az:VDraft2.2.0 Kwalificatiescript Spoedsamenvatting addendum

Uit informatiestandaarden
Ga naar: navigatie, zoeken

Bundel

Bundel
Gegevenselement Waarde
Onderwerp
Patient
Naamgegevens
Voornamen Antoin
Initialen A.
Roepnaam
Geslachtsnaam
Voorvoegsels
Achternaam XXX_Gieteling
GeslachtsnaamPartner
VoorvoegselsPartner
AchternaamPartner
Adresgegevens
Straat Knolweg
Huisnummer 1002
Huisnummerletter
Huisnummertoevoeging
AanduidingBijNummer
Postcode 9999ZZ
Woonplaats STITSWERD
Land Nederland
AdditioneleInformatie
AdresSoort Primair huisadres (Code = 'HP' in codesysteem 2.16.840.1.113883.5.1119 'Address Use')
Identificatienummer 999910528 (BSN)
Geboortedatum 19540806
Geslacht man (Code = M in codesysteem 2.16.840.1.113883.5.1 'Administrative Gender')
MeerlingIndicator Nee


Actuele contactmomenten van patiënt

Contactmoment
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contact01
Contact met *
ContactType Consult (Code = 03 in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14 'NHG Contactwijze')
BeginDatumTijd 08-06-2023{11:10}
EindDatumTijd 08-06-2023{11:30}
RedenContact
Episode EpisodeA20


Contactmoment
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contact11
Contact met *
ContactType Consult (Code = 03 in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14 'NHG Contactwijze')
BeginDatumTijd T-9D{11:10}
EindDatumTijd T-9D{11:30}
RedenContact
Episode EpisodeA20


Contactmoment
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contact02
Contact met *
ContactType Consult (Code = 03 in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14 'NHG Contactwijze')
BeginDatumTijd T-100D{13:30}
EindDatumTijd T-100D{13:50}
RedenContact
Episode EpisodeD02


Contactmoment
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contact03
ContactType Consult (Code = 03 in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14 'NHG Contactwijze')
BeginDatumTijd T-9D{08:30}
EindDatumTijd T-9D{08:45}
RedenContact
Episode EpisodeR95
ContactMet*
Zorgverlener
ZorgverlenerIdentificatienummer 000001111 (2.16.528.1.1007.3.1 UZI nummer natuurlijke personen; zorgverlener of medewerker met UZI pas)
Specialisme Huisarts (Code = '01.015' in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.15.111 'RoleCodeNL - zorgverlenertype (personen)')
Naamgegevens
Voornamen Peter
Initialen P.
Roepnaam Peter
Naamgebruik Eigen geslachtsnaam (Code = 'NL1' in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.101.5.4 'NaamGebruik')
Geslachtsnaam
Voorvoegsels van
Achternaam Pulver
GeslachtsnaamPartner
VoorvoegselsPartner
AchternaamPartner
Adresgegevens
Straat Valkendael
Huisnummer 45
Huisnummerletter A
Huisnummertoevoeging 2
AanduidingBijNummer Bij (Code = 'by' in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.101.5.3 'AanduidingBijHuisnummer')
Postcode 6245 HK
Woonplaats Maastricht
Land Nederland
AdditioneleInformatie
AdresSoort Werkadres (Code = 'WP' in codesysteem 2.16.840.1.113883.5.1119 'Address Use')
Contactgegevens
Telefoonnummers
Telefoonnummer 0211234567
TelecomType LL
NummerSoort Work Place (Code = 'WP' in codesysteem 2.16.840.1.113883.5.1119 'Address Use')
Zorgaanbieder
ZorgaanbiederIdentificatienummer 00001111 (2.16.528.1.1007.3.3 UZI register abonneenummer (URA); zorgaanbieder die UZI passen aanvraagt)
OrganisatieNaam Gezondheidscentrum Aesculaap
OrganisatieType Z3
Contactgegevens
Telefoonnummers
Telefoonnummer 0211234567
TelecomType LL
NummerSoort Work Place (Code = 'WP' in codesysteem 2.16.840.1.113883.5.1119 'Address Use')
Emailadressen
Emailadres
EmailSoort
Adresgegevens
Straat Valkendael
Huisnummer 45
Huisnummerletter A
Huisnummertoevoeging 2
AanduidingBijNummer Bij (Code = 'by' in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.101.5.3 'AanduidingBijHuisnummer')
Postcode 6245 HK
Woonplaats Maastricht
Land Nederland
AdditioneleInformatie
AdresSoort Werkadres (Code = 'WP' in codesysteem 2.16.840.1.113883.5.1119 'Address Use')


