Opbouw eOverdracht v4.0 - algemeen overzicht

Uit informatiestandaarden
Ga naar: navigatie, zoeken


Opbouw van de verpleegkundige overdracht

In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

1. Administratieve gegevens

Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (versturende en ontvangende) zorgorganisaties.

2. Algemene patiënten context

Bevat informatie over de algemene leefomstandigheden van de patiënt, zoals de gezins- en woonsituatie, wilsverklaringen en sociale aspecten.

3. Medische context

Bevat relevante medische informatie, zoals medische diagnoses en voorgeschiedenis volgens behandelend artsen, allergiën, vrijheidsbeperkende maatregelen, verschillende meetwaarden (bijv. bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur) en pijnscores.

4. Verpleegkundige context: zorgplan

Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige interventies omschreven en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.

5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij zowel eerder aangeduide patiëntproblemen waarvoor interventie nodig nader worden gespecificeerd (bijv. specifieke wondkenmerken relevant voor wondzorg), alsook de status van niet-problematische gezondheidsaspecten van de patiënt worden omschreven die wel meespelen in de zorgbenadering van de patiënt (bijv. slechthorend waarvoor gehoorapparaat).

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De versturende zorgorganisatie weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De ontvangende zorgorganisatie kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier.


Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.

Let op: Alleen de voor de verpleegkundige overdracht relevante gegevenselementen van de zibs zijn opgenomen in de berichten van de verpleegkundige overdracht. Zie Art-Decor voor de berichtspecificaties.

Administratieve gegevens

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Datum overplaatsing Datum waarop patiënt overgeplaatst is van de versturende naar ontvangende organisatie Datum/tijd veld n.v.t. ja ja ja ja
Persoonsgegevens NAW gegevens van de patiënt Patiënt v3.1(2017NL) ja ja ja ja
Zorgverzekeraar Betaler v3.1(2017NL) ja ja ja ja
Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt Contactpersoon v3.1(2017NL) ja ja ja ja
Versturende organisatie Naam van de versturende zorgorganisatie Zorgaanbieder v3.1.1(2017NL) ja ja ja ja
Verpleegkundige/verzorgende uit de versturende zorgorganisatie Zorgverlener[1] v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Ontvangende organisatie Naam van de ontvangende zorgorganisatie Zorgaanbieder v3.1.1(2017NL) ja ja ja ja
Verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie Zorgverlener[1] v3.2(2017NL) nee ja ja ja

Algemene patiënten context

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Gezinssituatie Gegevens t.a.v. de gezinssituatie, zoals burgerlijke stand, aanwezigheid van kinderen, zorgtaken Gezinssituatie v3.0(2017NL) nee ja nee nee
Gegevens over gezinssituatie van het kind, zoals verschillende gezinsvormen (denk aan éénoudergezin, verschillende gezinssituatie bij vader en moeder), aanwezigheid van broertjes en zusjes. Om zowel de gezinssituatie bij de vader als de moeder apart te kunnen beschrijven wordt de zib twee keer gebruikt GezinssituatieKind v1.1(2017NL) nee nee ja ja
Juridische situatie Informatie over juridische status JuridischeSituatie v2.0(2020NL) ja ja ja ja
Woonomgeving Informatie over soort woning en evt. aanpassingen Woonsituatie v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Levensovertuiging Informatie over religie, cultuur Levensovertuiging v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking Wilsverklaring v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Sociale omgeving Arbeidssituatie, vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk ParticipatieinMaatschappij v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie HulpVanAnderen v3.0(2017NL) nee ja ja ja
Communicatie Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking) Taalvaardigheid v3.1(2017NL) nee ja ja ja

