Opbouw eOverdracht volwassenen v4.0
Versie door Niek van Galen (overleg | bijdragen) op 23 jul 2024 om 10:16 (Publish prepub to live environment)
Inhoud
Opbouw van de verpleegkundige overdracht
In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):
1. Administratieve gegevens
- Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (sturende en ontvangende) zorgorganisaties.
2. Algemene patiënten context
- Bevat informatie over de algemene leefomstandigheden van de patiënt, zoals de gezins- en woonsituatie, wilsverklaringen en sociale aspecten.
3. Medische context
- Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige interventies omschreven en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.
4. Verpleegkundige context: zorgplan
- Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige acties omschreven en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.
5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand
- Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij zowel eerder aangeduide patiëntproblemen waarvoor interventie nodig nader worden gespecificeerd (bijv. specifieke wondkenmerken relevant voor wondzorg), alsook de status van niet-problematische gezondheidsaspecten van de patiënt worden omschreven die wel meespelen in de zorgbenadering van de patiënt (bijv. slechthorend waarvoor gehoorapparaat).
Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (sturende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vijf onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3).
Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.
Administratieve gegevens
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib |
|---|---|---|---|
| Datum overplaatsing | Datum waarop patiënt overgeplaatst is van de sturende naar ontvangende organisatie. | Datum/tijd veld | |
| Persoonsgegevens | NAW gegevens van de patiënt | Patiënt | v3.1(2017NL) |
| Zorgverzekeraar | Betaler | v3.1(2017NL) | |
| Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt | Contactpersoon | v3.1(2017NL) | |
| Versturende organisatie | Naam van de versturende zorgorganisatie | Zorgaanbieder | v3.1.1(2017NL) |
| Naam verpleegkundige/verzorgende uit de sturende zorgorganisatie | Zorgverlener | v3.2(2017NL) | |
| Ontvangende organisatie | Naam van de ontvangende zorgorganisatie | Zorgaanbieder | v3.1.1(2017NL) |
| Naam verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie | Zorgverlener | v3.2(2017NL) |
Algemene patiënten context
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib |
|---|---|---|---|
| Gezinssituatie | Gegevens t.a.v. de gezinssituatie, zoals burgerlijke stand, aanwezigheid van kinderen, zorgtaken | Gezinssituatie | v3.0(2017NL) |
| Woonomgeving | Informatie over soort woning en evt. aanpassingen | Woonsituatie | v3.1(2017NL) |
| Levensovertuiging | Informatie over religie, cultuur | Levensovertuiging | v3.1(2017NL) |
| Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking | Wilsverklaring | v3.1(2017NL) | |
| Sociale omgeving | Arbeidssituatie, vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk | ParticipatieinMaatschappij | v3.1(2017NL) |
| Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie | HulpVanAnderen | v3.0(2017NL) | |
| Communicatie | Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking) | Taalvaardigheid | v3.1(2017NL) |
Medische context
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib |
|---|---|---|---|
| Behandelaar | Naam en functie van de hoofdbehandelaar | Zorgverlener | v3.2(2017NL) |
| Medische diagnose | Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus | Probleem | v4.1(2017NL) |
| Voorgeschiedenis | Relevant 'medische' voorgeschiedenis | Probleem | v4.1(2017NL) |
| Allergie | Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen | AllergieIntolerantie | v3.2(2017NL) |
| Let op | O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld | Alert | v3.2(2017NL) |
| Vrijheidsbeperking | Informatie over welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Wvggz en Wzd) | https://zibs.nl/wiki/VrijheidsbeperkendeInterventie-v1.0(2020NL) Interventie] | v1.0(2020NL) |
| Juridische situatie | Informatie over juridische status | VrijheidsbeperkendeInterventie | v1.0(2020NL) |
| Meetwaarden | Laatst gemeten bloeddruk | Bloeddruk | v3.1(2017NL) |
| Laatst gemeten polsfrequentie | Polsfrequentie | v3.1(2017NL) | |
| Laatst gemeten lichaamstemperatuur | Lichaamstemperatuur | v3.1(2017NL) | |
| Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2 | Ademhaling | v3.1(2017NL) | |
| Laatst gemeten gewicht | Lichaamsgewicht | v3.1(2017NL) | |
| Laatst gemeten lengte | Lichaamslengte | v3.1(2017NL) | |
| Beschrijving van meetwaarden waar geen ZIB voor is uitgewerkt, maar waar wel gestructureerd informatie over dient te worden overgedragen (bijv risicoschaal voor vallen) | AlgemeneMeting | v3.0(2017NL) | |
| Pijnscore | Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep | Pijnscore | v3.1(2017NL) |
Verpleegkundige context: zorgplan
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib |
|---|---|---|---|
| Actuele patiëntproblemen | Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemen. Indien er gewerkt wordt met classificaties NANDA, Omaha of ICF wordt verwezen naar de mapping. Er is altijd mogelijkheid om niet gemapte problemen toe te voegen als vrije tekst.