Contactmoment
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contact04
Contact met *
ContactType Consult (Code = 03 in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14 'NHG Contactwijze')
BeginDatumTijd T-6D{09:00}
EindDatumTijd T-6D{09:15}
RedenContact
Episode EpisodeR95


Contactmoment
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contact05
Contact met *
ContactType telefonisch contact (Code = 05 in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14 'NHG Contactwijze')
BeginDatumTijd T-150D{14:30}
EindDatumTijd T-150D{14:50}
RedenContact
Episode EpisodeN88


Actuele contactverslagen van patiënt

Contactverslag
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contactverslag01
DatumTijd 08-06-2023
Journaalregel
Type Tekst
S Weloverwogen besluit voor een niet reanimeerwens
O Compos mentis
E Gesprek levenseinde, niet reanimeren
Probleem
Identificatienummer ProbleemA20
ProbleemNaam Gesprek levenseinde/behandelwensen (Code = A20 uit Codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1 De Nederlandse editie van International Classification of Primary Care ICPC-1-NL)
ProbleemBeginDatum 08-06-2023
ProbleemEindDatum T-1D
P Wilsverklaring ondertekend
Verwijzing Contact Contact01
Verwijzing Episode EpisodeA20


Contactverslag
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contactverslag11
DatumTijd T-9D
Journaalregel
Type Tekst
S Herevaluatie niet reanimeerwens
O Compos mentis
E Continueer behandelgrens, niet reanimeren
Verwijzing Contact Contact11
Verwijzing Episode EpisodeA20


Contactverslag
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contactverslag02
DatumTijd T-100D
Journaalregel
Type Tekst
S In eerste instantie na warm eten enige uren pijn in bovenbuik. Niet misselijk, opboeren soms, opgeblazen gevoel
O Maagstreek gevoelig. Overig gb.
E Maag/duodenum problemen
Probleem
Identificatienummer ProbleemD02
ProbleemNaam Maagpijn (Code = D02 uit Codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1 De Nederlandse editie van International Classification of Primary Care ICPC-1-NL)
ProbleemBeginDatum T-100D
ProbleemEindDatum T-90D
Verwijzing Contact Contact02
Verwijzing Episode EpisodeD02


Contactverslag
Gegevenselement Waarde
Auteur *
Zorgverlener
ZorgverlenerIdentificatienummer 000001111
Specialisme Huisarts (Code = '01.015' in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.15.111 'RoleCodeNL - zorgverlenertype (personen)')
Naamgegevens
Voornamen Peter
Initialen P.
Geslachtsnaam
Voorvoegsels van
Achternaam Pulver
Identificatienummer Contactverslag03
DatumTijd T-9D
Journaalregel
Type Tekst
S Gaat beter, nog wel af en toe benauwd/hoesten. Geen koorts, weinig slijm en geen PoB.
Probleem
Identificatienummer ProbleemR05
ProbleemNaam Hoesten (Code = R05 uit Codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1 De Nederlandse editie van International Classification of Primary Care ICPC-1-NL)
ProbleemBeginDatum T-9D
ProbleemEindDatum
O Longen VAG geen crep, piep, wel wat rhonchi, Percussie gb
E COPD, beterend
Probleem
Identificatienummer ProbleemR95
ProbleemNaam Emfyseem/COPD (Code = R95 uit Codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1 De Nederlandse editie van International Classification of Primary Care ICPC-1-NL)
ProbleemBeginDatum T-9D
ProbleemEindDatum
P Controle afspreken POH voor ketenzorg en blaastest, continueren flixotide, zn ventolin
Verwijzing Contact Contact03
Verwijzing Episode EpisodeR95


Contactverslag
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contactverslag04
DatumTijd T-6D
Journaalregel
Type Tekst
S Gaat slechter. Medicatie slaat niet aan aldus pat. Koorts -, Hoest +++, Slijm geel
O Longen VAG crep+, piep iets, rhonchi+. Percussie gb.
E COPD, exacerbatie.
P AB starten, ventolin 3-4 dgs.
Verwijzing Contact Contact04
Verwijzing Episode EpisodeR95