Medische context

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Behandelaar Naam en functie van de (hoofd)behandelaar Zorgverlener v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Medische diagnose Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus Probleem v4.1(2017NL) ja ja ja ja
Voorgeschiedenis Relevante 'medische' voorgeschiedenis Probleem v4.1(2017NL) ja ja ja ja
Allergie Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen AllergieIntolerantie v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Let op O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld Alert v3.2(2017NL) ja ja ja ja
Vrijheidsbeperking Informatie over welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Wvggz en Wzd) VrijheidsbeperkendeInterventie v1.0(2020NL) ja ja ja ja
Meetwaarden Laatst gemeten bloeddruk Bloeddruk v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Laatst gemeten polsfrequentie Polsfrequentie v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Laatst gemeten lichaamstemperatuur Lichaamstemperatuur v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2 Ademhaling v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Laatst gemeten gewicht Lichaamsgewicht v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Laatst gemeten lengte Lichaamslengte v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Laatst gemeten schedelomvang Schedelomvang v1.1(2017NL) nee nee ja nee
Totaal van Apgarscore bij geboorte ApgarScore v1.0(2017NL) nee nee ja nee
Pijnscore Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep Pijnscore v3.1(2017NL) nee ja ja ja
ComfortScore v1.0(2017NL) nee nee ja ja
FLACCpijnScore v1.0(2017NL) nee nee ja ja
ChecklistPijngedrag v1.0(2017NL) nee nee ja ja

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Actuele patiëntproblemen Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemem Probleem[2] v4.1(2017NL) ja ja ja ja
Gewenst zorgresultaat Aan elke verpleegkundige interventie is een behandeldoel (gewenst zorgresultaat zoals dat met de patiënt is besproken) gekoppeld Behandeldoel v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Verpleegkundige interventie* Gegevens betreffende verpleegkundige interventie passend bij patientprobleem die naar verwachting in de toekomst moeten worden gecontinuëerd bij de ontvangende zorgorganisatie VerpleegkundigeInterventie[3] v3.2(2018NL) ja ja ja ja
*Medisch hulpmiddel Medisch hulpmiddel is opgenomen als verwijzing in Verpleegkundige Interventie en wordt gebruikt indien van toepassing. MedischHulpmiddel v3.1(2017NL) ja ja ja ja
*Zorgverlener Zorgverlener is opgenomen als verwijzing in Verpleegkundige Interventie. Zorgverlener v3.2(2017NL) ja ja ja ja
Zorgresultaat Bereikt zorgresultaat, deze is gekoppeld aan problemen en wordt alleen gebruikt indien de informatie niet nader is uitgewerkt bij 'specificatie gezondheidssituatie' UitkomstVanZorg v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Afspraken patiënt Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan gepland onderzoek, afspraak polikliniek Contact[4] v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Wensen en behoeften patiënt en/of naasten Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg. Bij de overdracht van kind & gezin is dit een verplicht item. Dit komt voort uit het programma Medisch KindZorgsysteem [18] Vrije tekst veld n.v.t. nee ja ja ja

