ) of per zib.
Ontdubbelen	Na duplicaatdetectie maar één keer tonen of overnemen van gedupliceerde gegevens.
Overnemen	De zorgverlener neemt gegevens die oorspronkelijk elders zijn vastgelegd over in het eigen dossier. Na overnemen is de zorgverlener altijd verantwoordelijk voor de gegevens. Overnemen van gestructureerde en gecodeerde gegevens dient te gebeuren met een enkele handeling, zonder de knip- en plakfuncties van tekstverwerking. Waar in deze standaard gesproken wordt van overnemen van gegevens, wordt altijd gestructureerd overnemen bedoeld, en nooit handmatig knippen en plakken van losse velden, of overtypen van gegevens.
Reconciliëren	Het proces waarmee voorkomen wordt dat conflicterende of gedupliceerde gegevens ontstaan, en waarmee geborgd wordt dat alleen gegevens worden overgenomen die de zorgverlener in het kader van de dossierplicht over wil nemen.
Uitwisselen	Het delen van gegevens buiten de zorginstelling.
Zib	Zorginformatiebouwsteen, zie zibs.nl
Zorgaanbieder	Een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener.
Zorginstelling	Een rechtspersoon die zorgaanbieder is.
Zorgverlener	Individuele beroepsbeoefenaar, zoals geregeld in of op grond van artikel 3 en 34 Wet BIG.

Zie ook: Nictiz Begrippenlijst

Hieronder is de samenhang van een aantal centrale begrippen weergegeven. Lezend van links naar rechts: Hergebruiken kan zijn: Inzien of Overnemen. Bij Overnemen worden Metagegevens bron en Externe gegevens overgenomen.

Toestemming

Voor uitwisselen van medische gegevens is een grondslag nodig. Toestemmingen daarvoor zijn niet specifiek voor de BgZ, maar spelen bij iedere vorm van uitwisseling van medische gegevens.

• Zie de Factsheet 'Toestemmingen voor het uitwisselen van medische gegevens tussen zorgverleners' van VWS voor meer informatie over toestemmingen.
• Zie de 'Richtlijn omgaan met medische gegevens' van de KNMG voor algemene aanwijzingen voor delen van medische gegevens door specialisten.

Dataset

De informatiestandaard BgZ voor medisch-specialistische zorg betreft de BgZ2017 en BgZ2020.

BgZ

De BgZ kent de volgende hoofdstukken:

1. Demografie en identificatie
2. Financiële informatie
3. Behandelrestricties
4. Contactpersonen
5. Functionele status
6. Klachten en diagnoses
7. Sociale anamnese
8. Waarschuwingen
9. Allergieën
10. Medicatie
11. Medische hulpmiddelen
12. Vaccinaties
13. Vitale functies
14. Uitslagen
15. Verrichtingen
16. Contacten
17. Zorgplan
18. Zorgverleners

Deze hoofdstukindeling geldt voor BgZ2017 en voor BgZ2020.

BgZ 2017

Functionele beschrijving: BgZ_specificatie_obv_zibs_2017_v1.1

De datasets en transacties worden ontwikkeld in ART-DECOR.

BgZ 2020

Functionele beschrijving: BgZ2020-specificatie-obv-zibs-2020-v1.1

De datasets en transacties worden ontwikkeld in ART-DECOR.

Metagegevens

Metagegevens kunnen op document- en zib-niveau aanwezig zijn. Het eerste is bij uitwisseling BgZ altijd nodig; het tweede is anno 2021 nog niet wijdverbreid, maar wel wenselijk voor de toekomst.

Metagegevens op documentniveau

Ieder document moet metagegevens bevatten. Waar dat gebeurt wordt tenminste vastgelegd:

• een documentidentificatie;
• datum van het document (welke datum wordt gebruikt wordt in de technische uitwerking bepaald - veelal zal dit een datum van aanmaak document zijn);
• de instelling die het document samengesteld heeft.

In de technische uitwerking wordt beschreven hoe deze metagegevens zich verhouden tot standaarden als XDS, CDA en FHIR.

Metagegevens op zib-niveau

Zibs die uitgewisseld worden kennen een context, waarvan een deel in de BasisElementen zit. Dit zijn de BasisElementen in zibs 2017:

• identificatie van het gegeven / de zib;
• auteur (de vastlegger);
• informatiebron (wie de informatie geleverd heeft);
• onderwerp (meestal: patiënt);
• datumtijd.