Contactverslag
Gegevenselement Waarde
Identificatienummer Contactverslag05
DatumTijd T-150D
Journaalregel
Type Tekst
S Belt voor herhaalrecept
E Bekend met epilepsie
Probleem
Identificatienummer ProbleemN88
ProbleemNaam Epilepsie (Code = N88 uit Codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1 De Nederlandse editie van International Classification of Primary Care ICPC-1-NL)
ProbleemBeginDatum T-1010D
ProbleemEindDatum
Verwijzing Contact Contact05
Verwijzing Episode EpisodeN88


Beschikbaarstellen actuele episodes van patiënt

Episode
Gegevenselement Waarde
Identificatie EpisodeN88
Episodetitel = ICPC-omschrijving Epilepsie (alle vormen)
Status Open (code = ‘active’ in codeSystem 2.16.840.1.113883.5.14 ‘ActStatus’)
Startdatum T-1010D
Einddatum
Verwijzing Probleem ProbleemN88
Attentiewaarde Ja


Episode
Gegevenselement Waarde
Identificatie EpisodeA20
ICPC omschrijving Gesprek levenseinde/behandelwensen
Episodetitel (eigen omschrijving) 08-06-2023 besluit met patient. Wilsverklaring: niet reanimeren. PZP:Z wel, IC wel, B wel, BP wel, AB wel
Status Gesloten (code = ‘completed’ in codeSystem 2.16.840.1.113883.5.14 ‘ActStatus’)
Startdatum 08-06-2023
Einddatum T-1D
Verwijzing Probleem ProbleemA20
Attentiewaarde Ja


Episode
Gegevenselement Waarde
Identificatie EpisodeD02
Episodetitel = ICPC-omschrijving Maagpijn
Status Gesloten (code = ‘completed’ in codeSystem 2.16.840.1.113883.5.14 ‘ActStatus’)
Startdatum T-100D
Einddatum T-90D
Verwijzing Probleem ProbleemD02
Attentiewaarde Nee


Episode
Gegevenselement Waarde
Auteur *
Zorgverlener
ZorgverlenerIdentificatienummer 000001111
Specialisme Huisarts (Code = '01.015' in codesysteem 2.16.840.1.113883.2.4.15.111 'RoleCodeNL - zorgverlenertype (personen)')
Naamgegevens
Voornamen Peter
Initialen P.
Geslachtsnaam
Voorvoegsels van
Achternaam Pulver
Identificatie EpisodeR95
ICPC omschrijving Emfyseem/COPD
Episodetitel (eigen omschrijving) COPD
Status Open (code = ‘active’ in codeSystem 2.16.840.1.113883.5.14 ‘ActStatus’)
Startdatum T-9D
Einddatum
Verwijzing Probleem ProbleemR95
Attentiewaarde Nee


Beschikbaarstellen actuele labbepalingen van patiënt

LaboratoriumUitslag
Gegevenselement Waarde
LaboratoriumTest
Identificatienummer LabTest01
TestCode Huidsets hondepitheel (code = '2626' in codeSystem 'NHG Diagnostische bepalingen')
TestDatumTijd T-9D
TestUitslag Twijfelachtig (code 312)
ReferentieBovengrens
ReferentieOndergrens
UitslagInterpretatie
Verwijzing contact
Verwijzing episode


LaboratoriumUitslag
Gegevenselement Waarde
LaboratoriumTest
Identificatienummer LabTest02
TestCode MultiRAST (phadiaTop) (code = '852' in codeSystem 'NHG Diagnostische bepalingen')
TestDatumTijd T-9D
TestUitslag ‘’Positief’’ (Vrije tekst)
ReferentieBovengrens
ReferentieOndergrens
UitslagInterpretatie
Verwijzing contact Contact03
Verwijzing episode EpisodeR95


LaboratoriumUitslag
Gegevenselement Waarde
LaboratoriumTest
Identificatienummer LabTest03
TestCode kweek MultiRes.Staf.Aur. (MRSA) keel (code = '2654' in codeSystem 'NHG Diagnostische bepalingen')
TestDatumTijd T-6D
TestUitslag Positief (vrije tekst)
ReferentieBovengrens
ReferentieOndergrens
UitslagInterpretatie
Verwijzing contact Contact03
Verwijzing episode EpisodeR95