Gekoppeld aan elk actueel patiëntprobleem zijn de doelen (gewenst zorgresultaat zoals dat met de patiënt is besproken) en de verpleegkundige interventies/acties die relevant zijn voor het continueren van de zorg. NB: VerpleegkundigeInterventie is reeds aangepast vooruitlopend op de nieuwe zibs pre-publicatie 2018-2. |
Probleem | v4.1(2017NL)
v3.1(2017NL) v3.2(2018NL) |
| Zorgresultaat | Bereikt zorgresultaat, deze is gekoppeld aan problemen en wordt alleen gebruikt indien de informatie niet nader is uitgewerkt bij 'specificatie gezondheidssituatie' | UitkomstVanZorg | v3.1(2017NL) |
| Afspraken patiënt | Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan gepland onderzoek, afspraak polikliniek | OverdrachtGeplandeZorgActiviteit | v3.1(2017NL) |
| Wensen en behoeften patiënt en/of naasten | Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg. | Vrije tekst veld | n.v.t. |
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib |
|---|---|---|---|
| Zelfzorg | Mogelijkheid van de patiënt om zelf te kunnen drinken en evt. gebruikte hulpmiddelen | VermogenTotDrinken | v3.1(2017NL) |
| Mogelijkheid om zich zelf te kunnen voeden en evt. gebruikte hulpmiddelen | VermogenTotEten | v3.1(2017NL) | |
| Mogelijkheid tot zelfstandig gebitsverzorging | VermogenTotMondverzorging | v3.1(2017NL) | |
| Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen wassen | VermogenTotZichWassen | v3.1(2017NL) | |
| Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen aan- en uitkleden | VermogenTotZichKleden | v3.1(2017NL) | |
| Mogelijkheid tot het kunnen zorgdragen voor uiterlijke verzorging, zoals huid, haar, nagels | VermogenTotUiterlijkeVerzorging | v1.0(2017NL) | |
| Mogelijkheid om zelfstandig naar het toilet te gaan en zich te verzorgen | VermogenTotToiletgang | v3.1(2017NL) | |
| Beschrijving of patiënt hulp nodig heeft bij het gebruik van medicatie | VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik | v1.0(2017NL) | |
| Beschrijving of patiënt/naasten hulp nodig heeft bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen | VermogenTotVerpleegtechnische Handelingen | v1.0(2017NL) | |
| Toelichting zelfzorg. | Vrije tekst veld | n.v.t. | |
| Mobiliteit | Informatie over mate van zelfstandigheid t.a.v. houding, (trap)lopen, transfer en het gebruik van hulpmiddelen bij mobiliteit | Mobiliteit | v3.1(2017NL) |
| Voeding/vocht | Informatie over dieet en/of consistentie van voeding | Voedingsadvies | v3.1(2017NL) |
| Waarde van ondervoedingsscore. Gebruikt instrument is afhankelijk van setting en leeftijd | SNAQScore | v3.1(2017NL)
v1.0 (2017NL) v1.0 (2017NL) v3.0 (2017NL) | |
| Beschrijving van totale hoeveelheid vocht in en uit onder vermelding van tijdseenheid | Vochtbalans | v1.0(2017NL) | |
| Sondesysteem, soort sonde, sondevoeding | SondeSysteem | v3.2(2017NL) | |
| Infuus, toedieningssysteem, type katheter, infuusvloeistof; voor het infuusbeleid wordt verwezen naar medicatietoediening | Infuus | v3.2(2017NL) | |
| Uitscheiding | Informatie over urine, continentie van urine en gebruikte medisch hulpmiddel, zoals katheter | Blaasfunctie | v3.1(2017NL) |
| Informatie over defecatie, continentie, consistentie, kleur en gebruikte medisch hulpmiddel | Darmfunctie | v3.1(2017NL) | |
| Stomatype, locatie van de stoma | Stoma | v3.2(2017NL) | |
| Huid | Brandwond: beschrijving van de gradatie van brandwond de locatie, aard van de wond en behandeling | Brandwond | v3.2(2017NL) |
| Decubituswond: beschrijving van de categorie, locatie, aard van de wond en behandeling van decubitus wond. | DecubitusWond | v3.2(2017NL) | |
| Huidletsel waarbij onderscheid wordt gemaakt in incontinentie, smetten, eczeem. Daarbij wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is | Huidaandoening | v3.2(2017NL) | |
| Overige wonden; waarbij onderscheid gemaakt wordt in zeven soorten wonden, waaronder chirurgische wond en diverse soorten ulcera. Per wond wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is | Wond | v3.1(2017NL) | |
| Zintuigen | Informatie over hoor-functie van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt | FunctieHoren | v3.1(2017NL) |
| Informatie over zicht van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt | FunctieZien | v3.1(2017NL) | |
| Ziektebeleving | Informatie over hoe patiënt en naasten omgaan met ziekteproces | Ziektebeleving | v3.1(2017NL) |
| Mentale status | Beschrijving van de geestelijke gezondheidstoestand anders dan een actueel probleem (hetzij in het verleden, of tijdens de opname) met betrekking tot de volgende onderwerpen:
Oriëntatie in plaats, tijd, persoon Geheugen korte/ lange termijn Denktempo Acute verwardheid Bewustzijn Aandacht Sombere/hypomane/manische stemming |
Probleem | v4.1(2017NL) |
| Voortplanting | Informatie over voortplanting van de patiënt | Zwangerschap | v3.1(2017NL) |