Daarnaast is bij uitwisseling met de BgZ van belang:

• (verantwoordelijke) instelling.

In de zibs 2020 is de groep BasisElementen, die een impliciet onderdeel was van alle zibs, vervallen. In veel gevallen zijn de gegevens daarin (zoals Datum , Auteur etc.) al expliciet onderdeel van de betreffende zib, zoals de Uitvoerder van een Verrichting of MedicatieafspraakDatumTijd.

In latere versies van de zibs zijn er RegistratieGegevens toegevoegd. Deze bevatten naast de gegevens uit de basiselementen ook andere, zoals:

• RegistratieDatumTijd
• RedenAfwezigheidGegevens
• KopieIndicator

Waar nodig gebruikt deze informatiestandaard deze gegevens al.

Sociale anamnese

Zibs Woonsituatie, Drugsgebruik, Alcoholgebruik, Tabakgebruik, Voedingsadvies

De sociale anamnese kan vaker afgenomen worden. Bij reconciliatie is het dan van belang te weten wat de laatst bekende situatie is.

Persistente identificaties

Bij iedere zib die vastgelegd wordt dient een persistente identificatie vastgelegd te worden. Dat is een:

• wereldwijde unieke identificatie;
• die bij herhaalde bevraging voor dezelfde zib dezelfde waarde heeft.

In de technische documentatie wordt dit uitgewerkt.

Use cases

Een use case is een specifieke beschrijving van een praktijksituatie in de zorg waarbij voor een concrete situatie het uitwisselen van informatie wordt beschreven aan de hand van actoren (mensen, systemen) en transacties (welke informatie wordt wanneer uitgewisseld). Een use case is een verbijzondering van een specifiek onderdeel van het zorgproces. Een informatiestandaard kan bestaan uit één of meerdere use cases. Iedere use case koppelt met een scenario in ART-DECOR. Wanneer verschillende use cases gebruik maken van hetzelfde scenario kan een andere indeling gewenst zijn, bijvoorbeeld op basis van proces. In dit FO wordt elke use case geanalyseerd en uitgewerkt.

Use case 1: Uitwisseling BgZ bij verwijzing of overdracht

Doel en relevantie

Bij het verzenden van een BgZ naar een andere instelling kan van verschillende varianten sprake zijn.

• Een arts verwijst naar een andere arts, of er is een overdracht van een patiënt naar die andere instelling en de eigen behandeling is daarmee afgelopen.
• Een tweede arts doet een deel van de behandeling zonder dat de eerdere arts de (eigen) behandeling beëindigt.

In al deze gevallen spreken we in deze informatiestandaard van verwijzing en/of overdracht. We maken geen strikt onderscheid tussen verwijzen en overdracht, en ook niet op de vraag of de verwijzende arts al dan niet bij de behandeling betrokken blijft. Dat kan per zorgproces nader bepaald worden. De essentie hier is dat de tweede arts een eigen, zelfstandige behandelovereenkomst met de patiënt aangaat.

Bedrijfsrollen

Rol	Toelichting
Verwijzer	De arts die een patiënt verwijst of overdraagt naar een andere arts bij een andere instelling en in het kader daarvan de BgZ deelt.
Nieuwe behandelaar	De arts van de andere instelling die de BgZ ontvangt en een behandelovereenkomst met de patiënt aangaat (of voortzet).

Proces en context

Patient journey

Een patiënt is onder behandeling bij een oncoloog in een regionaal ziekenhuis. De patiënt heeft een complexe aandoening, waarvoor de behandeling beter voortgezet kan worden in een nabij academisch ziekenhuis. De behandelend arts verwijst de patiënt door naar het academisch ziekenhuis, en verstrekt daarbij (alle of een deel van) de volgende documenten:

1. een verwijsbrief;
2. de BgZ van de patiënt;
3. eventuele verdere bijlagen of verwijzingen.

De patiënt komt op een consult in het academisch ziekenhuis. De behandelend arts daar opent het eigen EPD en ziet de BgZ en de overige informatie uit het regionale ziekenhuis in. Het academisch ziekenhuis zet de behandeling voort.

Precondities

• De patiënt is onder behandeling in een instelling.
• De behandelend arts besluit tot verwijzing of overdracht.
• De gegevens van de patiënt zijn vastgelegd in het EPD.
• Behandelend en ontvangend ziekenhuis kunnen digitaal de BgZ uitwisselen.