LaboratoriumUitslag
Gegevenselement Waarde
LaboratoriumTest
Identificatienummer LabTest04
TestCode Glucose nuchter, veneus (code = '372' in codeSystem 'NHG Diagnostische bepalingen')
TestDatumTijd T-6D
TestUitslag 4,5 mmol/L
ReferentieBovengrens 6,1 mmol/L
ReferentieOndergrens 4,0 mmol/L
UitslagInterpretatie Normal (code=N codesysteem 2.16.840.1.113883.5.83)
Verwijzing contact Contact04
Verwijzing episode EpisodeR95


Beschikbaarstellen actuele algemene bepalingen van patiënt

AlgemeneBepaling
Gegevenselement Waarde
MeetUitslag
Identificatienummer AlgBep01
MetingNaam Systolische bloeddruk (1744)
UitslagWaarde 184 mm[Hg]
UitslagDatumTijd 08-06-2023
ReferentieOndergrens
ReferentieBovengrens 140 mm[Hg]
UitslagInterpretatie High (code= H codesysteem 2.16.840.1.113883.5.83)
Verwijzing contact Contact01
Verwijzing episode


AlgemeneBepaling
Gegevenselement Waarde
MeetUitslag
Identificatienummer AlgBep02
MetingNaam Diastolische bloeddruk (1740)
UitslagWaarde 93 mm[Hg]
UitslagDatumTijd 08-06-2023
ReferentieOndergrens
ReferentieBovengrens 89 mm[Hg]
UitslagInterpretatie Normal (code=N codesysteem 2.16.840.1.113883.5.83)
Verwijzing contact Contact01
Verwijzing episode


AlgemeneBepaling
Gegevenselement Waarde
MeetUitslag
Identificatienummer AlgBep04
MetingNaam FEV1/FVC ratio pré-BD (1675)
UitslagWaarde 66%
UitslagDatumTijd T-9D
ReferentieOndergrens 70%
ReferentieBovengrens
UitslagInterpretatie Low (code=L codesysteem 2.16.840.1.113883.5.83)
Verwijzing contact Contact03
Verwijzing episode EpisodeR95


AlgemeneBepaling
Gegevenselement Waarde
MeetUitslag
Identificatienummer AlgBep05
MetingNaam Conclusie longfunctieonderzoek (1704)
UitslagWaarde COPD (vrije tekst)
UitslagDatumTijd T-9D
ReferentieOndergrens
ReferentieBovengrens
UitslagInterpretatie
Verwijzing contact Contact03
Verwijzing episode EpisodeR95


AlgemeneBepaling
Gegevenselement Waarde
MeetUitslag
Identificatienummer AlgBep06
MetingNaam Roken (1739)
UitslagWaarde Voorheen (4)
UitslagDatumTijd T-9D
ReferentieOndergrens
ReferentieBovengrens
UitslagInterpretatie
Verwijzing contact Contact03
Verwijzing episode EpisodeR95


AlgemeneBepaling
Gegevenselement Waarde
MeetUitslag
Identificatienummer AlgBep07
MetingNaam Aantal jaren gerookt (1991)
UitslagWaarde 10 jaar
UitslagDatumTijd T-9D
ReferentieOndergrens
ReferentieBovengrens
UitslagInterpretatie
Verwijzing contact Contact03
Verwijzing episode EpisodeR95


AlgemeneBepaling
Gegevenselement Waarde
MeetUitslag
Identificatienummer AlgBep08
MetingNaam Temperatuur patiënt (in oor gemeten) (1913)
UitslagWaarde 37.5 Cel
UitslagDatumTijd T-6D
ReferentieOndergrens
ReferentieBovengrens
UitslagInterpretatie
Verwijzing contact Contact04
Verwijzing episode EpisodeR95


AlgemeneBepaling
Gegevenselement Waarde
MeetUitslag
Identificatienummer AlgBep09
MetingNaam Stadium COPD (GOLD classificatie) (2209)
UitslagWaarde 1:mild COPD (255)
UitslagDatumTijd T-6D
ReferentieOndergrens
ReferentieBovengrens
UitslagInterpretatie
Verwijzing contact Contact04
Verwijzing episode EpisodeR95
Overgenomen van "https://informatiestandaarden.nictiz.nl/index.php?title=az:VDraft2.2.0_Kwalificatiescript_Spoedsamenvatting_addendum&oldid=283630"