Opbouw eOverdracht aanmelding v3.1

Opbouw van de verpleegkundige aanmelding

In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v3.1) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

1. Administratieve gegevens

Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (sturende en ontvangende) zorgorganisaties.

2. Medische context

Bevat relevante medische informatie, zoals medische diagnoses en voorgeschiedenis volgens behandelend artsen, allergiën, vrijheidsbeperkende maatregelen, verschillende meetwaarden (bijv. bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur) en pijnscores.

3. Verpleegkundige context: zorgplan

Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn in de toekomst en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.

4. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, in geval van het aanmeldbericht beperkt tot eventuele aanwezigheid en typering van een infuus, sonde of stoma.

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het aanmeldbericht, overeenkomstig met het overdrachtsbericht. Voor de aanmelding is de sectie "Algemene patiënten context" nog niet relevant en weggelaten. Het gaat hierbij overigens om het structuren van het aanmeldbericht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (sturende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de aanmelding. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vijf onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3).

Dit overzicht bevat niet de verdere specificatie per data-element binnen elke zib: zie hiervoor het bijbehorende scenario e-Overdracht (3.1) - Aanmeldbericht - Aanmeldbericht versturen op ART-DECOR. Specifieke gegevens die op het moment van aanmelding nog niet relevant zijn, zijn in dit aanmeldbericht weggelaten.

Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de aanmelding gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.

Administratieve gegevens

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Datum overplaatsing	Geplande datum waarop patiënt overgeplaatst wordt van de sturende naar ontvangende organisatie; dit kan (tesamen met andere gegevens) wijzigen bij de overdrachtsfase en dus anders zijn bij het overdrachtsbericht.	Datum/tijd veld
Persoonsgegevens	BSN (identificatienr), geslacht, leeftijd en NAW gegevens van de patiënt	Patiënt	v3.1(2017NL)
	Zorgverzekeraar: is patiënt verzekerd?	Betaler	v3.1(2017NL)
	Indien van toepassing: wettelijke vertegenwoordiger	Contactpersoon	v3.1(2017NL)
Sturende organisatie	Naam, afdeling, telnr van de sturende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)
Ontvangende organisatie	Soort zorgaanbieder van de ontvangende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)

Medische context

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Medische diagnose	Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus	Probleem	v4.1(2017NL)
Voorgeschiedenis	Relevant 'medische' voorgeschiedenis	Probleem	v4.1(2017NL)
Let op	O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld	Alert	v3.2(2017NL)
Vrijheidsbeperking	Informatie over juridische status en wilsbekwaamheid	VrijheidsbeperkendeMaatregelen	v3.1(2017NL)

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Actuele patiëntproblemen	Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemen. Indien er gewerkt wordt met classificaties NANDA, Omaha of ICF wordt verwezen naar de mapping. Er is altijd mogelijkheid om niet gemapte problemen toe te voegen als vrije tekst.	Probleem	v4.1(2017NL)
Afspraken patiënt	Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan geplande interventies	OverdrachtGeplandeZorgActiviteit	v3.1(2017NL)
Wensen en behoeften patiënt en/of naasten	Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg.	Vrije tekst veld	n.v.t.

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Voeding/vocht	Aanwezigheid en type sonde	SondeSysteem	v3.2(2017NL)
	Aanwezigheid en type infuus	Infuus	v3.2(2017NL)
Uitscheiding	Aanwezigheid en type stoma	Stoma	v3.2(2017NL)