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Zelfzorg Mogelijkheid van de patiënt om zelf te kunnen drinken en evt. gebruikte hulpmiddelen VermogenTotDrinken v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Mogelijkheid om zich zelf te kunnen voeden en evt. gebruikte hulpmiddelen VermogenTotEten v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Mogelijkheid tot zelfstandig gebitsverzorging VermogenTotMondverzorging v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen wassen VermogenTotZichWassen v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen aan- en uitkleden VermogenTotZichKleden v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Mogelijkheid tot het kunnen zorgdragen voor uiterlijke verzorging, zoals huid, haar, nagels VermogenTotUiterlijkeVerzorging v1.0(2017NL) nee ja nee ja
Mogelijkheid om zelfstandig naar het toilet te gaan en zich te verzorgen VermogenTotToiletgang v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Beschrijving of patiënt hulp nodig heeft bij het gebruik van medicatie VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik[5] v1.0(2017NL) nee ja nee ja
Beschrijving of patiënt/naasten hulp nodig heeft bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen: Bij kinderen kan dit gericht zijn op bekwaamheid van ouders/verzorgers die deze handelingen uitvoeren bij het kind VermogenTotVerpleegtechnischeHandelingen[5] v1.0(2017NL) nee ja ja ja
Toelichting zelfzorg Vrije tekst veld n.v.t. nee ja ja ja
Mobiliteit Informatie over mate van zelfstandigheid t.a.v. houding, (trap)lopen, transfer en het gebruik van hulpmiddelen bij mobiliteit Mobiliteit v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Voeding/vocht Informatie over dieet en/of consistentie van voeding Voedingsadvies v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Informatie over het voedingspatroon zoals borstvoeding en/of kunstvoeding VoedingspatroonZuigeling v1.0(2017NL) nee nee ja nee
Waarde van ondervoedingsscore. Gebruikt instrument is afhankelijk van setting en leeftijd StrongKidsScore v1.0(2017NL) nee nee ja ja
SNAQScore v3.1(2017NL) nee ja nee nee
SNAQrcScore v1.0(2017NL) nee ja nee nee
SNAQ65+Score v1.0(2017NL) nee ja nee nee
MUSTScore v2.0(2017NL) nee ja nee nee
Beschrijving van totale hoeveelheid vocht in en uit onder vermelding van tijdseenheid Vochtbalans v1.0(2017NL) nee ja ja ja
Sondesysteem, soort sonde, sondevoeding SondeSysteem v3.2(2017NL) ja ja ja ja
Infuus, toedieningssysteem, type katheter, infuusvloeistof; voor het infuusbeleid wordt verwezen naar medicatietoediening Infuus v3.2(2017NL) ja ja ja ja
Uitscheiding Informatie over urine, continentie van urine en gebruikte medisch hulpmiddel, zoals katheter Blaasfunctie[6] v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Informatie over defecatie, continentie, consistentie, kleur en gebruikte medisch hulpmiddel Darmfunctie[6] v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Stomatype, locatie van de stoma Stoma[7] v3.2(2017NL) ja ja ja ja
Huid Brandwond: beschrijving van de gradatie van brandwond de locatie, aard van de wond en behandeling Brandwond v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Decubituswond: beschrijving van de categorie, locatie, aard van de wond en behandeling van decubitus wond. DecubitusWond v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Huidletsel waarbij onderscheid wordt gemaakt in incontinentie, smetten, eczeem. Daarbij wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is Huidaandoening v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Overige wonden; waarbij onderscheid gemaakt wordt in zeven soorten wonden, waaronder chirurgische wond en diverse soorten ulcera. Per wond wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is Wond v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Zintuigen Informatie over hoor-functie van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt FunctieHoren v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Informatie over zicht van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt FunctieZien v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Ziektebeleving Informatie over hoe patiënt en naasten omgaan met ziekteproces Ziektebeleving v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Ontwikkeling kind Gegevens over de status van de ontwikkeling van het kind (0-18 jaar) op hoofdlijnen, met als doel inzicht te krijgen in hoeverre het kind is in zijn ontwikkeling op het gebied van taal, motoriek, sociaal en verstandelijk, zodat de zorg daarop kan worden afgestemd. Deze zib vervangt niet het Van Wiechen onderzoek voor kinderen van 0-4 jaar. OntwikkelingKind v1.1(2017NL) nee nee ja ja
Mentale status Beschrijving van de geestelijke gezondheidstoestand anders dan een actueel probleem ‘Probleem’, met het type ‘bevinding’ (hetzij in het verleden, of tijdens de opname) zoals "Oriëntatie in plaats, tijd, persoon/ Geheugen korte, lange termijn/ Denktempo/ Acute verwardheid/ Bewustzijn/ Aandacht/ Sombere, hypomane, manische stemming Probleem[8] v4.1(2017NL) nee ja ja ja
Voortplanting Informatie over voortplanting van de patiënt Zwangerschap v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Overige bijzonderheden kind Informatie over overige bijzonderheden van het kind bijv. slaaprituelen Vrije tekst veld n.v.t. nee nee ja ja
  1. 1,0 1,1 De waardenlijst bij Specialisme is beperkt tot verpleegkundig specialismen in COD016-VEKT (Vektis AGB-medische specialismen)
  2. De waardenlijst bij ProbleemNaam is beperkt tot Kernset Patientproblemen, bij ProbleemStatus tot de waarde Actief en bij ProbleemType tot de waarde Diagnose
  3. De waardenlijst bij Interventie is beperkt tot Kernset Interventies en Nursing Activities reference set
  4. Aan de zib is het concept "RedenContactTekst" toegevoegd als alternatief voor Verrichting, Probleem of Afwijkende uitslag
  5. 5,0 5,1 In deze zib is de zib VerpleegkundigeInterventie geïncludeerd. Voor specialisatie hiervan zie VerpleegkundigeInterventie
  6. 6,0 6,1 De waardenlijst bij ProductType in de geïncludeerde zib Incontinentiemateriaal::MedischHulpmiddel is beperkt tot kinderen van SNOMED concept 337588003 Incontinentiehulpmiddel
  7. De waardenlijst bij ProductType in de geïncludeerde zib Stomamateriaal::MedischHulpmiddel is beperkt tot kinderen van SNOMED concept 407744008 Stomahulpmiddel
  8. De waardenlijst bij ProbleemNaam is beperkt tot de Kernset Observaties