Opbouw eOverdracht aanmelding v4.0

Opbouw van de verpleegkundige aanmelding

In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v3.1) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

1. Administratieve gegevens

Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (sturende en ontvangende) zorgorganisaties.

2. Medische context

Bevat relevante medische informatie, zoals medische diagnoses en voorgeschiedenis volgens behandelend artsen, allergiën, vrijheidsbeperkende maatregelen, verschillende meetwaarden (bijv. bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur) en pijnscores.

3. Verpleegkundige context: zorgplan

In het geval van het aanmeldbericht is dit beperkt tot informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige interventies omschreven.

4. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, in geval van het aanmeldbericht beperkt tot eventuele aanwezigheid en typering van een infuus, sonde of stoma.

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het aanmeldbericht, overeenkomstig met het overdrachtsbericht. Voor de aanmelding is de sectie "Algemene patiënten context" nog niet relevant en weggelaten. Het gaat hierbij overigens om het structuren van het aanmeldbericht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (sturende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de aanmelding. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vier onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3).

Dit overzicht bevat niet de verdere specificatie per data-element binnen elke zib: zie hiervoor het bijbehorende scenario transactie e-Overdracht (3.1) - Aanmeldbericht - Aanmeldbericht versturen op ART-DECOR. Specifieke gegevens die op het moment van aanmelding nog niet relevant zijn, zijn in dit aanmeldbericht weggelaten.

Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de aanmelding gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.

Administratieve gegevens

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Datum overplaatsing	Geplande datum waarop patiënt overgeplaatst wordt van de sturende naar ontvangende organisatie; dit kan (tesamen met andere gegevens) wijzigen bij de overdrachtsfase en dus anders zijn bij het overdrachtsbericht.	Datum/tijd veld
Persoonsgegevens	BSN (identificatienr), geslacht, leeftijd en NAW gegevens van de patiënt. Deze gegevens zijn optioneel indien patient geen toestemming heeft gegeven voor het delen van persoonsgegevens. Dan alleen postcode opnemen.	Patiënt	v3.1(2017NL)
	Zorgverzekeraar: is patiënt verzekerd?	Betaler	v3.1(2017NL)
	Indien van toepassing: wettelijke vertegenwoordiger	Contactpersoon	v3.1(2017NL)
Versturende organisatie	Naam, afdeling, telnr van de versturende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)
Ontvangende organisatie	Soort zorgaanbieder van de ontvangende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)

Medische context

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Medische diagnose	Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus	Probleem	v4.1(2017NL)
Voorgeschiedenis	Relevant 'medische' voorgeschiedenis	Probleem	v4.1(2017NL)
Let op	O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld	Alert	v3.2(2017NL)
Vrijheidsbeperking	Informatie over welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Wvggz en Wzd)	https://zibs.nl/wiki/VrijheidsbeperkendeInterventie-v1.0(2020NL) Interventie]	v1.0(2020NL)
Juridische situatie	Informatie over juridische status	VrijheidsbeperkendeInterventie	v1.0(2020NL) } Verpleegkundige context: zorgplan Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Actuele patiëntproblemen Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemen met ProbleemStatus = actief. Probleem v4.1(2017NL) Verpleegkundige interventie Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan geplande interventies VerpleegkundigeInterventie v3.2(2018NL) Medisch hulpmiddel medisch hulpmiddel is opgenomen als verwijzing in verpleegkundige interventie en wordt gebruikt indien van toepassing. MedischHulpmiddel v3.1(2017NL) Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Voeding/vocht Aanwezigheid en type sonde SondeSysteem v3.2(2017NL) Aanwezigheid en type infuus Infuus v3.2(2017NL) Uitscheiding Aanwezigheid en type stoma Stoma v3.2(2017NL) 4. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, in geval van het aanmeldbericht beperkt tot eventuele aanwezigheid en typering van een infuus, sonde of stoma. Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het aanmeldbericht, overeenkomstig met het overdrachtsbericht. Voor de aanmelding is de sectie "Algemene patiënten context" nog niet relevant en weggelaten. Het gaat hierbij overigens om het structuren van het aanmeldbericht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (sturende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de aanmelding. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vijf onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3). Dit overzicht bevat niet de verdere specificatie per data-element binnen elke zib: zie hiervoor het bijbehorende scenario e-Overdracht (3.1) - Aanmeldbericht - Aanmeldbericht versturen op ART-DECOR. Specifieke gegevens die op het moment van aanmelding nog niet relevant zijn, zijn in dit aanmeldbericht weggelaten. Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de aanmelding gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.