Trigger event

Het besluit van een arts om een patiënt te verwijzen of over te dragen aan een andere instelling, waar de patiënt onder behandeling zal komen.

Proces

1. De behandelend arts kiest een instelling en specialisme (en mogelijk een zorgverlener binnen die instelling) waarnaar verwezen wordt.
2. De behandelend arts rondt de verwijzing af.
3. De BgZ wordt verzonden.
   • De stap: "verzenden BgZ" kan expliciet zijn, maar kan ook "onder water" geschieden, bijvoorbeeld als deel van het afronden van de verwijzing.
4. Een arts in de ontvangende instelling ziet de BgZ in, en neemt (indien gewenst) alle of een deel van de gegevens over.

Use case 2: Opvraging BgZ bij eerdere behandelaar

Bij deze use case is sprake van behandeling waarbij gegevens van een andere instelling, waar een eerdere behandeling heeft plaatsgevonden, worden opgevraagd.

Bedrijfsrollen

Rol	Toelichting
Nieuwe behandelaar	De arts die een patiënt behandelt en gegevens wil opvragen van een eerdere behandeling bij een andere zorginstelling.
Dossierhouder	De instelling waar de patiënt eerder behandeld is, en die de BgZ deelt met de (huidige) behandelend arts bij een andere instelling.

Proces en context

Patient journey

Een patiënt komt voor behandeling bij een zorgverlener. Uit de anamnese blijkt een eerdere behandeling bij een andere instelling. De zorgverlener vraagt de BgZ op bij de andere instelling.

We maken een voorlopig onderscheid in twee subcasussen: opvraag met en zonder collegiaal contact.

• Met collegiaal contact volgt de gebruikelijke handelwijze waarbij een arts een eerdere arts belt om nadere informatie over de patiënt en naar eerdere behandelingen/bevindingen te informeren.

Variant: Opvraging met collegiaal contact

De huidige behandelaar neemt contact op met de dossierhoudende instelling en wordt doorverwezen naar de eerdere behandelaar. Beiden spreken de casus door. De eerdere behandelaar verstrekt de BgZ aan de huidige behandelaar en heeft daarbij de optie:

• een collegiale brief mee te zenden;
• aanvullende documentatie (brieven, beelden, verslagen etc.) mee te zenden.

Variant: Opvraging zonder collegiaal contact

Wanneer de eerdere behandelaar niet meer werkzaam is bij de dossierhoudende instelling, of wanneer collegiaal contact niet nodig of wenselijk is, vraagt de huidige zorgverlener de BgZ op bij de dossierhoudende instelling. De zorgverleners bij die instelling hoeven daarbij geen rol te spelen op dat moment. De dossierhoudende instelling levert de BgZ (zoals die op dat moment uit het EPD gegenereerd kan worden) op aan de huidige behandelaar.

Pre-condities

• Er is sprake van een eerdere behandeling.
• De gegevens van de patiënt zijn daar vastgelegd in het EPD.
• Er is een volgende behandeling in een andere instelling voor medisch-specialistische zorg.
• De (huidig) behandelend arts wil de gegevens van de eerdere behandeling inzien.

Trigger event

Het verzoek van een behandelend arts om eerder vastgelegde gegevens van een andere instelling in te zien.

Proces

1. De behandelend arts vraagt een BgZ op.
2. De eerdere instelling stelt de BgZ beschikbaar aan de opvragende instelling.
   • Niet alle instellingen hebben de mogelijkheid een BgZ direct aan te maken. Soms is deze pas na enige tijd beschikbaar. Het heeft uiteraard de voorkeur wanneer een opvragende arts de gegevens direct ook in kan zien. Dat is echter geen verplichting: ook een proces met opvragen van de BgZ op het moment dat een consult gepland wordt om tijdens of voor het consult in te zien heeft meerwaarde.
   • De BgZ mag ook de laatste BgZ zijn wanneer een instelling deze na iedere wijziging opslaat: opnieuw genereren hoeft niet als geborgd is dat het de laatste stand van zaken is.
3. De BgZ wordt ter beschikking gesteld aan de huidige behandelend arts.
4. De behandelend arts raadpleegt de BgZ, en neemt (indien gewenst) alle of een deel van de gegevens over..